陳學(xué)瑜 袁曉琴 陳中元#

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院1胸外科，2消化科，上海201801

經(jīng)內(nèi)鏡下注射人纖維蛋白粘合劑治療7例食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏臨床研究

陳學(xué)瑜1袁曉琴2陳中元1#

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院1胸外科，2消化科，上海201801

目的探討經(jīng)內(nèi)鏡下注射人纖維蛋白粘合劑在食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏患者治療中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析7例術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口漏的胸內(nèi)吻合的食管癌患者臨床資料，比較內(nèi)鏡下注射人纖維蛋白粘合劑治療前后患者吻合口旁引流量、體溫、血C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、血白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)的變化。結(jié)果經(jīng)內(nèi)鏡下注射人纖維蛋白粘合劑治療后7患者吻合口旁平均引流量、白細(xì)胞計數(shù)、CRP水平均明顯降低，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后患者體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡下注射人纖維蛋白粘合劑封閉吻合口漏口可有效降低漏口周圍滲出，減輕患者全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

食管癌；吻合口漏；纖維蛋白粘合劑

Oncol Prog,2015,13(6)

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一。據(jù)2008年全球癌癥統(tǒng)計報告數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌發(fā)病率位居世界第4位[1]。手術(shù)切除病灶并重建消化道是首選治療方法，可有效延長患者生存時間，改善患者生存質(zhì)量。術(shù)后吻合口漏是手術(shù)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生嚴(yán)重影響患者預(yù)后。國內(nèi)近年來報道的食管癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為1.0%～5.5%[2]，如不及時有效治療，病情可能進(jìn)一步發(fā)展惡化，誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），尤其是胸內(nèi)吻合口漏，病死率較其他胃腸道吻合口漏高，是食管癌圍手術(shù)期死亡的主要原因[3-4]。2012年12月至2015年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院胸外科收治的胸內(nèi)吻合食管癌根治術(shù)患者共計179例，其中7例發(fā)生術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏。在常規(guī)禁食、抗炎、營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，筆者對此7例患者行內(nèi)鏡下纖維蛋白粘合劑封閉治療。現(xiàn)將治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年12月至2015年5月收治的食管癌患者，經(jīng)過術(shù)前檢查評估，具有手術(shù)指征并接受食管癌根治術(shù)（兩野或三野淋巴結(jié)清掃+胸內(nèi)吻合）的患者共計179例，術(shù)中除了常規(guī)放置胸腔閉式引流管外，在吻合口旁另留置長徑約5mm的橢圓形硅膠負(fù)壓吸引管。術(shù)后共7例患者并發(fā)胸內(nèi)吻合口漏，發(fā)生率為3.91%。其中男性5例，女性2例，年齡49～72歲，平均（59.6±7.9）歲。7例患者病理均提示鱗狀細(xì)胞癌，病理分期ⅡA期2例，ⅡB期3例，ⅢA期2例。7例患者在口服含有亞甲藍(lán)染液的生理鹽水50m l后，吻合口旁引流管均流出藍(lán)色染液，證實吻合口漏。

1.2 治療方法

一經(jīng)確診吻合口漏，7例患者均給予禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療。同時給予廣譜抗生素預(yù)防和控制感染治療。行胸部CT檢查，排除胸腔積液和引流不暢情況。將者吻合口旁引流液送細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果調(diào)整抗生素用藥。術(shù)后28天行胃鏡檢查，7例患者均在胃鏡下找到管狀胃與食管殘端吻合口漏口，鏡下目測直徑3～6mm。將吻合口漏口周圍白苔沖洗干凈后，將特制的內(nèi)鏡下注射延長管通過胃鏡的鉗道伸入患者胃狀胃中，將裝有混合好的凍干人纖維蛋白粘合劑（護(hù)固萊士，上海萊士血制品有限公司）的注射器接在延長管上。內(nèi)鏡醫(yī)師將延長管伸入吻合口漏口中約0.5 cm，至管狀胃漿膜層處，一邊緩慢推注含有凍干人纖維蛋白粘合劑的注射器一邊向后退延長管，以使管狀胃的漿膜層至黏膜層完整被纖維蛋白粘合劑所填充覆蓋，將吻合口漏口封閉或縮?。▓D1）。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計比較7例患者注射纖維蛋白粘合劑前后平均體溫、吻合口旁引流管引流量、血白細(xì)胞計數(shù)和血CRP水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，治療前后比較采用t檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏患者均接受了內(nèi)鏡下注射纖維蛋白粘合劑治療，平均治療時間（23.8± 8.9）m in。經(jīng)過治療，7例患者平均吻合口漏口引流管引流量、白細(xì)胞計數(shù)、血CRP水平均明顯降低，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后患者體溫變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。治療1個月后，經(jīng)口服水溶性造影劑攝片檢查6例患者吻合口漏閉合，1例造影劑外漏患者再次行鏡下注射纖維蛋白粘合劑治療后20天痊愈出院。

3 討論

胸內(nèi)吻合口漏一直是食管癌根治術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦處理不當(dāng)則會誘發(fā)其他嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥如胸腔感染、膿胸、MODS、感染性休克等，嚴(yán)重情況下甚至于還會危及患者生命。食管癌根治術(shù)后較易出現(xiàn)吻合口漏與食管解剖特點有關(guān)：因食管無漿膜層覆蓋，肌纖維為縱行走向，與縫合連拉方向一致容易撕裂[5]。此外，與吻合口血供及吻合口張力等因素也有關(guān)。過去在發(fā)現(xiàn)食管癌根治術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口漏時，往往以積極再手術(shù)修補漏口治療為主，但術(shù)后仍具有較高的吻合口漏復(fù)發(fā)率及病死率，目前已較少作為首選治療方案。近年來越來越多的學(xué)者陸續(xù)報道了在食管癌術(shù)后出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口漏時運用食管支架治療吻合口漏的經(jīng)驗[6-8]，取得了一定的治療效果。但同時也有文獻(xiàn)指出置入的食管支架可能會刺破食管黏膜導(dǎo)致出血，發(fā)生移位，不能封閉瘺口以及因肉芽增生引起狹窄等相關(guān)問題[9-10]，且易造成患者不適感。為了便于術(shù)后管理，179例手術(shù)患者均額外留置吻合口旁負(fù)壓引流管，以便通過觀察該引流管的引流量及引流液顏色，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。同時由于該引流管的存在，可在術(shù)后早期即拔除患者的胸腔閉式引流管，方便患者術(shù)后早期下床活動，促進(jìn)患者恢復(fù)。同時克服了傳統(tǒng)引流管反應(yīng)滯后的弊端。由于發(fā)現(xiàn)及時，本研究中的7例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染和中毒癥狀，引流口漏周圍無局部包裹存在，在之后的內(nèi)鏡檢查中也發(fā)現(xiàn)吻合口漏口的直徑普遍較小，增加了內(nèi)鏡下治療的成功率及有效性。

人纖維蛋白粘合劑提取自人血來源，避免了異種蛋白引起的免疫排斥反應(yīng)及超敏反應(yīng)，人體組織適應(yīng)性強。經(jīng)內(nèi)鏡下注射封堵治療后，能對吻合口的漏口進(jìn)行封閉并阻斷管狀胃與胸腔經(jīng)吻合口漏口的聯(lián)通，降低炎癥因子及消化液對局部黏膜的刺激，同時其形成的半固體膠狀物具有一定的延展性及彈性，不會影響消化道的正常蠕動，也不具有食管支架的異物感及損傷食管黏膜引發(fā)出血的風(fēng)險。Pross等[11]早在2000年對7例吻合口漏患者采取了封堵治療并取得了成功，認(rèn)為在內(nèi)鏡下應(yīng)用醫(yī)用生物蛋白膠封堵漏口是一種相對安全高、侵襲性小的方法。賈濤等[12]采用生物蛋白膠聯(lián)合明膠海綿黏堵法治療食管癌術(shù)后吻合口漏，也取得了良好的治療效果。

本文中的7例吻合口漏的患者于術(shù)后28日左右接受了胃鏡檢查，之所以選在這個時間段是依據(jù)經(jīng)驗，此時漏口以外的吻合口黏膜已基本愈合良好，具有一定的抗張力性，能夠耐受胃鏡檢查而不造成醫(yī)源性損傷。同時鏡下充氣以能滿足暴露管狀胃管腔即可，以免持續(xù)大量充氣對吻合口漏口周圍產(chǎn)生張力擴(kuò)大漏口范圍。本研究中7例患者鏡下治療過程中由于吻合口漏口均不大，故一套纖維蛋白粘合劑混合后的共計8m l容量，已足夠一次治療中封堵漏口使用。7例患者在治療后均無明顯不適，治療次日起吻合口旁單腔引流量較治療前有明顯下降。正是內(nèi)鏡下纖維蛋白粘合劑的注射在一定程度上封堵住了吻合口漏口或縮小了吻合口漏口的直徑，減少了管狀胃內(nèi)消化液經(jīng)漏口流出的數(shù)量，因此消化液對胸腔的炎性刺激及局部的滲出也相應(yīng)減少，患者的全身炎癥反應(yīng)也隨之緩解。吻合口漏口周圍黏膜組織及上皮細(xì)胞也因纖維蛋白粘合劑的阻擋，獲得局部較為清潔無污染的環(huán)境，促使黏膜的修復(fù)，上皮細(xì)胞的生長。因此所檢測的血白細(xì)胞、CRP等指標(biāo)也在治療后開始逐步下降，并與治療前相比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。7例患者治療前后體溫?zé)o明顯變化，這可能與封堵治療前出現(xiàn)吻合口漏的早期均予以了充分有效的胸腔引流，并及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相應(yīng)調(diào)整抗生素用藥，使炎癥反應(yīng)得到有效控制有關(guān)。7例患者中有6例患者治療后45日內(nèi)吻合口漏基本愈合，每日吻合口旁引流量逐漸減少為0～5m l?？诜苄栽煊皠z查后未見明顯造影劑外漏，逐步開放飲食至進(jìn)食半流質(zhì)后無明顯不適，痊愈出院。1例患者因吻合口漏口較大，直徑約6mm。經(jīng)過向吻合口漏口注射纖維蛋白粘合劑封閉后，每日仍有30～47m l引流液從吻合口旁引流管引出。內(nèi)鏡下治療后近2個月時，行口服水溶性造影劑檢查仍可見造影劑外漏，故再次安排胃鏡檢查觀察到漏口較前有明顯縮小，約2mm。再次內(nèi)鏡下治注射療后1個月內(nèi)愈合出院。上述患者在出院30天后入院復(fù)診行胃鏡檢查中，均可見到吻合口漏口已完全愈合，纖維蛋白粘合劑已完全吸收。

食管癌手術(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口漏的情況下，在通暢引流，合理運用抗生素，加強營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥治療外，內(nèi)鏡下對吻合口漏口進(jìn)行纖維蛋白粘合劑注射封堵，可以減少吻合口漏口的漏出量，減輕吻合口漏口周圍組織、黏膜及患者的全身炎性反應(yīng)，對食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏的愈合產(chǎn)生積極的治療作用。

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Theapplication of endoscopic injection of fibrin sealantin repairof intrathoracic anastomotic leakageafter radical resection of esophageal carcinoma

CHEN Xue-yu1YUAN xiao-qin2CHEN Zhong-yuan1#1Departmentof Thoracic Surgery,2Departmentof Gastroenterology,Shanghai Jiaotong University Medical School A ffiliated Ruijin HospitalNorth, Shanghai201801,China

Objective To evaluate the clinical value of endoscopic injection of fibrin sealant in patients w ith intrathoracic anastomotic leakage after radical resection of esophageal carcinoma.Methods The clinical data of 7 patients suffering intrathoracic anastomotic leakage were analyzed.The drainage volume adjacent to the anastomosis, body temperature,white blood cell(WBC)count and CRP of those patients before and after the treatmentwere compared.ResultThe drainage volume adjacent to the anastomosis,WBC and CRP of the 7 patients were significantly decreased after endoscopic injection of fibrin sealant therapy,and significant differences were observed in comparison between the pre-and post-treatment values of thesemeasures(P＜0.05).While the body temperature was stable in all patients after treatment(P＞0.05).ConclusionEndoscopic injection of fibrin sealant is effective in reducing anastomotic exudates,alleviating system ic inflammatory response,and may promote postoperative recovery.

esophageal carcinoma;anastomotic leakage;fibrin sealant

R735.1

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.21

#通信作者（corresponding author），e-mail：rol2004@163.com

2015-07-22）