陳學興等

【摘 要】 目的：探討低場強磁共振膽胰管成像（MRCP）對膽道梗阻疾病的診斷價值。方法：選取112例膽胰管梗阻疾病病人為研究對象，通過MRCP聯(lián)合MR圖像分析并得出診斷結果，將結果與臨床診斷及手術病理診斷結果進行對比，分析定位診斷符合率和定性診斷率。結果：MRCP聯(lián)合常規(guī)檢查手段對膽道梗阻定位診斷符合率為100%，定性符合率87.5%。結論：MRCP是一項安全、簡單、無創(chuàng)傷的膽道成像技術，結合常規(guī)MRI是診斷膽胰管疾病較好的影像檢查方法。

【關鍵詞】 磁共振成像；膽管阻塞；膽胰管造影術

【中圖分類號】R445.3 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）12-0112-03

臨床診斷膽道梗阻疾病時主要通過CT檢查、B超檢查、內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）以及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）等檢查方式。近年來磁共振成像技術取得了很大進步，較常規(guī)的膽道系檢查方法比較，MRCP優(yōu)點較為明顯，不需要對比劑，操作簡單，能夠清晰直觀的查看梗阻部位、病變組織區(qū)域、擴展情況以及膽管組織周圍情況等。為探討低場強磁共振膽胰管成像對膽道梗阻疾病的診斷價值，筆者開展了相關研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院112例膽胰管梗阻病人為研究對象，男49例，女63例，年齡43～79歲，平均年齡（59.7±3.9）歲，癥狀表現(xiàn)：腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸、及腹部腫脹等，經(jīng)CT檢查、B超等常規(guī)MRI檢查呈肝內膽管擴張，卻無法確診。全部患者均通過上腹部MRI和MRCP檢查，經(jīng)臨床復查或手術病理證實。

1.2 方法 在檢查6h前對患者禁食、水，取仰臥位，并叮囑患者進行檢查過程中保持平穩(wěn)呼吸，快速掃描過程中屏氣。本次研究采用西門子NOVUS 0.35T永磁型MR機，選取體部線圈，常規(guī)SE系列橫軸面T1WI和T2WI及冠狀面T1WI，數(shù)據(jù)采集矩陣256×256，T1WI：TR400ms，TE12ms，T2WI：TR2300ms，TE100ms。MRCP以常規(guī)橫斷面圖像定位，行冠狀快速自旋回波重T2WI二維數(shù)據(jù)采集（TR6000 ms，TE200 ms，IR100ms）掃描參數(shù)，視野30cm，層厚3mm，層間距0mm，矩陣256×256，連續(xù)掃描30層，對原始數(shù)據(jù)進行三維圖像重組，對重組圖像進行多角度，多方位觀察。

1.3 觀察指標 通過三名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生依照MRCP圖像聯(lián)合常規(guī)MR圖像作出對梗阻位置及病變程度進行診斷，并將診斷結果與臨床診斷及手術病理診斷結果進行對比。

2 結果

2.1 定位診斷符合率和定性診斷率情況 112例膽胰管梗阻性疾病中， 21例膽總管癌， 28例肝內膽管癌，14例膽總管壺腹部癌，14例胰頭癌，7例膽管炎。MRCP結合常規(guī)MR圖像分析，定位診斷符合率100%，定性診斷率87.5%，其中惡性梗阻定性準確率稍低，具體見表1、表2。

2.2 各種疾病的MRCP表現(xiàn) 膽管癌：14例在MRCP原始圖像上可顯示腫瘤的外形、輪廓、大小范圍，35例只見梗阻，看不到腫塊。21例發(fā)生在膽總管，梗阻部位以上膽管及膽囊明顯擴張（圖1），21例發(fā)生在左右肝總管匯合處，左右肝管明顯擴張，膽囊稍小或顯示不清（圖2），7例發(fā)生左肝總管，左肝總管梗阻部位以上擴張，右肝總管及膽總管無擴張，膽囊形態(tài)正常。

膽管結石：14例膽總管結石，均為單發(fā)表現(xiàn)為膽總管腔內類圓形低信號影，周圍有高信號膽汁包繞，梗阻端成倒杯口狀。14例肝內膽管結石，均為多發(fā)表現(xiàn)為肝內膽管腔內成堆或跳躍狀排列類圓形低信號影，之間隔以高信號膽汁，部分小結石雖然在MIP影像上被遮擋，卻在MRCP原始影像上明確顯現(xiàn)。

膽管炎：7例膽管炎性狹窄病例，為膽囊結石切除術后患者，在MRCP原始圖像上呈現(xiàn)近端膽總管不同程度的增長，可清晰呈現(xiàn)出狹窄部位呈漸進性狹窄，周邊較光滑，并伴有胰管擴大現(xiàn)象。

胰頭癌：14例，胰頭癌患者中，常規(guī)MRI影像呈現(xiàn)胰頭部腫塊出現(xiàn)T1、T2信息，MRCP影像中出現(xiàn)膽囊脹大，膽總管下段部位出現(xiàn)偏心性狹窄，肝內外膽管出現(xiàn)不同程度的向外擴張，同時胰管發(fā)生增長，呈雙管特征，其間有腫塊相隔雙管呈分離狀態(tài)。

壺腹部癌：14例壺腹部癌病例中，MRCP圖像呈現(xiàn)為膽總管阻塞部位下段表現(xiàn)為對稱性狹窄，雙管特征主要出現(xiàn)在胰頭水平位置以下直至十二指腸降段內側，胰管增長并與膽總管并行狀態(tài)（圖3）。

3 討論

膽道梗阻性疾病是臨床常見病之一，在為患者選擇合適治療方案時，明確其病變性質、位置以及區(qū)域就顯得非常重要。傳統(tǒng)的檢查方式都具有局限性：①使用B超檢查膽囊結石時準確性較高，可以在檢查時隨時更變體位，結石隨體位變動，而且較經(jīng)濟方便，但由于受腸管氣體影響，對膽管端部、病變后胰管腹膜后占位未能完全顯示；②CT檢查對病變部位的胰管全程形態(tài)顯示不滿意，陰性結石不顯示，需要增強碘過敏患者不能檢查；③PTC和ERCP對膽胰管疾病疾病診斷的準確性較高，相對技術性要求較高，一般基層醫(yī)院沒有開展該項檢查的技術，而且為有創(chuàng)性檢查，合并膽道感染患者屬禁忌癥，膽道手術及碘對比劑過敏者不能進行該項檢查，一些老年性體弱患者對檢查過程中引起的不良反應難以適應。但隨著MR技術逐步完善并且新的先進技術開發(fā)應用，成像速度加快，產生了一系列新的MR成像軟件。MRCP已成為近年來快速發(fā)展有效的一項無創(chuàng)性膽道成像新技術，特別是梗阻得越嚴重顯示得越清楚，越直觀[1]。MRCP圖像中顯示胰膽管系統(tǒng)周圍組織呈低信號，在無信號黑色背景下襯托出胰膽管呈亮白高信號，具有較高的診斷敏感性和準確性[2]。MRCP屬于新型的非介入性檢查方式，其優(yōu)點較多，例如無創(chuàng)傷、安全可靠并且并發(fā)癥發(fā)生率極低等，若與MRI圖像聯(lián)合檢測，膽道系統(tǒng)腔內外檢查可一次性完成，通過全方位、多層次呈現(xiàn)胰膽管內部情況，明確顯示腫瘤軟組織或膽管內結石，提升梗阻斷端膽道清晰度，能準確判斷梗阻具體情況與膽管增長程度[3]，定位診斷基本達到100%。有相關研究報道[4]，MRCP診斷膽道良惡性梗阻的敏感度、特異度和診斷符合率分別為81%、92%、和87%；對直徑3mm～30mm的膽總管結石的診斷準確率為91%，特異度可達到97%[5]；對惡性膽道梗阻的診斷敏感度為80%，特異度為98%，診斷符合率為97%[6]，與本文研究MRCP檢查結果相差無幾。endprint

在臨床上，大多根據(jù)梗阻位置斷端性狀與膽胰管增長程度和區(qū)域、狀況進行分析，從而判斷膽胰管梗阻性病變

程度。本組病例MRCP定性診斷正確率達到87.5%（98例），與Lee報道75%的準確率相似。但是MRCP也存在部分局限性，例如檢查中只能單純呈現(xiàn)胰膽管，無法呈現(xiàn)出軟組織，造成腫瘤組織無法呈現(xiàn)，但是在檢查過程中因膽胰管全程顯示率良好，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生可根據(jù)檢查數(shù)據(jù)間接判斷病情，例如膽總管下段突然梗阻斷裂、斷裂部位呈現(xiàn)不規(guī)則圖像、尤其是出現(xiàn)偏心性狹窄時，可注意是否存在惡性腫瘤可能；肝內膽管增長出現(xiàn)不規(guī)則藤狀特征時也需注意出現(xiàn)惡性腫瘤的可能，但缺乏特異性，特別是對于未完全梗阻的病例[7-8]。MRCP顯示胰腺段膽管成角、狹窄，多考慮胰腺癌；若出現(xiàn)胰管呈雙管征，則表明為胰頭癌；若狹窄梗阻位置在肝門區(qū)則可能為肝總管膽管癌。結石特點是膽管腔內部呈圓狀與類圓形狀無信號影或杯口狀充盈缺損，周圍見高信號環(huán)，MRCP原始影像對膽管內結石能夠清晰的顯示，而部分MIR圖像通過各信號重疊后呈現(xiàn)的結石大小與原始影像相比要小，甚至出現(xiàn)不能顯示現(xiàn)象，本次研究中1例肝管多發(fā)結石直徑較小被高信號膽汁遮掩造成無法顯示。另外，本組中MRCP對診斷膽總管結石的敏感度略高于文獻報道，可能本組病例大部分結石較大有關。

綜上所述， MRCP結合常規(guī)MRI是診斷膽胰管梗阻疾病的有效方法，但仍需進行大樣本的臨床研究，時期不斷完善。

參考文獻

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（收稿日期：2015.03.20）endprint