1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科 (河北 張家口 075000) 2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科 (河北 張家口 075000)

涂恒業(yè)1 席 強(qiáng)2 趙 鑫2冀 鑫2

探討骨樣骨瘤影像學(xué)特點(diǎn)及冷循環(huán)射頻消融對其治療效果評估

1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科 (河北 張家口 075000) 2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科 (河北 張家口 075000)

涂恒業(yè)1席 強(qiáng)2趙 鑫2冀 鑫2

目的研究髓內(nèi)骨樣骨瘤影像特點(diǎn)，探討磁共振在評估冷循環(huán)射頻消融治療效果的應(yīng)用價(jià)值。方法3例進(jìn)行冷循環(huán)射頻消融術(shù)髓內(nèi)骨樣骨瘤，48例行非冷循環(huán)射頻消融術(shù)的皮質(zhì)和骨膜下骨樣骨瘤患者，術(shù)后觀察比較兩組影像學(xué)變化。結(jié)果髓內(nèi)骨樣骨瘤X線、CT瘤巢周圍軟組織及骨髓腫脹明顯，邊界不清晰，瘤巢不典型，部分無周圍硬化緣。MRI可查到瘤巢，髓內(nèi)呈軟組織信號改變，可表現(xiàn)為假象侵襲性表現(xiàn)。術(shù)后所有患者疼痛緩解和臨床癥狀改善。骨樣骨瘤患者中，治療后24月隨訪后，無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。28例骨皮質(zhì)和骨膜下型需補(bǔ)加非冷循環(huán)射頻消融術(shù)。3例髓內(nèi)骨樣骨瘤術(shù)后完全治愈。結(jié)論CT引導(dǎo)的RFTA 將成為兒童第一線治療方法，因創(chuàng)傷性低，并發(fā)癥率少。應(yīng)用冷態(tài)模型，骨樣骨瘤局部治療是非常有效的。治療成功指標(biāo)是疼痛消失和MR圖像骨髓信號恢復(fù)正常。

骨樣骨瘤；射頻消融；磁共振成像；計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)

髓內(nèi)骨樣骨瘤一種相對少見病，國內(nèi)外報(bào)道研究較少。骨樣骨瘤很少不顯示瘤巢和無骨膜反應(yīng)，其髓內(nèi)骨樣骨瘤影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)不同于常見皮質(zhì)型骨樣骨瘤，也不顯示病變硬化邊緣[1]。手術(shù)是治療骨樣骨瘤主要治療手段，但創(chuàng)傷性大，術(shù)后入路困難，術(shù)后并發(fā)癥較多。近十年來，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用環(huán)鉆術(shù)注射乙醇、冷凍消融術(shù)、激光凝固法等創(chuàng)傷性較小治療方法[2]。近期，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻熱消融證實(shí)創(chuàng)傷性小，治療成功路高。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道射頻熱消融是治療四肢骨及骨盆骨樣骨瘤最佳治療方法，另一些學(xué)者認(rèn)為年齡較小患者射頻熱消融容易治療失敗，但也有學(xué)者認(rèn)為年齡小與治療是否成功無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。目前為止，較少文獻(xiàn)報(bào)道冷循環(huán)射頻熱消融治療兒童髓內(nèi)骨樣骨瘤，認(rèn)為經(jīng)皮冷循環(huán)射頻熱消融創(chuàng)傷小，對治療兒童髓內(nèi)骨樣骨瘤安全性和有效性較高。本研究目的是探討髓內(nèi)骨樣骨瘤影像學(xué)特點(diǎn)及評估冷態(tài)射頻熱消融治療骨樣骨瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性研究2003.5～2014.12間51例骨樣骨瘤患者，其中男性39例，女性12例，平均年齡7.2歲。11例患者在6歲以下，男性7，女性4例，所有患者經(jīng)歷射頻熱消融術(shù)。每個(gè)患者雙親父母同意此次研究。病灶部位是脛骨22例(22,43%)、股骨13例(25%)、骨盆5例(10%)、踝骨3例(6%)、肱骨2例(4%)、骶骨2例(4%)，跟骨radium，髕骨和肋骨分別為1例(2%)，3例患者為脛骨內(nèi)髓內(nèi)骨樣骨瘤(占脛骨發(fā)生率14%、占全部病理的6%)。髓內(nèi)骨樣骨瘤組，這組包括3例患者，女性1例，男例男性，年齡為16月～6歲(Table 1)。所有患者在我院住院治療，主要臨床表現(xiàn)脛骨突起，嚴(yán)重反復(fù)夜間疼痛和跛行，其他臨床癥狀正常。實(shí)驗(yàn)室檢查正常。

1.2 影像學(xué)檢查應(yīng)用GE公司DR機(jī)器進(jìn)行x線檢查，拍攝正側(cè)位片，對于特殊情況加照斜位或切線位；CT檢查采用日本生產(chǎn)的Aquilion 64排螺旋掃描儀掃描儀，采集掃描橫斷位，層厚5mm、層間距3mm，對于有病變進(jìn)行重疊掃描或薄層掃描，用以檢出較小瘤巢病變。掃描參數(shù)：管電壓130kV、管電流370mA、準(zhǔn)直64×0.625mm、檢查野256×256mm、矩陣512×512、螺距0.964∶1，球管旋轉(zhuǎn)1圈0.8秒，有效層厚0.625mm，重建間隔0.625mm。然后將其傳至工作站進(jìn)行后處理工作，重建矢狀位和冠狀位等；MR檢查采用SIEMENS-NOVUS 1.5T核磁共振機(jī)進(jìn)行冠狀面和橫斷面以及矢狀面掃描，快速自旋回波(fast spin echo,FSE) 橫斷面T1WI掃描(TR350ms，TE15ms)，F(xiàn)OV120mm×120mm,層厚3.0mm,層間距0.5 m m,快速自旋回波(fast spin echo,FSE)橫斷面T2WI(TR 2380ms，TE 138.2ms)、F O V 1 2 0 m m×1 2 0 m m，層厚3.0mm,層間距0.5mm,短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(shot time inversion recovery，STIR)(TR3500ms，TE 23ms，TI100)，F(xiàn)A=9，層厚1.2mm，F(xiàn)OV=148mm×148mm，矩陣448×320。

1.3 操作方法在治療前先行X線、CT和MRI檢查，3例患者執(zhí)行冷循環(huán)射頻熱消融。余患者非冷態(tài)射頻熱消融用于治療骨皮質(zhì)和骨膜下骨樣骨瘤。在無菌CT室中，患者在全麻下，有介入專家以CT引導(dǎo)經(jīng)皮冷循環(huán)射頻熱消融治療髓內(nèi)骨樣骨瘤疾病。于擬穿刺點(diǎn)處皮膚及皮下組織注射2%利多卡因針5mL行局部麻醉，在CT超引導(dǎo)下將射頻針快速進(jìn)入腫瘤內(nèi)部，CT引導(dǎo)下進(jìn)行第一次穿刺針活檢。第二針穿刺使針體位于腫瘤中央，針尖位于腫瘤深部，確定位置無誤后，連接射頻消融系統(tǒng)進(jìn)行射頻熱消融治療(美國Covidien)，依次開動(dòng)冷循環(huán)泵和射頻治療儀，開始行冷循環(huán)射頻消融治療，冷卻蒸餾水溫度0℃～5℃，用冷水沖洗單探頭形成“冷態(tài)”，通過冷循環(huán)使針尖溫度控制在20℃以下，功率在80～200W之間，射頻消融局部溫度＞90℃，射頻消消融時(shí)間一般為6min，治療時(shí)應(yīng)該從瘤體的底部周邊開始，逐漸向表淺和中心移動(dòng),每次射頻消融結(jié)束時(shí)需關(guān)閉冷循環(huán)，射頻熱消融治療持續(xù)排出量為10W遞送6min?？刂谱杩梗刃杏?jì)劃無目標(biāo)靶溫度設(shè)置，終點(diǎn)溫度差分別為47、55、40°C。治療過程中組織受熱變性、凝固壞死，碳化產(chǎn)生氣體。

所有骨皮質(zhì)和骨膜下骨樣骨瘤應(yīng)用非冷態(tài)射頻熱消融治療，治療過程同上。靶溫度90°C，排出量為3～4W遞送6min。在同一時(shí)間進(jìn)行CT引導(dǎo)骨活檢射頻熱消融治療后12個(gè)月3例患者行X線片檢查包括前后位、側(cè)位，在1月、3月、12月、18月進(jìn)行CT和MR檢查。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況本研究共觀察51例骨樣骨瘤患者，其中男性39例、女性12例，年齡16月～19歲，平均年齡為12.2歲?；颊吣挲g分布11例患者小于6歲(男性7例，女性4例)，40例年齡大于6歲。3例發(fā)生在髓內(nèi)骨樣骨瘤(占脛骨發(fā)生率14%、占全部病理的6%)。骨皮質(zhì)骨樣骨瘤和骨膜下骨樣骨瘤平均大小分別為7.6× 6.2×6.1mm和7.3×6.8×6.1 mm。髓內(nèi)骨樣骨瘤“瘤巢”表現(xiàn)為比皮質(zhì)型或骨膜下瘤巢又大又長，髓內(nèi)骨樣骨瘤瘤巢大小分別為：13×6×6mm、12×5×4mm、13×5×4mm，治療后情況，見表1。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)皮質(zhì)型和骨膜下型X線、CT和MRI都表現(xiàn)為圓形或橢圓形病變區(qū)，邊緣清晰，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界清晰，周圍可見硬化緣。X線和CT表現(xiàn)為邊緣清晰透亮區(qū)低密度區(qū)內(nèi)，可見高密度鈣化灶影，形成窩中藏蛋征象，即瘤巢；MRI表現(xiàn)為異常信號區(qū)T1WI呈低信號，T2WI呈高信號影，STIR序列上顯示高信號影，其中可見點(diǎn)狀低信號影，即鈣化灶，形成“牛眼征”。髓內(nèi)骨樣骨瘤X線、CT瘤巢周圍軟組織及骨髓腫脹明顯，邊界清晰，瘤巢不典型，部分無周圍硬化緣。MRI可查到瘤巢，髓內(nèi)呈軟組織信號改變，可表現(xiàn)為假象侵襲性表現(xiàn)(圖1-5)。

表1 髓內(nèi)骨樣骨瘤，冷循環(huán)射頻治療后MR圖像變化

圖1-2 顯示髓內(nèi)病變，結(jié)構(gòu)不清，周圍可見斷續(xù)硬化影； 圖4-5顯示瘤體治療后壞死、枯萎。圖6-9與圖1-5同一病例。圖3顯示針頭進(jìn)入腫瘤中；圖6顯示治療后1個(gè)月呈圓形低信號影；圖7治療后3個(gè)月呈高信號，病灶明顯縮?。粓D8-9治療后12月和18個(gè)月后病變基本消失。

2.3 冷循環(huán)射頻消融術(shù)特點(diǎn)皮質(zhì)型和骨膜下型骨樣骨瘤患病理結(jié)果顯示29/48(60.4%)例樣本考慮診斷為骨樣骨瘤。主要表現(xiàn)為混合性骨組織，新生骨及骨間質(zhì)內(nèi)有大量血管供應(yīng)。患者平均術(shù)后住院時(shí)間為7～14天，術(shù)后15例疼痛為完全緩解，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其中28例皮質(zhì)型和骨膜下型骨樣骨瘤患者，右脛骨需要補(bǔ)加射頻消融治療，以達(dá)到治愈病變。

髓內(nèi)骨樣骨瘤病理結(jié)果顯示2例樣本考慮診斷為骨樣骨瘤。術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)，住院時(shí)間為4天，無復(fù)發(fā)患者。在射頻消融術(shù)后1月和3月進(jìn)行MR檢查觀察骨髓信號變化，結(jié)果顯示壞死區(qū)域明顯縮小。治療后18月后同一區(qū)域未見異常改變(圖6-9)。在射頻消融治療后12月進(jìn)行X線片檢查發(fā)現(xiàn)硬化緣明顯縮小和小部分瘤巢殘影，24月臨床隨訪過程中未見顯著變化。

3 討 論

骨樣骨瘤是一種良性和骨骼疼痛腫瘤，典型表現(xiàn)為夜間疼痛，長發(fā)生于兒童和青少年。90%病理在25歲錢發(fā)病。5歲錢和40歲以后很少發(fā)病[4]。典型為小病灶(不到1.5cm)和特殊結(jié)構(gòu)：內(nèi)部為骨樣組織形成的瘤巢，周圍為硬化緣[5]。男性發(fā)病多于女性大約男性：女性為1.6：1～4：1[10]。骨樣骨瘤占所有兒科腫瘤2.5%，占兒童良性疾病10%[6]。骨樣骨瘤可發(fā)生在骨骼部位，但發(fā)生四肢長管狀骨較多，50%以上發(fā)生在股骨和脛骨骨干皮質(zhì)。雖然腫瘤良性和病變較小，但腫瘤嚴(yán)重明顯夜間疼痛，讓患者無法忍受，需要治療。夜間疼痛認(rèn)為與瘤巢內(nèi)或周圍存在神經(jīng)纖維反應(yīng)區(qū)[7]和前列腺素過度釋放引起局部血管擴(kuò)張和炎癥反應(yīng)[8]。非類固醇類的抗炎藥能夠暫時(shí)緩解腫瘤引起疼痛。

皮質(zhì)型和骨膜下行常發(fā)生于20歲前，髓內(nèi)型常發(fā)生于10歲前[9]。雖然6歲前發(fā)生率為3～8%，髓內(nèi)型在6歲后發(fā)生率明顯增高，典型累積四肢長骨。多于50%患者累及股骨或脛骨骨干，其結(jié)果與本研究結(jié)果相似(35/51，68%)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，髓內(nèi)型骨樣骨瘤較為罕見[10]，但本研究僅為3/51(6%)。加上患者年齡不到6歲，認(rèn)為在四肢骨干更為常見。表明本研究認(rèn)為髓內(nèi)型比相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道更常見。已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，7例髓內(nèi)型骨樣骨瘤，其中4例放生在脛骨，與本研究結(jié)果相似。因此小于6歲兒童出現(xiàn)反復(fù)夜間疼痛、脛骨隆起、炎癥標(biāo)記正常，同時(shí)X線片檢查對瘤巢顯示不清的情況下也應(yīng)該考慮隨內(nèi)骨樣骨瘤可能。有關(guān)髓內(nèi)型骨樣骨瘤位置，形態(tài)和治療很少有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，僅1997年法國作者報(bào)道2例患者情況[12]，情況類似本研究患者，年齡小于3歲(18月和30月)，病變位脛骨遠(yuǎn)端。2007年文獻(xiàn)報(bào)道髓內(nèi)型患者不到3歲[13]。以上報(bào)道患者均經(jīng)過手術(shù)治療。

髓內(nèi)型骨樣骨瘤診斷在目前診斷存在重大挑戰(zhàn)，缺少位于典型長骨皮質(zhì)內(nèi)(瘤巢)，中央半透明區(qū)級和周圍硬化緣。本文3例髓內(nèi)骨樣骨瘤出現(xiàn)局限硬化反應(yīng)。在僅在2例患者中瘤巢周圍出現(xiàn)骨小梁硬化。CT或MRI進(jìn)一步檢查，CT掃描可見不規(guī)則低密度，周圍缺乏硬化緣，骨髓結(jié)構(gòu)顯示不清，周圍軟組織腫脹。MR 圖像僅能檢查到瘤巢，但髓內(nèi)腫瘤呈軟組織信號改變，可表現(xiàn)為假象侵襲性表現(xiàn)。表現(xiàn)為T1加權(quán)限呈等信號，T2加權(quán)像呈高信號，信號不均勻，結(jié)構(gòu)不清楚，此外，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈明顯持續(xù)性強(qiáng)化。

骨樣骨瘤治療方法包括非類固醇類消炎藥和手術(shù)切除，過去治療方法常常選擇手術(shù)切除，然而冷循環(huán)射頻消融被證明是治療許多良惡性腫瘤有效治療方法，同時(shí)成功應(yīng)用于治療骨樣骨瘤。1992第一次報(bào)道應(yīng)用射頻消融治療4例骨樣骨瘤患者[14]。自從以后迅速在臨床廣泛應(yīng)用，臨床成功率較高，創(chuàng)傷性小、成功率高和是術(shù)后并發(fā)癥少，射頻消融是治療兒童骨樣骨瘤不可忽略的治療方法。選擇非侵入性治療是適應(yīng)兒童健康成長重要方法[15]。射頻消融需要非常短住院治療，術(shù)后很短時(shí)間回復(fù)正常生活。在長期隨訪射頻消融治療效果，其成功率可達(dá)到100%，治療效果能與手術(shù)治療效果相比美。

本研究選擇冷循環(huán)射頻消融(直徑為7或10mm)方法是治療兒童非常有效治療方法。冷循環(huán)射頻消融針尖要比非冷循環(huán)針尖要大(裸露部分長度是非冷透針尖2倍)。應(yīng)用這種方法，當(dāng)探針頭接近組織，因局部高溫可避免引起組織燒焦，因出現(xiàn)熱效應(yīng)使其探針接近周圍組織半徑減小。為消融較大病變，有時(shí)需要多種途徑。探針用冷機(jī)器包括連續(xù)水循環(huán)通過探針針尖。因此，局部溫度和針尖溫度保持循環(huán)水溫，鄰近組織發(fā)熱而不燒傷，使消融組織直徑比非冷循環(huán)射頻直徑大，因此對于狹長病變很容易包括在射頻消融區(qū)內(nèi)。在本文中，冷態(tài)是用冷水沖洗探針以滿足大消融區(qū)。這種方法操作容易，創(chuàng)傷性小，能夠完全治療大、長病變，如髓內(nèi)骨樣骨瘤。冷循環(huán)射頻消融術(shù)在治療髓內(nèi)骨樣骨瘤效果較好、安全性高，無副作用。

治療效果由MRI圖像明確骨髓信號的變化，由于射頻消融術(shù)后治療壞死區(qū)域和瘤巢消失程度，而且，本研究發(fā)現(xiàn)與非冷循環(huán)設(shè)備比較，MR圖像顯示針尖端消融大面積骨髓區(qū)域疾病引起疾病信號改變，與Cantwell et al.報(bào)道相似[16]。另外治療后不留有疤痕及在研究過程中也沒有過熱現(xiàn)象。

總之，兒童持續(xù)性夜間痛和局部腫脹，炎癥細(xì)胞無異常改變，結(jié)合影像學(xué)檢查應(yīng)高度懷疑骨樣骨瘤。放射學(xué)存在骨皮質(zhì)硬化，骨閃爍攝影能夠進(jìn)一步明確診斷。另外，通過CT和活組織檢查評估典型臨床癥狀。CT引導(dǎo)的RFTA將成為兒童第一線治療方法，因創(chuàng)傷性低，并發(fā)癥率少。應(yīng)用冷態(tài)模型，骨樣骨瘤局部治療是非常有效的。治療成功指標(biāo)是疼痛消失和MR圖像骨髓信號回復(fù)正常。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

To Evaluate the Success Rate of Cold Mode RFTA as the Treatment for Intramedullary Osteoid Osteoma and Study Imaging Features of It

TU Hen-Ye, XI Qiang, ZHAO Xin, JI Xin． The first hospital affiliated to North college of Hebei, Hebei Zhang Jiakou 075000, China

ObjectiveTo study the particular imaging features of intramedullary osteoid osteoma and evaluate success rate of cold mode radio-frequency thermal ablation (RFTA) as the treatment of it．MethodsThree patients had tibial intramedullary osteoid osteoma who underwent RFTA and forty-eight patients with cortical and subperiosteal lesions were treated by the non-cooled mode, finally compared the difference between the two groups．ResultsThe swelling of marrow and the soft tissue around the nest, no Clear boundary, the nest is not typical, no hardening around the rim with intramedullary osteoid osteoma． The intramedullary soft tissue changes may show as a misleadingly aggressive appearance in MRI． Treated by the RFTA, all patients were pain-free and in good recovery． In the intramedullary osteoid osteoma group, no recurrences were observed during the 24-month follow-up period, but 28 patients who got cortical osteoid osteoma required a supplementary RF treatment to completely heal the lesion． Three patients had complete healing by the RFTA．ConclusionCT-guided RFTA should be the first treatment for intramedullary osteoid osteomas because of the high success rate and its reduced invasion． With cold-mode RFTA． The outcome is promising． The success indicators for treatment are the disappearance of pain and the absence of lesion in the ablation area detected by MRI．

Osteoid Osteoma; Radiofrequency Ablation; Magnetic Resonance Imaging Computed Tomography

R445.2;R445.3;R738.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.08.030

2015-07-08

涂恒業(yè)