1.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院放射科(福建 福州 350003) 2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (福建 福州 350005)

劉碧英1 鄭永豫1 陳光輝1嚴(yán)金柱1 張國(guó)來(lái)1 曹代榮2游瑞雄2 劉 穎2 佘德君2

TIA患者頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化與頸動(dòng)脈分叉處狹窄的關(guān)系研究＊

1.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院放射科(福建 福州 350003) 2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (福建 福州 350005)

劉碧英1鄭永豫1陳光輝1嚴(yán)金柱1張國(guó)來(lái)1曹代榮2游瑞雄2劉 穎2佘德君2

目的探討CT平掃檢測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化與MSCTA顯示頸動(dòng)脈分叉處狹窄的關(guān)系。方法對(duì)84例同時(shí)行CT平掃及MSCTA檢查的TIA患者影像資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)MSCTA圖將頸動(dòng)脈分叉處狹窄分為無(wú)狹窄、輕度狹窄(0-49%)、中度狹窄(50 69%)、重度狹窄(70-99%)、閉塞(100%五種；根據(jù)平掃CT圖將頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化分為0-4級(jí)，0級(jí)為無(wú)鈣化，1級(jí)為點(diǎn)狀鈣化，2級(jí)為(弧形鈣化占管壁的范圍＜90°，3級(jí)90-270°，4級(jí)＞270°，0-級(jí)為低級(jí)別鈣化，2-4級(jí)為高級(jí)別鈣化，分析虹吸部鈣化、鈣化形態(tài)與頸動(dòng)脈分叉處狹窄的關(guān)系。結(jié)果84例患者中，左側(cè)、右側(cè)及混合組狹窄發(fā)生率為43%、43及58%；頸動(dòng)脈虹吸部有鈣化且鈣化范圍越大高度提示頸動(dòng)脈分叉處狹窄，診斷具有較高的敏感性(73%)和特異性(71%)；虹吸部沒(méi)有鈣化的頸動(dòng)脈較少發(fā)生中度或重度的狹窄，即狹窄程度超過(guò)50%(診斷特異度100%)；虹吸部鈣化無(wú)法有效預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈中度和重度狹窄，診斷敏感性為5.8%。結(jié)論虹吸部鈣化及鈣化范圍可以作為T(mén)I患者預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈分叉處狹窄的兩項(xiàng)指標(biāo)。

3D-MSCTA；虹吸部；鈣化；頸動(dòng)脈分叉處狹窄

對(duì)于短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic stroke，TIA)的病人，頸動(dòng)脈分叉處狹窄被認(rèn)為是很重要的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外研究[1-3]證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化引起的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是TIA的主要病因，是缺血性腦卒中重要的危險(xiǎn)因素，大約有30%的腦梗死患者是由于頸動(dòng)脈狹窄所致。Marquering[4]等研究表明頸動(dòng)脈分叉處鈣化與頸動(dòng)脈狹窄間沒(méi)有必然關(guān)系， 到目前為止國(guó)內(nèi)外探討頸動(dòng)脈虹吸部鈣化與頸動(dòng)脈狹窄、腦缺血性疾病的關(guān)系的報(bào)道較少。本研究的目的就是探討頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化與頸動(dòng)脈分叉處狹窄間的關(guān)系，評(píng)估腦缺血性疾病的危險(xiǎn)程度，并指導(dǎo)臨床進(jìn)行合理干預(yù)，為缺血性腦血管病的預(yù)防提供更全面的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年5月至2014年5月行CT平掃及MSCTA造影檢查，經(jīng)臨床和影像確診的84例TIA患者資料，其中女30例，男54例，年齡45～89歲，平均年齡為70.1歲，所有患者均行64層螺旋CT檢查，入組TIA患者均符合美國(guó)TIA工作組在 2002年提出了新的TIA概念：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h，且在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)”，排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，②出血性腦血管病、腦外傷，③心源性栓塞，④頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后。⑤排除海綿竇區(qū)腫瘤及炎癥所致的鈣化。

1.2 檢查方法采用GE公司LightSpeed VCT 64層螺旋CT機(jī)，掃描條件：球管電壓120kV，球管電流300mA，平掃CT層厚1.25mm，層間距1.25mm，CTA掃描層厚0.625mm，層間距0.625mm，F(xiàn)OV為240mm。頭頸部血管掃描：經(jīng)右側(cè)肘前靜脈以3～4ml/s 流率應(yīng)用雙筒高壓注射器注射碘海醇300mg I/ml 對(duì)比劑70～80ml，注射完對(duì)比劑后再以相同的流率注射40ml生理鹽水。使用人工智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)定于平頸總動(dòng)脈分叉部，觸發(fā)閾值100HU；將原始圖像發(fā)送至后處理工作站進(jìn)行MIP、CPR、MPR和VR后處理。

1.3 圖像分析由2名影像主治醫(yī)師分別對(duì)薄層平掃CT和MSCTA圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片。分析頸動(dòng)脈分叉處有無(wú)狹窄及狹窄程度、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部有無(wú)鈣化斑塊及鈣化斑塊的形態(tài)。頸動(dòng)脈分叉處狹窄率=(1-A/V)X100%(A為狹窄段頸動(dòng)脈的殘余管徑，V為病變遠(yuǎn)端正常的管徑)，將頸動(dòng)脈分叉處狹窄分為無(wú)狹窄、輕度狹窄(0～49%)、中度狹窄(50～69%)、重度狹窄(70～99%)、閉塞(100%)五種；根據(jù)文獻(xiàn)[5]將鈣化斑塊的程度分為0～4級(jí)：0級(jí)為無(wú)鈣化，1級(jí)為點(diǎn)狀鈣化，2級(jí)(弧形鈣化占管壁的范圍)＜90°，3級(jí)90～270°，4級(jí)＞270°。將頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化斑塊為0-1級(jí)的分為低級(jí)別鈣化組，2-4級(jí)為高級(jí)別鈣化組。如兩者診斷結(jié)果一致取其診斷結(jié)果，診斷結(jié)果不一致由兩者共同協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)分為3組，左側(cè)頸動(dòng)脈組、右側(cè)頸動(dòng)脈組及混合組(混合組：取雙側(cè)頸動(dòng)脈虹吸部鈣化嚴(yán)重側(cè)，取雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處狹窄嚴(yán)重側(cè))。分組統(tǒng)計(jì)分析虹吸部是否鈣化、鈣化的形態(tài)診斷頸動(dòng)脈分叉處狹窄的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，P=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

表1 TIA患者在左側(cè)、右側(cè)頸動(dòng)脈、混合組頸動(dòng)脈分叉處狹窄發(fā)生率

表2 TIA患者頸動(dòng)脈分叉處狹窄與虹吸部鈣化的關(guān)系

表3 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化對(duì)頸動(dòng)脈分叉處狹窄的診斷價(jià)值

2 結(jié) 果

84例患者中，左側(cè)、右側(cè)及混合組頸動(dòng)脈分叉處狹窄發(fā)生率為45%、43%及58%(表1)；頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部有鈣化且鈣化范圍越大高度提示頸動(dòng)脈分叉處狹窄，診斷具有較高的敏感性(73%)和特異性(71%)(表3-4)；虹吸部沒(méi)有鈣化的頸動(dòng)脈分叉處較少發(fā)生中度以上的狹窄(狹窄程度＞50%)，診斷特異度100%；虹吸部鈣化無(wú)法有效預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈分叉處中度和重度狹窄，診斷敏感性僅為5.8%。

3 討 論

本研究表明TIA患者頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部高級(jí)別鈣化(即虹吸部見(jiàn)弧形鈣化)強(qiáng)烈提示頸動(dòng)脈分叉處狹窄，尤其對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度≥50%及≥70%的患者，其特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均達(dá)到100%。故筆者認(rèn)為平掃CT上發(fā)現(xiàn)高級(jí)別的虹吸部鈣化(弧形鈣化)可作為提示頸動(dòng)脈分叉處狹窄的一種簡(jiǎn)便有效方法。Nikola Gotovac[5]的研究結(jié)果表明頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化對(duì)頸動(dòng)脈分叉處狹窄有很好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化不能有效預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈分叉處重度狹窄(≥70%)，這與本研究結(jié)果部分不符合，分析原因可能是1、本研究病例數(shù)偏少，尤其是頸動(dòng)脈重度狹窄的例數(shù)較少。2、本研究中患者年齡偏大，平均年齡為70.1歲。

表4 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化形態(tài)診斷頸動(dòng)脈分叉處狹窄的診斷價(jià)值

圖1-3 同一病人，圖1平掃CT頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部未見(jiàn)鈣化，圖2-3 CTA示雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處未見(jiàn)狹窄及斑塊。圖4-6同一病人，圖4平掃CT箭頭示虹吸部3級(jí)鈣化，圖5-6 CTA箭頭示雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處混合型斑塊，管腔狹窄約30%。

Sarikaya B[6]等學(xué)者用MSCT平掃計(jì)算頸動(dòng)脈鈣化斑塊的體積及狹窄程度，并與DSA所顯示的頸動(dòng)脈管腔狹窄程度進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示其在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥40%時(shí)有很好相關(guān)性，但其在平掃CT上檢測(cè)鈣化是用固定的骨窗，這樣容易導(dǎo)致鈣化顯示不清。而本實(shí)驗(yàn)中檢測(cè)鈣化是在電腦上靈活調(diào)節(jié)窗寬窗位，避免了誤判。本研究中對(duì)于判斷頸動(dòng)脈虹吸部有否鈣化及鈣化的形態(tài)并對(duì)其分級(jí)是在薄層CT上觀察，這樣就很容易觀察虹吸部鈣化及確定鈣化級(jí)別。

MSCTA是近年來(lái)用于臨床的無(wú)創(chuàng)性判斷動(dòng)脈血管狹窄和發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈斑塊的有效檢查手段，其不僅可顯示頭頸部動(dòng)脈管腔狹窄程度[7-8]，而且可顯示斑塊的分布情況、大小與性質(zhì)[9]，有文獻(xiàn)[10]顯示CTA在顯示管腔內(nèi)栓子具有很高的敏感性，對(duì)預(yù)測(cè)腦血管事件有重要的臨床價(jià)值。MSCTA還可以觀察頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)及內(nèi)部成分，如果斑塊不完整，內(nèi)見(jiàn)潰瘍或CT值為負(fù)值的脂質(zhì)成分，則提示為不穩(wěn)定斑塊，這種斑塊在動(dòng)脈壁應(yīng)力增加及受高速血流沖擊下易于破裂、脫落導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端栓塞，引起腦梗死，這與學(xué)者[11-12]研究結(jié)果相符，為頸動(dòng)脈斑塊破裂和血栓形成是腦梗死發(fā)生的主要原因。MSCTA可以區(qū)分鈣化斑塊(穩(wěn)定斑塊)及非鈣化斑塊(不穩(wěn)定斑塊)，但其無(wú)法更清楚地區(qū)分不穩(wěn)定斑塊內(nèi)的每種成分，如纖維帽、斑塊內(nèi)壞死核等，這有待于高分辨MRI檢查來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。

TIA是突發(fā)疾病，急診頭顱CT平掃現(xiàn)在是常規(guī)檢查，對(duì)于急診的TIA患者，虹吸部高級(jí)別的鈣化對(duì)頸動(dòng)脈分叉處狹窄有提示作用，可以對(duì)臨床當(dāng)天是否采取治療方案及是否行頸動(dòng)脈MSCTA檢查有指導(dǎo)價(jià)值。如果在CT平掃時(shí)觀察到頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部有高級(jí)別的鈣化，就可以建議患者進(jìn)一步行MSCTA檢查，明確頸動(dòng)脈狹窄程度及觀察頸動(dòng)脈斑塊情況，尤其是MSCTA發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈分叉處不穩(wěn)定斑塊及管腔狹窄的患者，臨床上就需要積極干預(yù)治療，以減少T IA患者向腦卒中發(fā)展，這對(duì)提高患者的生活質(zhì)量及減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)是很重要。

綜上所述，缺血性腦血管病與頸動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈斑塊的形態(tài)、性質(zhì)有著密切聯(lián)系，隨著狹窄程度的加重及不穩(wěn)定性斑塊的形成，其發(fā)生腦卒中的概率明顯提高。因此對(duì)虹吸部高級(jí)別鈣化的TIA患者及早行頭頸部 MSCTA檢查，有利于早期篩選出腦梗死的高?；颊撸⑦M(jìn)行臨床合理地干預(yù)，以預(yù)防腦梗死發(fā)生。尤其對(duì)不穩(wěn)定性斑塊的TIA患者早期加用降血脂、抗血小板聚集等藥物，可有效預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

1. 張志勇,李慎茂,朱鳳水等.短暫性腦缺血發(fā)作與顱內(nèi)-外動(dòng)脈狹窄的關(guān)系中國(guó)腦血管病雜志[J]，2008,5（1）：19-23．

2. Easton JD, Saver JL, Albers GW et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists[J]. Stroke. 2009， 40(6):2276-2293．

3. Kwee RM.Systematic review o n t h e a s s o c i a t i o n betweencalcification in carotid plaques and clinical ischemic symptoms[J]. JVasc Surg. 2010，51(4):1015-1025.

4. Marquering HA, Majoie CB, Smagge L et al，The relation of carotid calcium volume with carotid artery stenosis in symptomatic patients[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2011，32(7):1182-1187.

5. Gotovac N, I gum I, Viergever MA et al，Calcium at the carotid siphon as an indicator of internal carotid artery stenosis[J]. Eur Radiol，2013，23（6）：1478-1486.

6. Sarikaya B, Lohman B, McKinney AM et al. Correlation between carotid bifurcation calcium burden on non-enhanced CT and percentage stenosis, as confirmed by digital subtraction angiography[J].Br J Radiol, 2012，85(15):284-292.

7．尹廣明,呂俊鋒,張艷琴.多層螺旋CT血管造影在腦血管疾病中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腦血管病雜志,2012,9(6):331-334.

8．袁濤,全冠民,雷建明等.多層螺旋CT血管成像對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19(11)：807-809.

9．乞文旭,郭文力,馬躍等.256層螺旋CT血管造影術(shù)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈潰瘍斑塊[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2012，9（5）：354-357.

10.周文珍,顧建平,殷信道等.頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)與腦梗塞關(guān)系的第二代雙源CT雙能量CTA研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2014,12（7）：4-7.

11.齊旭紅,畢冬梅,李娟等.頸動(dòng)脈狹窄和粥樣硬化斑塊的多排螺旋CT與MR對(duì)照研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2013,11（6）：28-30.

12.鄭加賀,暢智慧,趙健等.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多層螺旋CT特點(diǎn)及與腦梗死的相關(guān)性[J],中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2011，19（11）：941-943.

(本文編輯: 黎永濱)

The Study on the Relationship between Carotid Siphon Calcification and Carotid Artery Bifurcation Stenoisi in the Patient with TIA*

LIU Bi-ying1, ZHENG Yong-yu1, CHEN Guang-hui1,et al．, 1 Department of Radiology, Fujian health college attached the Provincial Organ Hospital, Fuzhou 350003, China; 2 Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo evaluate the relation between carotid siphon calcification with the presence of TIA on non-enhanced CT images and carotid artery bifurcation stenosis(CABS) on MSCTA images．MethodsThis IRB-waived retrospective study included 84 consecutive patients suspected of TIA who underwent non-enhanced CT and MSCTA of the head and neck． CABS was rated on CTA as not present or present with non-significant (0-40%), moderate (50-69%), significant (70-99%) and occlusion (100%)． And carotid siphon calcification was classified into 5 grades on non-enhanced CT images including grade 0 (no calcification), grade 1 (small spotty foci of calcification), grade 2 (a single calcification occupying ＜90°), grade 3 (90-270°), grade 4 (＞270°)．Furthermore, grade 0-1 were defined as low grade calcification, and grade 2-4 were defined as high grade calcification． Presence, shape of carotid siphon calcification were analyzed the relationship with CABS．ResultsThe presence of CABS were as follows: left side, 43%; right side, 43%; bilateral sides, 58%． The presence of carotid siphon calcification and bigger extent of calcification resulted in odds ratios for having CABS, with a high sensibility (73%) and specificity (71%)． Absence of calcification in carotid artery siphon has a high negative predictive value for CABS in patients (specificity of diagnosis=100%)．However, siphon calcification is not a reliable indicator of moderate and significant carotid artery stenosis (sensibility of diagnosis=5．8%)．ConclusionPresence and extent of calcification in carotid artery siphon can be indicators of CABS in the patients with TIA．

3D-MSCTA; Carotid Siphon; Calcification; Carotid Artery Bifurcation Stenosis

R445.3；R543

A

福建省教育廳課題JB13329福建省衛(wèi)計(jì)委骨干人才培養(yǎng)課題2013-ZQN-JC-12

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.08.008

2015-07-08

曹代榮