郭麗云等

【摘 要】 目的：研究下頜骨骨折并發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷相關(guān)影響因素和特點(diǎn)，總結(jié)臨床診治經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析40例下頜骨骨折并發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷患者的臨床資料，對(duì)患者的一般臨床資料、并發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷相關(guān)影響因素、診治經(jīng)過、神經(jīng)感覺功能檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：年齡（r=-0.352）、術(shù)前骨折移位（r=-0.578）及加強(qiáng)內(nèi)固定治療（r=-1.468）與并發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷具有相關(guān)性。所有患者下牙槽神經(jīng)功能均在1年內(nèi)恢復(fù)。結(jié)論：下頜骨骨折患者年齡大，骨折移位大和加強(qiáng)內(nèi)固定治療易導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷，使下唇感覺功能異常，應(yīng)早期預(yù)防、早期診斷、早期治療。

【關(guān)鍵詞】 下頜骨骨折；下牙槽神經(jīng)；內(nèi)固定；神經(jīng)功能損傷

【中圖分類號(hào)】R683.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）12-0069-02

下頜骨是面部占據(jù)面積最大的骨塊，可占全面部1/3左右，下頜骨骨折時(shí)常常導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷，影響患者下唇感覺功能恢復(fù)及預(yù)后，是臨床診治下頜骨骨折時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注的方面。Schuhze-Mosgau等[1]報(bào)道下牙槽神經(jīng)損傷在下頜骨骨折術(shù)前發(fā)生率為46%，低于術(shù)后發(fā)生率（76.9%），發(fā)生持久性下唇感覺功能障礙約占7.7%。本研究回顧性分析我院收治的40例下頜骨骨折并發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷患者的臨床資料，分析下牙槽神經(jīng)損傷相關(guān)影響因素和特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2013年1月在我院治療的40例下頜骨骨折并發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷患者，所有患者經(jīng)X線片檢查顯示骨折位于下頜小舌與頦孔間。入選標(biāo)準(zhǔn)[2]： ①下頜骨骨折，有手術(shù)指征。②不合并顱腦損傷。③不合并周圍神經(jīng)炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾患。男性29例，女性11例；年齡13～55歲，平均年齡（33.7±16.2）歲；病程6個(gè)月至25年，平均病程（5.2±3.1）年； X線顯示骨折類型：線形骨折29例，粉碎性骨折11例；骨折部位：?jiǎn)蝹?cè)體部18例（45%），雙側(cè)體部8例（20%），單側(cè)角部14例（35%）；手術(shù)治療28例，保守治療12例。收集患者術(shù)前術(shù)后一般臨床資料、并發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷相關(guān)影響因素、診治經(jīng)過、神經(jīng)感覺功能檢查結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前骨折移位測(cè)量 通過觀片箱觀察拍攝的曲面體層片（PT），描繪出下頜骨大致輪廓，直尺測(cè)量骨折端下頜骨下緣錯(cuò)位距離即縱向位移，單位為cm。

1.2.2 下牙槽神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 皮膚感覺全部消失見于神經(jīng)完全斷裂，感覺有不同程度的喪失見于神經(jīng)不完全斷裂。下牙槽神經(jīng)感覺功能檢查以頦部和下唇皮膚為主要檢查部位，觸覺檢查用棉簽，痛覺檢查用探針，兩點(diǎn)辨別覺檢查用圓規(guī)，對(duì)比部位主要為對(duì)側(cè)（單側(cè)損傷時(shí)）或同側(cè)眶下區(qū)（雙側(cè)神經(jīng)損傷時(shí)）。采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)報(bào)告（MCRR）標(biāo)準(zhǔn)作為感覺評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：S0：完全喪失自主區(qū)感覺；S1：自主區(qū)神經(jīng)深部有些微感覺；S2：除痛覺外有部分觸覺；S3：痛覺、觸覺完全；S4：在S3的基礎(chǔ)上有兩點(diǎn)鑒別感覺，但距離較大；S5：正常。

1.3 下牙槽神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)[4] 優(yōu)：下唇及頦部皮膚感覺恢復(fù)，二點(diǎn)定位精確，針刺覺及銳、鈍覺存在；良：下唇及頦部無麻木，二點(diǎn)定位存在，針刺覺及銳、鈍覺遲鈍；差：下唇及頦部麻木，二點(diǎn)定位檢查消失，針刺覺及銳、鈍覺不存在。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Logistic回歸多因素相關(guān)分析及Spearman等級(jí)相關(guān)處理分析無關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 骨折移位情況 骨折縱向移位統(tǒng)計(jì)：<1 mm者29例，1～2 mm者7例，2～3 mm者4例。手術(shù)時(shí)機(jī)：傷后1周內(nèi)15例，傷后4周內(nèi)21例，傷后4周后4例。

2.2 下牙槽神經(jīng)損傷及恢復(fù)情況 患者的性別和骨折線類型等因素經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)處理分析，與下牙槽神經(jīng)損傷的發(fā)生無關(guān)。Logistic回歸多因素相關(guān)分析顯示：年齡（r=-0.352）、術(shù)前骨折移位（r=-0.578）及加強(qiáng)內(nèi)固定治療（r=-1.468）與并發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷具有相關(guān)性，見表1和表2。

2.3 下牙槽神經(jīng)恢復(fù)情況 所有患者下牙槽神經(jīng)功能均在1年內(nèi)恢復(fù)，詳見表3。

3 討論

本研究顯示下牙槽神經(jīng)損傷及嚴(yán)重程度與患者年齡存在相關(guān)性，患者年齡越大，骨折位移越大，則神經(jīng)損傷可能越大，程度越嚴(yán)重[5-6]?？紤]中青年患者下頜骨韌性較好，即使發(fā)生嚴(yán)重骨折，骨折位移程度也較小，局部血液循環(huán)快，感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低[7]。而且年輕人神經(jīng)纖維再生能力強(qiáng)，即使下牙槽神經(jīng)局部受損，可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)功能[8]。

需行切開解剖復(fù)位的下頜管骨折，往往程度嚴(yán)重，骨折情況復(fù)雜，骨折位移較大。骨折位移越大，下牙槽神經(jīng)損傷可能越大，程度也越嚴(yán)重[9]。行切開復(fù)位時(shí)，反復(fù)牽拉和旋轉(zhuǎn)骨折端極容易牽扯下牙槽神經(jīng)導(dǎo)致?lián)p傷[10]。術(shù)者在頦孔周圍固定，應(yīng)將接骨板放置遠(yuǎn)離頦神經(jīng)3mm以上，防止壓迫下牙槽神經(jīng)，鉆孔時(shí)防止鉆頭損傷神經(jīng)[11]。神經(jīng)損傷常見分類包括單純功能受損、神經(jīng)軸突斷裂及神經(jīng)斷裂傷，僅單純功能受損可保守治療，其余兩類均需手術(shù)治療。雖然近端神經(jīng)軸突再生對(duì)神經(jīng)纖維有導(dǎo)引作用，但如果下頜骨手術(shù)時(shí)如不能精確對(duì)位，則下頜管可阻礙神經(jīng)再生，因此應(yīng)重視保存和恢復(fù)原神經(jīng)通道，對(duì)骨折斷端進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位和固定，保證神經(jīng)順利再生。張力帶固定不可單獨(dú)應(yīng)用于有下牙槽神經(jīng)損傷的下頜骨骨折，應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)下頜骨下緣的補(bǔ)充固定[12]。粉碎性下頜骨骨折邊界受損，無法用張力帶固定，因此常規(guī)應(yīng)用重建板固定。解剖復(fù)位困難時(shí)，應(yīng)清除骨折線內(nèi)嵌頓的肌肉和小骨片，并拔除骨折線上部松動(dòng)或阻礙復(fù)位的牙齒。

本研究還發(fā)現(xiàn)，下頜骨骨折后常規(guī)治療方法——加強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，與下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生具有相關(guān)性。正常人下牙槽神經(jīng)和血管位置通常較固定，很少發(fā)生變異，但部分人群神經(jīng)血管表面骨松質(zhì)不足，輕中度暴力刺激即可發(fā)生損傷。因此考慮行加強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)時(shí)，骨折復(fù)位及放置接骨板時(shí)直接或間接損傷下牙槽神經(jīng)。避免加強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)引起神經(jīng)損傷的最佳方式，是通過術(shù)前CT檢查明確骨外板與下頜管解剖位置關(guān)系，術(shù)中充分暴露，操作時(shí)盡量避開下頜管。同時(shí)，雙層皮質(zhì)螺釘旋入應(yīng)垂直于骨面，減少對(duì)神經(jīng)的牽拉，固定時(shí)常誤打入下頜管，直接造成下牙槽神經(jīng)不可逆損傷，應(yīng)提倡減少使用。有報(bào)道分析，行左側(cè)下頜骨內(nèi)固定難度較右側(cè)大，因此左側(cè)下牙槽神經(jīng)損傷可能也較大，為早期治療恢復(fù)下牙槽神經(jīng)功能，應(yīng)先行左側(cè)手術(shù)[12]。endprint

綜上所述，下頜骨骨折患者年齡大，骨折移位大和加強(qiáng)內(nèi)固定治療易導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷，導(dǎo)致下唇感覺功能異常，應(yīng)早期預(yù)防、早期診斷、早期治療。

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（收稿日期：2015.04.18）endprint