李 京, 劉 磊, 郭應信, 黃 新, 趙黎花

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臨床總結(jié)

數(shù)字化內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)64例臨床分析

李 京, 劉 磊, 郭應信, 黃 新, 趙黎花

內(nèi)窺鏡； 隆乳術(shù)； 乳房整形

微創(chuàng)技術(shù)是外科手術(shù)發(fā)展的一個重要趨勢之一,微創(chuàng)技術(shù)在整形外科中的應用使手術(shù)效果更趨完美。1992年，美國整形外科醫(yī)師首次報道采用內(nèi)窺鏡實施額部除皺術(shù),之后內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科逐步發(fā)展應用[1], 現(xiàn)在越來越多的整形外科醫(yī)師接受了這項微創(chuàng)技術(shù)。自 2012 年1月至2013 年12月，我們應用數(shù)字化內(nèi)窺鏡輔助下行腋下切口胸大肌下隆乳術(shù)64 例,均取得了滿意的效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共 64例,均為女性；年齡20～40歲,平均28歲。假體容量180～240 ml，均為圓形假體。麥格假體12對，妙桃假體19對，國產(chǎn)威寧假體33對。其中10例乳房輕度萎縮，其余乳腺發(fā)育不良，均采用胸大肌下置入。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)設(shè)備 杭州廣碩醫(yī)療科技公司生產(chǎn)的數(shù)字內(nèi)鏡系統(tǒng), 內(nèi)鏡直徑為 10 mm, 均為30°，17 寸數(shù)字高清監(jiān)視器及相關(guān)數(shù)字傳輸攝像系統(tǒng)、冷光源、內(nèi)鏡手術(shù)配套的各種專用拉鉤、剝離剪、鉗、電凝等。

2.2 操作方法 術(shù)前患者取直立位, 標出乳房假體置入?yún)^(qū)的位置范圍, 包括乳房下皺襞和乳房下皺襞下1.5～2.0 cm的弧線、外側(cè)腋前線、內(nèi)側(cè)胸大肌胸骨處附著點。術(shù)中患者取仰臥位, 雙上肢外展90°，腋窩內(nèi)皺襞處標出 3.0～4.0 cm 的切口。皮下解剖朝著開放手術(shù)時分離出的胸大肌外緣進行，將胸大肌向上拉起,鈍性剝離，經(jīng)深筋膜進入胸大肌后間隙。術(shù)者示指及中指可觸及胸大肌表面，向下可觸到胸大肌的前面和外側(cè)面，內(nèi)下方可觸及肋骨及肋間肌。腫脹液經(jīng)腋下切口注入胸大肌下皺襞、胸骨起點處。一旦通過觸摸找到這個適當?shù)钠矫? 即從切口置入內(nèi)鏡，內(nèi)鏡放置于特別制造的牽引器內(nèi)，在鏡下直視下進行分離、止血，見圖1。對于腔隙內(nèi)出現(xiàn)的纖維索及肌纖維條索要加以辨認，切斷后如果有出血，于腋窩切口電凝止血。分離到乳房內(nèi)側(cè)時，因為這里有乳內(nèi)動脈穿通支, 所以松解肌肉及附于其上的深筋膜時，應距離胸骨約1.5 mm。在乳房外側(cè)分離時，必須注意辨認防止損傷乳頭的主要感覺神經(jīng)—第4肋間神經(jīng)。分離出適當?shù)拈g隙后，40 mg/2 ml慶大霉素+地塞米松20 mg+0.9%生理鹽水100 ml沖洗腔隙。再次在內(nèi)鏡直視下檢查無活動性出血后置入假體，無需放置引流，胸部加壓包扎固定, 術(shù)后7 d拆線。

3 結(jié)果

本組64例 患者，術(shù)后Ⅰ期愈合，術(shù)后無 1 例血腫、感染等并發(fā)癥,所有患者術(shù)后獲隨訪 6～12 個月,平均隨訪10個月。 1例患者術(shù)后短期出現(xiàn)乳房外側(cè)皮膚麻木感，術(shù)后半年感覺恢復正常；2例患者輕度包膜攣縮形成；其余乳房形態(tài)好(圖2), 雙側(cè)乳房外形對稱圓潤，形態(tài)優(yōu)美自然，手感柔軟。

圖1 內(nèi)窺鏡胸大肌下疏松組織剝離 圖2 內(nèi)窺鏡下隆乳手術(shù)前后對比 a. 術(shù)前 b. 術(shù)后6個月

4 討論

內(nèi)鏡因其有很好的安全性和治療的有效性, 被廣泛使用在不同的手術(shù)中, 有報道可以使用在治療食管狹窄[2]、小兒膽囊切除等[3]方面；而在整形美容中主要將其應用于除皺術(shù)、提眉術(shù)、隆乳術(shù)等方面[4]。

4.1 數(shù)字化內(nèi)窺鏡隆乳技術(shù)特征 根據(jù)現(xiàn)代光學原理將圖像轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號，經(jīng)過數(shù)字傳輸高清顯示系統(tǒng)，結(jié)合冷光源，高頻手術(shù)系統(tǒng)，內(nèi)窺鏡隆乳專用U或L形拉鉤持鏡器，通過內(nèi)窺鏡電鉤進行電切和電凝，實現(xiàn)腔隙的剝離和止血，使之類似顯微外科手術(shù)，高倍清晰放大，剝離更精細，手術(shù)安全。該手術(shù)是由手術(shù)醫(yī)師和其助手2人協(xié)作完成，一般采用腋下切口，胸大肌下置入假體。必要時可行套管針立體定位,術(shù)前預先的設(shè)計線上刺入專用套管針，以便術(shù)中剝離時在鏡下看到清楚的邊界。同時將負壓吸引器運用于術(shù)中，與拉鉤相連，便于在內(nèi)鏡電鉤剝離時及時吸出煙霧，提供清晰術(shù)野。數(shù)字化內(nèi)窺鏡隆乳技術(shù)將麻醉腫脹技術(shù)運用于術(shù)中，腫脹液經(jīng)腋下切口注入胸大肌起點處，既能實現(xiàn)水分離效果，又能收縮血管，減少術(shù)中剝離出血。

4.2 剝離范圍 經(jīng)腋下內(nèi)鏡隆乳術(shù)較早由Lee等[5]報道,傳統(tǒng)的非內(nèi)鏡輔助經(jīng)腋窩切口隆乳術(shù)為了形成放置假體的腔隙需要在盲視下鈍性剝離。而現(xiàn)在使用內(nèi)鏡,通過更小的切口,可以得到相同的剝離平面,放置相同的假體,內(nèi)鏡技術(shù)使“盲視”操作轉(zhuǎn)變成了“直視”操作,易于控制剝離程度及進行精細的止血，不改變手術(shù)的基本性質(zhì)[6]。

術(shù)中使用的內(nèi)窺鏡隆乳專用U形拉鉤系統(tǒng)，可以獨立調(diào)整內(nèi)鏡的視野，方便助手協(xié)助醫(yī)師進行操作。隆乳手術(shù)通常采用更大的10 mm 30°內(nèi)鏡，大口徑內(nèi)鏡可以增加大視腔的透光量，且不易在操作過程中被損壞。手術(shù)過程中醫(yī)師操作手持內(nèi)鏡電鉤，另一手持內(nèi)鏡抓持器，內(nèi)鏡抓持器用來抵住腔隙上方組織的張力，方便操作手剝離。胸大肌后為疏松間隙，很容易剝離，大大縮短了手術(shù)時間。剝離到乳房下皺襞時，離斷部分胸大肌,保留胸骨旁胸大肌起點,形成雙平面，雙平面法能最大程度地降低胸大肌對假體的擠壓力度，從而降低包膜攣縮的發(fā)生率。

4.3 優(yōu)點 出血少。經(jīng)數(shù)字化內(nèi)窺鏡直視下操作，使術(shù)者能明確分離層次及直視下止血，可以更安全有效地分離置入腔隙，避免盲目分離造成的較大出血及較明顯的組織創(chuàng)傷。特別是乳腺下皺襞組織結(jié)構(gòu)致密，盲目分離可能導致血腫形成[7]。因為出血少，術(shù)后無需放置引流物，減輕了患者術(shù)后的不適，與國外 Villafane報告的情況一致[8]。內(nèi)鏡下可以更好地、更精確地分離好置入腔隙，可以有效減少術(shù)后假體位置過高及雙側(cè)不對稱性的出現(xiàn)[9]。對于取出注射隆乳材料、假體移位或術(shù)后包膜攣縮的患者,采用內(nèi)鏡行腋窩切口亦能達到直視下的效果，瘢痕更加隱蔽，提高了手術(shù)的美容效果[10]。

4.4 不足之處 因數(shù)字化內(nèi)窺鏡是二維平面操作，醫(yī)師習慣了三維操作和手觸覺, 開始時會不習慣，需經(jīng)過訓練和熟悉過程，只有掌握熟練的操作技巧，才能安全、有效地完成手術(shù)[11];因內(nèi)鏡手術(shù)切口比常規(guī)切口小，故置入常規(guī)的假體時要有一定的放置技巧，避免切口裂開; 本組隆乳手術(shù)未有并發(fā)癥發(fā)生。國外GRAF報道使用內(nèi)鏡行隆乳術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率很低，在62例內(nèi)鏡隆乳術(shù)中僅有3例發(fā)生了并發(fā)癥[12]。國外有整形醫(yī)師采用內(nèi)鏡經(jīng)臍部行隆乳術(shù)，已經(jīng)初見成果[13]。筆者認為，使用數(shù)字化內(nèi)窺鏡隆乳技術(shù)是一種安全的、有很好保障性的手術(shù)方法，值得在整形美容領(lǐng)域推廣應用。

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530011 廣西 南寧，廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 整形外科(國家衛(wèi)生計生委內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學整形外科培訓基地) 第一作者：李 京(1975-)，男，湖北武漢人，主任醫(yī)師，博士. 通信作者：劉 磊，530011，廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 整形外科，電子信箱:318533239@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.014

2015-08-25)