羅誠武等

[摘要] 目的 探討血清降鈣素原（PCT）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）檢測對發(fā)熱兒童早期病因?qū)W診斷的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2013年1～12月入住本院兒科的發(fā)熱患兒132例，檢測血清PCT和hs-CRP水平，并同時(shí)行病因?qū)W檢查，根據(jù)最后出院診斷結(jié)果將所有患兒分為細(xì)菌感染組和非細(xì)菌感染組，評價(jià)PCT和hs-CRP對兒科發(fā)熱疾病病原學(xué)早期鑒別診斷的價(jià)值。 結(jié)果 細(xì)菌感染組患兒的PCT和hs-CRP水平均顯著高于非細(xì)菌感染組（P<0.05）。PCT診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為84.8%、85.0%、92.8%、70.8%、84.8%；hs-CRP診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為91.3%、55.0%、82.4%、73.3%、80.3%；PCT與hs-CRP聯(lián)合檢測診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為95.7%、92.5%、92.4%。 結(jié)論 在發(fā)熱患兒中，PCT和hs-CRP水平升高有助于早期診斷細(xì)菌感染。PCT特異性要好于hs-CRP，hs-CRP敏感性要好于PCT，兩者聯(lián)合檢測可提高發(fā)熱患兒病因診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率，有助于早期鑒別細(xì)菌感染性發(fā)熱和非細(xì)菌感染性發(fā)熱，對指導(dǎo)治療有積極意義。

[關(guān)鍵詞] 血清降鈣素原；超敏C反應(yīng)蛋白；發(fā)熱；診斷價(jià)值

[中圖分類號] R446.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（a）-0116-04

Application value of serum procalcitonin and high sensitivity C-reactive protein on early differential diagnosis in fever children

LUO Cheng-wu LI Shen-gen WU Cai-xia ZHOU Yu LIU Yi

Department of Pediatrics，People′s Hospital of Xiangxiang City in Hunan Province，Xiangxiang 411400，China

[Abstract] Objective To probe into the application value of serum procalcitonin（PCT）and high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP）on etiological diagnosis at an early stage in fever children. Methods 132 children with fever admitted into our hospital from January 2013 to December 2013 were selected.Serum PCT and hs-CRP were tested，and etiological examination was carried out at the same time.According to the final results of discharge diagnosis，all patients were divided into bacterial infection group and non-bacterial infection group in order to evaluate the values of PCT and hs-CRP on etiological and differential diagnosis at an early stage in department of pediatrics. Results In the bacterial infection group，level of PCT and hs-CRP was both remarkably higher than that in the non-bacterial infection group respectively（P<0.05）.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and accuracy rate of bacterial infection by PCT diagnosis was 84.8%，85.0%，92.8%，70.8% and 84.8% respectively；while sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and accuracy rate of bacterial infection by hs-CRP was 91.3%，55.0%，82.4%，73.3% and 80.3% respectively.The sensitivity，specificity and accuracy rate of bacterial infection by joint test of PCT and hs-CRP was 95.7%，92.5% and 92.4% respectively. Conclusion For fever children，the levels of PCT and hs-CRP increasing are helpful in the early diagnosis of bacterial infection.Specificity by PCT is better than that by hs-CRP，while sensitivity by hs-CRP is superior to that by PCT.Joint test of PCT and hs-CRP can increase the sensitivity，specificity and accuracy rate of etiological diagnosis in fever children，and is beneficial to identify the bacterial infectious fever and non-bacterial infectious fever at an early stage，which has a positive significance on guiding treatment.

[Key words] Serum procalcitonin；High sensitivity C-reactive protein；Fever；Diagnostic value

發(fā)熱是兒科臨床最常見的癥狀之一，也是兒科患兒就診的重要原因，其中絕大部分是急性感染引起，如細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核等，也有非感染因素引起，如腫瘤、自身免疫性疾病等。判斷發(fā)熱的病因是處理發(fā)熱性疾病的關(guān)鍵，常規(guī)檢查如血常規(guī)的敏感性和特異性較差，而微生物學(xué)檢查耗時(shí)長，目前尚缺乏準(zhǔn)確有效的早期快速鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因此嬰幼兒發(fā)熱的鑒別診斷成為臨床常見的難題。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）自Assicot等[1]于1993年首次報(bào)道可作為細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物以來已作為一個(gè)新的炎癥指標(biāo)廣泛應(yīng)用于發(fā)熱性疾病的診斷和鑒別診斷。超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是經(jīng)典的急性時(shí)相蛋白，常被用于評估發(fā)熱性疾病病情。本研究旨在探討血清PCT和hs-CRP聯(lián)合檢測在兒童發(fā)熱性疾病鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1～12月本科收治的132例發(fā)熱查因患兒的病例資料為研究資料，其中男70例，女62例，年齡3個(gè)月～5歲，平均年齡2歲3個(gè)月；入院時(shí)所有患兒體溫均>38.0 ℃（肛溫），發(fā)熱時(shí)間為6 h～10 d，平均3.5 d，根據(jù)出院最終診斷，將132例患兒分為細(xì)菌感染組92例（其中細(xì)菌性肺炎42例、化膿性扁桃體炎26例、敗血癥15例、化膿性腦膜炎2例、泌尿系感染4例、急性細(xì)菌性淋巴結(jié)炎3例），非細(xì)菌感染組40例（其中川崎病8例、風(fēng)濕熱1例、傳染性單核細(xì)胞增多癥4例、呼吸道合胞病毒感染13例、腺病毒感染11例、幼兒急疹3例）。

1.2 方法

患兒入院24 h內(nèi)，在給予抗生素治療前，抽血查血清PCT和hs-CRP，同時(shí)完善血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血清免疫學(xué)等相關(guān)檢查。血清PCT采用雙抗體夾心免疫熒光法全定量檢測，PCT檢測卡為法國Biomerieux Sa公司產(chǎn)品。血清hs-CRP檢測采用免疫比濁法，采用美國Beckman公司的Beckman Coulter Immage 800特定蛋白分析儀及配套hs-CRP試劑盒檢測。以上檢測均在檢驗(yàn)科專業(yè)醫(yī)生操作下完成。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患兒的血清PCT及hs-CRP水平。血清PCT結(jié)果分為：<0.5 ng/ml、0.5～2.0 ng/ml、2.0～10.0 ng/ml、>10.0 ng/ml 4個(gè)等級，正常人血清PCT<0.1 ng/ml，大多數(shù)研究基線以≥0.5 ng/ml為陽性[2]；血清hs-CRP結(jié)果分為：<10 mg/L、10～20 mg/L、>20 mg/L 3個(gè)等級，以≥10 mg/L為陽性。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒血清PCT和hs-CRP水平，以計(jì)算出各自試驗(yàn)結(jié)果對細(xì)菌感染診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率。敏感性=真陽性/患者受試者總數(shù)×100%；特異性=真陰性/無病受試者總數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%；準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/總受試者數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血清PCT和hs-CRP水平的比較

細(xì)菌感染組患兒血清PCT和hs-CRP水平均高于非細(xì)菌感染組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒血清PCT和hs-CRP水平的比較（x±s）

2.2 兩組患兒血清PCT水平分級的比較

兩組患兒不同血清PCT水平分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.105，P<0.05）（表2）。

表2 兩組患兒血清PCT水平分級的比較[n（%）]

與非細(xì)菌感染組比較，*P<0.05

2.3 兩組患兒血清hs-CRP水平分級的比較

兩組患兒不同血清hs-CRP水平分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.385，P<0.05）（表3）。

表3 兩組患兒血清hs-CRP水平分級的比較[n（%）]

與非細(xì)菌感染組比較，*P<0.05

2.4 血清PCT和hs-CRP對細(xì)菌感染的診斷價(jià)值

PCT診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為84.8%、85.0%、92.8%、70.8%、84.8%；hs-CRP診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為91.3%、55.0%、82.4%、73.3%、80.3%。兩者聯(lián)合檢測診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異度分別為95.7%、92.5%，準(zhǔn)確率為92.4%（表4）。

3 討論

發(fā)熱是兒科患兒就診的最常見癥狀之一，其中大部分是由感染引起，臨床醫(yī)生須判斷其發(fā)熱原因，臨床中非特異性傳統(tǒng)炎性指標(biāo)如血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類等廣泛應(yīng)用于區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌性感染，但其結(jié)果受多種因素的影響，如某些特殊的細(xì)菌感染、臨床檢驗(yàn)時(shí)間限制等，其敏感度及特異度較差[3]。病原學(xué)和血清學(xué)檢測是確定感染的理想手段，但其結(jié)果的滯后性易使臨床醫(yī)生只能依靠病史、癥狀和體征對患兒采取經(jīng)驗(yàn)性治療，不但造成抗生素的濫用，加重耐藥菌的產(chǎn)生，而且還加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響后續(xù)治療，因此，尋找一種能及時(shí)準(zhǔn)確診斷發(fā)熱病因的生物標(biāo)志物成為臨床的研究熱點(diǎn)。

PCT是降鈣素的前體激素，是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，它由116個(gè)氨基酸組成，屬糖蛋白，分子量13 kD。PCT由很多器官的不同類型細(xì)胞在受到炎癥反應(yīng)刺激后分泌，選擇性地對系統(tǒng)性細(xì)菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)，而對無菌性炎癥和病毒感染無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)[4-5]，其在健康人群水平一般<0.1 ng/ml，在細(xì)菌感染后2 h即可測出，12～24 h達(dá)高峰，不受激素和抗生素的影響，而且與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，當(dāng)感染控制后血清PCT水平亦會隨之下降，其半衰期接近24 h，可在較長時(shí)間內(nèi)檢測到，因此，PCT可作為細(xì)菌感染的早期診斷指標(biāo)[6-7]。在本研究中的132例發(fā)熱兒童中，細(xì)菌感染組PCT水平達(dá)高于非細(xì)菌感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與相關(guān)研究報(bào)道一致[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，在非細(xì)菌感染組中，未發(fā)現(xiàn)PCT水平>10 ng/ml的病例，說明PCT具有較高的特異性。hs-CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷時(shí)肝臟在IL-6作用下分泌產(chǎn)生的一種非特異性急性時(shí)相蛋白，正常健康人的血清hs-CRP參考范圍是0.057～8.0 mg/L，在應(yīng)激情況下血清CRP水平增高，在任何組織損傷或感染的急性期均可升高[9]，其在炎癥開始數(shù)小時(shí)就升高，48 h即可達(dá)峰值，其與感染程度正相關(guān)，隨著病變消退、組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)而降至正常水平，它是一種非常敏感、非特異性的全身性炎癥、組織損傷、感染的標(biāo)志物[10]。本研究結(jié)果顯示，在132例發(fā)熱兒童中，細(xì)菌感染組hs-CRP水平高于非細(xì)菌感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有文獻(xiàn)報(bào)道，hs-CRP對診斷細(xì)菌感染的特異度不高，在某些病毒性感染（如傳染性單核細(xì)胞增多癥）、自身免疫性疾?。ㄈ顼L(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、惡性腫瘤等，hs-CRP也可明顯升高，僅根據(jù)hs-CRP升高診斷細(xì)菌感染容易造成誤診[11-12]，從本研究可發(fā)現(xiàn)，在非細(xì)菌感染組中有hs-CRP水平明顯升高的病例，其中有5例患兒hs-CRP水平>20 mg/L，筆者認(rèn)為這可能與hs-CRP特異性不高有關(guān)。從表4中可以看出，PCT對發(fā)熱患兒診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為84.8%、85.0%、84.8%；hs-CRP診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為91.3%、55.0%、80.3%。PCT具有更好的特異度，而hs-CRP具有更好的敏感度，兩者都不宜作為單一的診斷標(biāo)志物，而在聯(lián)合應(yīng)用后，診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別上升為95.7%、92.5%、92.4%，這能提高對發(fā)熱患兒細(xì)菌感染的早期診斷率，與陳巧彬等[13]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，細(xì)菌感染后血清PCT和hs-CRP水平均會增高，在對發(fā)熱兒童進(jìn)行病因?qū)W診斷時(shí)，單獨(dú)依靠PCT或hs-CRP或許不足以確定為細(xì)菌感染或非細(xì)菌感染，而在聯(lián)合應(yīng)用兩者后，則有助于提高細(xì)菌感染性疾病早期診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率，能及時(shí)有效地對發(fā)熱原因進(jìn)行鑒別，合理有效地指導(dǎo)臨床治療，對抗生素的應(yīng)用有一定參考價(jià)值。因本研究的樣本量少，得出的結(jié)論可能有一定局限性，尚有待大量的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：李亞聰）