唐 萍

（永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 永州 425100）

經(jīng)前期綜合征是一組周期性出現(xiàn)各種軀體、情感和行為癥狀的臨床綜合征，發(fā)病率90%以上[1]。其發(fā)生率較公認的數(shù)字為30%-40%。癥狀于經(jīng)前期出現(xiàn)，經(jīng)后消失，以青壯年女性最為常見[2]。1985年提出的PMS有150多種癥狀，可歸納為軀體的和心理的兩組癥狀[3]。軀體癥狀常表現(xiàn)為腹脹、乳房脹痛、盆腔痛、頭痛、體重增加和大小便習(xí)慣改變等；心理癥狀表現(xiàn)為煩躁、焦慮、攻擊或侵犯性行為、沮喪、情緒不穩(wěn)定、精神緊張、注意力不集中、抑郁、嗜睡、失眠、神經(jīng)質(zhì)和啼哭等[4]。

經(jīng)前期綜合征的病因到目前為止尚不十分清楚，但臨床研究表明它與以下因素有關(guān)：①雌孕激素比列失調(diào)：可由雌激素水平相對過高，孕激素水平相對不足引起；②內(nèi)啡肽學(xué)說：研究表明，內(nèi)啡肽水平的變化，可引起精神、神經(jīng)癥狀；③維生素B6不足；④精神因素：患者有明顯的精神癥狀，情緒不穩(wěn)定、精神緊張等均可使PMS癥狀加重[5]，與PMS程度有密切的關(guān)系。學(xué)術(shù)研究中，偏向于對PMS的病生因素研究，而對心理社會等方面造成經(jīng)前期綜合征的影響因素研究不足，為了進一步明確經(jīng)前期綜合征的心理診斷及治療干預(yù)措施，在借鑒前人研究的基礎(chǔ)上，現(xiàn)將經(jīng)前期綜合征的發(fā)病因素及其干預(yù)措施做如下綜述。

1 病生因素

1.1 黃體酮缺乏因素

1950-1980年間，對PMS的發(fā)病機制有兩種普遍的理論，即黃體酮缺乏和微量營養(yǎng)素不足是導(dǎo)致經(jīng)前期綜合征的主要原因。經(jīng)前期綜合征的各種癥狀發(fā)生在晚黃體期即卵巢周期的特定時間，也正是自然月經(jīng)周期孕酮的撤退變化的時期，這兩個時間段正好一致，由此推測出PMS的激發(fā)因素可能是黃體酮的缺乏引起的[6]。1991年Schmit等在PMS患者LH峰后第七天采用孕酮拮抗劑米非司酮催經(jīng)和溶黃體，孕、雌激素水平的迅速下降，3天內(nèi)月經(jīng)提前來潮，對經(jīng)前期綜合征癥狀預(yù)期發(fā)展并沒有消除作用[7]。

近些年有人提出PMS主要是由于孕酮的周期性變化，導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)和周圍組織受到影響從而激發(fā)了精神癥狀。其癥狀的發(fā)生與黃體酮并無多大關(guān)系。也有人對照了經(jīng)前期綜合征患者與無經(jīng)前期綜合征者的孕酮激素水平，發(fā)現(xiàn)二者并無明顯區(qū)別，PMS患者的生育能力并不會受到影響，因為她們的生殖功能正常，這一點也是PMS患者卵巢激素處于正常平衡狀態(tài)的最好證明[9]。

1.2 腦神經(jīng)遞質(zhì)因素

目前的研究已證明5-羥色胺、單胺類、阿片肽、γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)調(diào)節(jié)物可以影響人的行為和精神，因為它們在月經(jīng)周期中對性激素的變化和波動十分敏感，在易感人群中引起經(jīng)前期綜合征[9]。

5-羥色胺活性是對付應(yīng)激的重要神經(jīng)遞質(zhì)，許多研究已經(jīng)證明雌孕激素可以影響其活性。動物實驗證明，5-羥色胺功能的高低，可以影響實驗動物的行為，從而5-羥色胺在情緒及行為障礙方面的介導(dǎo)作用得到了有力地證實。要增加機體對刺激物的敏感性，可以降低5-羥色胺的活性，以此來引發(fā)抑郁和改變食欲。張惠云等通過對大鼠模擬經(jīng)前期綜合征肝氣逆證的研究得出，從mRNA水平上測量不同腦區(qū)5-羥色胺受體活性，基因表達會明顯下降。所以，5-羥色胺代謝異常可能會導(dǎo)致PMS患者情緒和行為方面的改變。

1.3 維生素B6缺乏因素

許多研究已經(jīng)證實多巴胺和5-羥色胺是影響行為和精神的神經(jīng)遞質(zhì)，而維生素B6可以合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶，并且促進體內(nèi)過多的雌激素在肝臟內(nèi)廓清，起到調(diào)節(jié)行為和情緒的作用。目前研究者們一致認為經(jīng)前期綜合征患者可能存在維生素B6缺乏，因為在加用或不加用色氨酸的情況下，維生素B6對減輕經(jīng)前期綜合征的某些癥狀依然有效。

2 社會心理因素

臨床上經(jīng)前期綜合征對安慰劑的治愈反應(yīng)高達30%-50%，更甚者達80%[6]。這種現(xiàn)象提示PMS患者的精神心理受到社會環(huán)境因素的影響，所以在經(jīng)前期綜合征發(fā)生發(fā)展過程中加強對社會心理因素的分析與研究十分必要。

2.1 應(yīng)對方式對PMS的影響

為探討PMS患者的應(yīng)對方式及其伴隨經(jīng)前期癥狀出現(xiàn)的負性情感狀態(tài)是否有關(guān)，袁浩龍等對46例PMS患者的應(yīng)對方式類型和心理應(yīng)激變量進行了對照研究，結(jié)果表明應(yīng)對方式的損耗常與女性體驗到的經(jīng)前期應(yīng)激水平的嚴重程度相平衡，但這樣的消極性應(yīng)對方式的過度使用是否與伴隨經(jīng)前癥狀出現(xiàn)的典型負性情緒情感狀態(tài)有關(guān)，還是僅作為與心境無關(guān)的較穩(wěn)定適應(yīng)消極性應(yīng)對方式的表現(xiàn)，尚未完全清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁程度較高的PMS女性在處理應(yīng)激源時使用問題解決的應(yīng)對方式較少，而使用較多的認知超脫和逃避等消極的應(yīng)對方式，得知抑郁情緒與經(jīng)前期綜合征患者使用的應(yīng)對方式相關(guān)。因此，在治療PMS過程中，應(yīng)增加積極應(yīng)對方式的有效成份，使用應(yīng)對技巧訓(xùn)練、生物反饋、合理化情緒治療和放松訓(xùn)練等治療方法。

2.2 情緒因素對PMS的影響

在對191例PMS患者進行SAS（焦慮自評量表）和TAS（多倫多述情障礙量表）調(diào)查中，何茶葉等發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者中64.3%存在顯著的焦慮情緒，同時述情障礙也在該類患者中普遍存在。大多數(shù)的資料表明，PMS發(fā)生時心理癥狀為主的發(fā)生比率高于軀體癥狀為主的發(fā)生比率，并且PMS的癥狀嚴重程度與情緒有關(guān)，當(dāng)患者情緒緊張時，PMS癥狀也會隨著加重。不良的情緒是女性經(jīng)前期綜合征的重要誘發(fā)因素，而女性的經(jīng)前期綜合征也會通過不良的情緒反應(yīng)表現(xiàn)出來。

2.3 個性特征對PMS的影響

對467名學(xué)生的調(diào)查中，張德利等提出中輕度經(jīng)前期綜合征可以直接通過艾森克人格問卷的P、E、N、L來估計女性經(jīng)前期綜合征的程度，并提出艾森克人格問卷中的N維度與其呈正相關(guān)，P、E、L維度與經(jīng)前期綜合征呈負相關(guān)；也就是說，越安靜、保守、說謊、孤僻、冷漠、仇視、情緒偏執(zhí)、易焦躁的人，經(jīng)前期綜合征的癥狀就會越嚴重。我們得出，人腦活動的固定模式可以決定個性特征，調(diào)控下丘腦的活動，影響下丘腦-垂體-卵巢軸活動致雌激素分泌發(fā)生變化，從而PMS的嚴重程度受不良的個性特征影響。對EPQ、SCL-90、VI0Q（應(yīng)對方式問卷）測試中，徐松泉等發(fā)現(xiàn)情緒不穩(wěn)定和神經(jīng)質(zhì)的人格特質(zhì)與PMS的發(fā)生有著密切的聯(lián)系。對46例PMS患者作Beck抑郁問卷，WCQ測試和STAI（狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷）調(diào)查中，袁浩龍等的研究結(jié)果與張德利的觀點相一致。巴浦洛夫認為，不穩(wěn)定的氣質(zhì)類型對應(yīng)于不平衡的神經(jīng)活動類型，高級神經(jīng)活動類型不平衡的外在表現(xiàn)是氣質(zhì)特征的不穩(wěn)定，這種不平衡會導(dǎo)致丘腦下部-垂體-卵巢軸失去動態(tài)平衡，從而發(fā)生月經(jīng)失調(diào)。

3 其他相關(guān)因素

在對920名女大學(xué)生月經(jīng)及經(jīng)前期綜合征調(diào)查中，鄭蓉[5]認為PMS的發(fā)生可能與生長環(huán)境有關(guān)，一些來自農(nóng)村的女大學(xué)生沒有掌握月經(jīng)期的衛(wèi)生知識，行經(jīng)期間不能保持愉快的心情、受涼、飲食不規(guī)律、休息不充足、強行重體力勞動等是導(dǎo)致經(jīng)前期綜合征的一系列因素。另有學(xué)者[24]提出生長環(huán)境的不同并不是造成經(jīng)前期綜合征的主要原因，而面對學(xué)校、社會、就業(yè)壓力所致的心理負擔(dān)和焦慮情緒等因素與PMS的關(guān)系更為密切，有待進一步研究。李改娟在983名女大學(xué)生經(jīng)前期綜合征的調(diào)查中顯示，家庭條件差、學(xué)習(xí)負擔(dān)重、性格不開朗、情緒易激動、飲食不規(guī)律、睡眠不充分、身體素質(zhì)差、與同學(xué)關(guān)系淡漠、行經(jīng)時間長、擔(dān)心月經(jīng)來潮、痛經(jīng)、軀體化癥狀、憂郁、焦慮、人際關(guān)系敏感均是PMS的影響因素。余嬋芳在研究D型人格與PMS的關(guān)系一文中提出，D型人格、社交抑制因子及負性情緒因子與PMS均存在顯著性差異，由于其相關(guān)程度不夠密切，尚沒有充分的證據(jù)說明D型人格是否可以獨立作為經(jīng)前期綜合征的獨立預(yù)測因素。

4 干預(yù)措施

由于PMS絕經(jīng)后才能消失，會長期伴隨著女性的生活。選擇治療時即要考慮經(jīng)濟問題又要避免副作用的出現(xiàn)。因此，在診斷沒有明確之前最好采取保守治療，要制定出一套合理有效的干預(yù)措施必須等明確診斷之后。目前研究結(jié)果可以將干預(yù)治療分為以下三類：第一類為干預(yù)無效類，該干預(yù)無效已經(jīng)被多數(shù)研究所證實；第二類為干預(yù)效果尚不肯定類，單一、小樣本的隨機試驗有效，但無大樣本的有效證據(jù)；第三類為干預(yù)有效類，無明顯的無效證據(jù)，有大量試驗證明有效 。

4.1 無效干預(yù)措施

4.1.1 黃體酮

英國的Dalton認為黃體酮缺乏和微量營養(yǎng)素的缺乏，是導(dǎo)致PMS的主要原因，但該觀點未設(shè)立試驗對照組，且在7個應(yīng)用不同劑量陰道P栓劑治療PMS的隨機病例對照試驗中，有6個并未發(fā)現(xiàn)治療有效。在一次大規(guī)模的嚴謹試驗中，F(xiàn)reeman等發(fā)現(xiàn)170名被試在黃體期服用微?；S體酮（20mg,Bid）也未見效。

4.2.2 維生素B6

美國研究者Abraham提出營養(yǎng)素缺乏理論，在PMS的治療中，促進了單一或聯(lián)合補充不同微量營養(yǎng)素的應(yīng)用，維生素B6的應(yīng)用是最為廣泛的。在對12個設(shè)計好的隨機病例對照試驗中，Kleijnen等進行了綜述，認為補充維生素B6效果并不明顯。Wyatt等總結(jié)了多項研究后建議PMS病人每天服用維生素B6的用量應(yīng)當(dāng)小于100mg，因為維生素B6用量只有在這個范圍內(nèi)對于治療PMS可能是有效的。

4.2.3 維生素E

Londondeng對75名女性做了一個隨機試驗，研究維生素E和安慰劑對良性乳腺疾病癥狀的影響，發(fā)現(xiàn)服用維生素E組女性黃體期癥狀得到了有效緩解，而服用安慰劑組無明顯變化。也有報道稱，維生素E對PMS患者并無明顯效果。

4.2 尚不確定的干預(yù)措施

4.2.1 精神療法

Morse等發(fā)現(xiàn)要有效改善PMS癥狀，通過兩個月經(jīng)周期的基于放松目的的認知-行為治療可以做到。情緒過于緊張可使得PMS癥狀加重。放松治療組（方法：靜坐，重復(fù)“1”20次，一日2次）的癥狀明顯得到了改善，而非放松組或讀書20分鐘組癥狀沒有減輕。Christensen發(fā)現(xiàn)運用認知-行為治療和集中意念可有效減輕PMS癥狀，但因結(jié)果沒設(shè)對照組難以解釋。Kirby等對37名嚴重PMS女性中的13名進行了認知-行為治療發(fā)現(xiàn)，在治療后和9個月的隨訪期間癥狀明顯好轉(zhuǎn)。雖然這些研究都有其不確定性，但總的看來均提示認知-行為治療用于PMS是有效的。

4.2.2 飲食調(diào)節(jié)

飲食干預(yù)措施通常推薦增加碳水化合物的攝入而減少鹽、糖、酒精和咖啡因的攝入，能有效改善PMS癥狀。因為碳水化合物參與了5-羥色胺的代謝過程，增強了5-HT的活性而使癥狀減輕。專家建議飲食上，應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生經(jīng)前少鹽飲食、多吃蔬菜、水果、肉類蛋類，不挑食，均衡營養(yǎng)。

4.2.3 有氧運動

PMS的發(fā)生率在過分強調(diào)行經(jīng)期活動量減少而不參加鍛煉的女性中所占比例高于適度鍛煉者。有資料提示，經(jīng)期過分關(guān)注其癥狀，一味強調(diào)少運動、不鍛煉，更容易產(chǎn)生緊張、抑郁、敏感、煩躁等諸多不適感。流行病學(xué)資料顯示，適度運動的PMS患者比非運動者癥狀輕且少，經(jīng)過半年左右，PMS癥狀會隨運動量的增加進一步得到減輕。有氧運動可致內(nèi)啡肽增高，因此可能起到改善情緒癥狀的作用。

4.3 有效干預(yù)

由于PMS患者在該周期有排卵是可以肯定的，加上生化代謝血清素紊亂的證明，PMS以5-羥色胺參與的代謝紊亂最為明顯。因此，增強5-羥色胺活性確實可以改善PMS的癥狀。目前，對PMS的治療存在兩種傾向，一是增加一種或多種神經(jīng)遞質(zhì)，二是抑制排卵，這兩種方法均可有效控制PMS癥狀。

4.3.1 選擇性5-羥色胺抑制劑（SSRI）

目前最大、最嚴格的研究組織是加拿大氟羅西汀PMS合作研究組，目前已有七項試驗均證明了氟羅西?。‵luoxetine,一種SSRI）有效，且有效率達到50%以上。有一項關(guān)于舍曲林的大樣本研究 （n＝243）：第一周期使用舍曲林的劑量是50mg，以后逐漸遞增，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組有效率僅34%，而治療組有效率達到62%。

4.3.2 達那唑抑制排卵

每天給予足夠劑量的達那唑可以抑制排卵，可有效控制PMS癥狀。它是一種用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的雄激素藥物。最初將達那唑用于經(jīng)前期綜合征的治療的是1979年Day等人，雖然獲得了較明顯的治療效果，但同時也易產(chǎn)生如體重增加、痤瘡、和多毛等許多讓婦女們難以接受的副作用，即使在短期使用，副作用也難以避免。

4.3.3 促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-α）

1987年Muse等在試驗中中發(fā)現(xiàn)GnRH-α能有效治療經(jīng)前期綜合征。試驗中定期為8名患者注射Leuprolide針劑或安慰劑，3個月后再交叉換組治療3個月，發(fā)現(xiàn)注射GnRH-α期間黃體期PMS癥狀全部消失，注射安慰劑期間黃體期PMS癥狀稍有改善。Brown等對25名PMS婦女進行Leuprolide針劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各項癥狀得到有效改善。Freeman等試驗也得出相同的結(jié)論，由此可以確定Leuprolide針劑治療PMS是一個值得信服的措施，GnRH-α治療PMS的有效性得到大量試驗所證實。但此法每月需花費35000-55000美元，多數(shù)婦女難以承擔(dān)價格如此昂貴的治療費用。若經(jīng)濟實惠，該療法可作為治療PMS的首選。

5 問題與展望

5.1 發(fā)病機制莫衷一是

目前中醫(yī)藥治療經(jīng)前期綜合征的手段多以臨床辯證論治、單復(fù)方加減治療為主，對其發(fā)病機制的認識尚不統(tǒng)一，辯證標(biāo)準尚不明確。有學(xué)者提出PMS受個體體質(zhì)、性格特征、情緒情感等因素的影響，中醫(yī)學(xué)研究者認為該病與情志關(guān)系緊密，PMS多由心血不足、痰濁郁結(jié)及肝郁氣滯所致，可以歸于“郁證”、“躁證”，認為該病的發(fā)生機制與臟腑功能失運有關(guān)。然而相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查較少，缺乏說服力。

5.2 發(fā)病率眾說不一

至今為止，臨床上對PMS界定沒有確定的標(biāo)準，研究者們各持己見，眾說紛紜，調(diào)查結(jié)果相差頗大?！冬F(xiàn)代婦科治療學(xué)》明確指出，大約10%-15%月經(jīng)無癥狀，50%有輕微癥狀，30%-40%左右自覺癥狀影響日常生活，10%一下自覺癥狀嚴重。國外流行病學(xué)調(diào)查研究表明，該病的發(fā)生率為41.9%[9]，國內(nèi)有報道其發(fā)生率高達96%，也有報道指出該病在育齡婦女的發(fā)病率為2.5%，另有學(xué)者認為生育階段婦女的患病率為70-90%，其中癥狀嚴重者為10-15%。這可能是由于所選取的調(diào)查對象不同，所以得出的結(jié)論也眾說不一。

5.3 治療方法突破緩慢

在新的醫(yī)療模式的指導(dǎo)下，國內(nèi)外學(xué)者將會采取綜合性的治療措施，更多地關(guān)注人的生理、病理、心理、社會等多個維度，而不能只停留于某一方面。目前，中醫(yī)藥辯證治療PMS相對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足之處表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，其不僅療效高，副作用小，而且遠期療效較穩(wěn)定，經(jīng)濟花費不大，而國外對PMS的病因研究比較多，在充分認知患者社會心理因素在治療PMS中的作用方面研究較少，缺乏對疾病進行系統(tǒng)管理。歸根究底，無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)都還面臨缺乏系統(tǒng)基礎(chǔ)研究，各種治療藥方效果無法評定等問題，仍是治療PMS的一大瓶頸。今后，PMS治療與研究的努力方向?qū)⒃诰C合認識其發(fā)病機理的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)向多中心、大樣本的臨床研究。

［1］張德利，岳文浩，宋?？?等．經(jīng)前期綜合征的心理癥狀研究[J]．泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，21(2)：115-116.

［2］于晶.經(jīng)前期綜合征治療概況[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2005，5(8)：433-435.

［3］鐘金源.中醫(yī)治療經(jīng)前期綜合征概述[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(17)：2348-2349.

［4］鄭惠國，梁素娣.現(xiàn)代婦科治療學(xué)[M].廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：75-101.

［5］鄭蓉.女大學(xué)生月經(jīng)及經(jīng)前期緊張綜合征920例心理分析[J].中國臨床康復(fù).2006,2：47-48.

［6］曹澤毅,主編．中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2487-2495.

［7］Schmit,P.J＆Kieman,L.Lake of effect of induced menses on symptonm in women with remenstrual syndrome[J]．Nengl J Med,1992,324：1174.

［8］徐惠明.經(jīng)前期綜合征的研究現(xiàn)狀及臨床探討[J].成都中醫(yī)藥大學(xué),2002(5)：215-217.

［9］喬明琦，張珍玉．經(jīng)前期綜合征癥候分布規(guī)律的流行病學(xué)調(diào)查研究[J]．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1997，3(3)：31-33.