聶麗芬　龐春梅　張文茹等

[摘要] 目的 探討非酒精性脂肪肝（NAFLD）、肝硬化及肝癌與膽汁反流性胃炎（BRG）的關(guān)系。 方法 選取2010年1月～2013年12月本院的155例NAFLD、133例肝炎后或酒精性肝硬化及95例肝細(xì)胞癌患者作為研究對象，同時(shí)選取157例無肝臟疾病的健康人作為對照組，回顧性分析和比較以上各組及不同肝功能CTP分級(jí)中的BRG發(fā)生率。 結(jié)果 不同組別的BRG發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.010，P<0.05）。NAFLD組、肝硬化組、肝癌組的BRG發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同CTP分級(jí)的BRG發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.933，P<0.05）。B級(jí)與C級(jí)的BRG發(fā)生率顯著高于A級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 非酒精性脂肪肝、肝炎后或酒精性肝硬化及肝細(xì)胞癌患者較正常人容易發(fā)生膽汁反流性胃炎。

[關(guān)鍵詞] 非酒精性脂肪肝；肝硬化；肝癌；膽汁反流性胃炎

[中圖分類號(hào)] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）05（c）-0037-03

[Abstract] Objective To explore the relationship between non-alcoholic fatty liver disease （NAFLD），hepatocirrhosis，hepatocellular carcinoma and bile reflux gastritis （BRG）. Methods 155 patients with NAFLD，133 patients with hepatic and alcoholic hepatocirrhosis，95 patients with hepatocellular carcinoma from January 2010 to December 2013 in our hospital were selected as the research objects，157 healthy people were selected as the control group.The morbidity rates of BRG were retrospectively analyzed and compared in all above groups and in different CTP grade groups. Results The incidence rate of BRG in different groups was statistically significant（χ2=16.010，P<0.05）.The incidence rate of BRG in the NAFLD group，the hepatocirrhosis group，the hepatocellular carcinoma group was higher than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The incidence rate of BRG in different CTP grade was statistically significant（χ2=10.933，P<0.05）.The incidence rate of BRG in grade B and grade C was higher than that in grade A，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The BRG is prone to the patients with nonalcoholic fatty liver，hepatitis or alcoholic cirrhosis and hepatocellular carcinoma..

[Key words] Non-alcoholic fatty liver disease；Hepatocirrhosis；Hepatocellular carcinoma；Bile reflux gastritis

膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是由于含有膽汁及胰液的十二指腸液向胃內(nèi)反流導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)慢性炎癥性改變的疾病，為消化系統(tǒng)多發(fā)病之一，多與胃部分切除術(shù)、膽囊疾病、糖尿病、消化性潰瘍、胰腺炎、消化道腫瘤有關(guān)，目前有關(guān)肝病與膽汁反流性胃炎的相關(guān)性研究較少。本研究對近年來在本院就診的臨床病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、肝炎后或酒精性肝硬化及肝細(xì)胞癌與膽汁反流性胃炎的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年12月本院消化內(nèi)科門診及住院的155例NAFLD、133例肝炎后或酒精性肝硬化及95例肝細(xì)胞癌患者作為研究對象，同時(shí)選取157例無肝臟疾病的健康人作為對照組。NAFLD組中，男83例，女72例；平均年齡為（45.7±9.4）歲。肝炎后或酒精性肝硬化組中，男75例，女58例；平均年齡為（53.2±10.2）歲。肝細(xì)胞癌組中，男性52例，女性43例；平均年齡為（50.6±11.6）歲。對照組中，男87例，女70例，平均年齡（47.6±11.5）歲。四組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①BRG：參照1998年Kleba關(guān)于內(nèi)鏡診斷的BRG標(biāo)準(zhǔn)[1]，患者胃內(nèi)可見反流膽汁，胃黏膜上附著膽酸結(jié)晶斑，并伴有糜爛或明顯充血。②NAFLD：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[2]。③肝炎后肝硬化：參照2000年9月西安會(huì)議通過的《病毒性肝炎防治方案》[3]。④酒精性肝硬化：參照2002年10月南京會(huì)議中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組通過的《酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。⑤肝細(xì)胞癌：參照《內(nèi)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在肝癌的易患因素和臨床特征、影像學(xué)、血甲胎蛋白或肝活體組織學(xué)檢查。

1.3 方法

收集符合NAFLD、肝炎后或酒精性肝硬化、肝癌病例，剔除合并胃大部分切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、消化道梗阻及甲狀腺功能亢進(jìn)等病例，記錄各組及對照組的年齡、性別、肝功能Child-Turcotte-Pugh（CTP）分級(jí)[5]，其中A級(jí)：5～6分，B級(jí)：7～9分，C級(jí)：10～15分；如果是原發(fā)性膽汁性肝硬化，則根據(jù)總膽紅素值進(jìn)行評(píng)分，17～68 μmol/L為1分，68～170 μmol/L為2分，>170 μmol/L為3分。Child-Turcotte-Pugh的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。同時(shí)記錄各組胃鏡檢查確診為膽汁反流性胃炎的病例數(shù)，并進(jìn)行比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別BRG發(fā)生率的比較

不同組別的BRG發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.010，P<0.05）。NAFLD組、肝硬化組、肝癌組的BRG發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2 不同CTP分級(jí)BRG發(fā)生率的比較

不同CTP分級(jí)的BRG發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.933，P<0.05）。B級(jí)與C級(jí)的BRG發(fā)生率顯著高于A級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

BRG是常見的胃腸反流性疾病，臨床上常表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、口苦，甚至體重減輕，由胃竇、幽門及十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)和解剖異常等因素所致，但具體的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[6-7]。目前認(rèn)為，幽門括約肌的舒縮功能受胃泌素、促胰液素及膽囊收縮素影響較大。當(dāng)胃泌素分泌增加，而促胰液素及膽囊收縮素分泌不足時(shí)，幽門括約肌功能容易出現(xiàn)異常，導(dǎo)致膽汁反流至胃內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，脂肪肝、肝硬化及肝癌的BRG發(fā)生率顯著高于對照組，從另一方面間接證實(shí)了以上BRG的發(fā)病機(jī)制。到目前為止，NAFLD一直被認(rèn)為是體內(nèi)胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝紊亂，脂類等能量物質(zhì)受胃腸激素水平等影響促進(jìn)了其消化吸收導(dǎo)致的肝細(xì)胞脂質(zhì)沉積，與BRG的發(fā)病機(jī)制有部分重疊，且大部分NAFLD患者往往合并體重超重、血壓及血糖升高，而這些因素可能是NAFLD發(fā)生BRG的高危因素[8]。本研究結(jié)果顯示，NAFLD組的BRG發(fā)生率顯著高于對照組，其原因可能是：①超重人群經(jīng)常進(jìn)食高脂食物或進(jìn)食總能量過多，導(dǎo)致胃排空減慢和膽汁分泌明顯增多[9]，從而加重膽汁反流。此外，超重者的腹壓多高于正常人，也可能加重膽汁反流[10]。②NAFLD是代謝綜合征的多種表現(xiàn)之一，多合并糖耐量異?；蛱悄虿〉妊谴x絮亂。饒正偉等[11]的研究顯示，血糖代謝紊亂對胃腸蠕動(dòng)節(jié)律的影響早于對感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響，而前者是導(dǎo)致消化道運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)和膽汁反流的重要機(jī)制。③許多合并高血壓的患者須長期服用鈣離子拮抗劑類降壓藥，此類藥物能夠松弛胃腸道平滑肌，降低幽門括約肌張力，從而導(dǎo)致或加重膽汁反流，故BRG的發(fā)生可能與此類藥物有關(guān)[12]。

本研究結(jié)果顯示，肝硬化及肝癌組的BRG發(fā)生率顯著高于對照組，CTP B級(jí)及C級(jí)的BRG發(fā)生率高于CTP A級(jí)，提示CTP分級(jí)與BRG的發(fā)生相關(guān)，肝功能越差，BRG發(fā)生率越高，其原因可能與門脈高壓引起的胃腸功能障礙有關(guān)。門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變和肝功能損害程度相關(guān)，肝功能損害越嚴(yán)重，門靜脈系統(tǒng)阻力越大[13]。門靜脈系統(tǒng)血液回流受阻，血流緩慢，導(dǎo)致胃腸道血液循環(huán)障礙，黏膜下靜脈毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血，在氧和營養(yǎng)物質(zhì)輸送到黏膜時(shí)間延長的同時(shí)，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物也不能及時(shí)被帶走。長時(shí)間淤血及供氧不足損傷了胃腸道平滑肌間神經(jīng)元功能，使得神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞直接受到影響，朱金照等[14]的研究顯示，肝硬化大鼠的胃竇、空腸肌間神經(jīng)叢膽堿能陽性神經(jīng)元與正常大鼠比較有明顯變化，神經(jīng)元分布稀疏、神經(jīng)纖維明顯變細(xì)，染色變淺。此外，在肝功能受損的同時(shí)，經(jīng)肝臟代謝出現(xiàn)絮亂，尤其是膽紅素排泄與多種激素的滅活障礙，導(dǎo)致血中膽紅素、胃泌素、血管活性腸肽、神經(jīng)降壓素、生長抑素等濃度明顯增高，從而影響胃腸活動(dòng)[15]。多數(shù)肝硬化及肝癌患者由于有較多的腹腔積液和明顯的胃腸脹氣、腸管擴(kuò)張，故腹壓多高于正常人；肝功能障礙患者易并發(fā)電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鈉或低鈣血癥等，亦參與影響胃腸道平滑肌的電生理特性，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)減緩。

綜上所述，由于肝臟是身體內(nèi)以生化代謝功能為主的器官，彌漫性肝病如脂肪肝、肝硬化及肝癌可能會(huì)通過改變肝臟復(fù)雜的代謝功能而間接促發(fā)BRG。

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（收稿日期：2014-12-29 本文編輯：祁海文）