文/李萍

隨著新一輪醫(yī)改的全面推進，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為密切關(guān)系群眾基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的機構(gòu)被推到了改革的最前沿，既面臨全新的發(fā)展環(huán)境和機遇，同時也必須承受前所未有的困難和挑戰(zhàn)。本文通過對我區(qū)醫(yī)改以來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革與財政投入情況的簡要分析，在“?；尽娀鶎?、建機制”等方面談一些粗淺的認識。

一、基層醫(yī)改與財政投入現(xiàn)狀和取得的成效

根據(jù)國家醫(yī)改精神，我區(qū)至2010年9月底，將全區(qū)28家衛(wèi)生院整合為20家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，實現(xiàn)了每個建制鎮(zhèn)街有一家政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的目標。在“?；尽娀鶎?、建機制”的前提下，我區(qū)通過轉(zhuǎn)變體制機制，不斷加大財政投入，完善相關(guān)政策，優(yōu)化調(diào)整布局，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在改革中不斷發(fā)展，較好地發(fā)揮了基層醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)底作用，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的成效初步顯現(xiàn)。

(一)建立健全收支兩條線的預算管理體制

按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的要求，從2014年起,我區(qū)實施新的預算管理新模式，進一步理順了鎮(zhèn)街與區(qū)業(yè)務主管部門的管理職責。一是預算管理權(quán)限下放。將社區(qū)衛(wèi)生服務中心“收支兩條線”的預算管理權(quán)限下放至鎮(zhèn)街管理，由鎮(zhèn)級統(tǒng)籌核定中心年度收支預算。二是區(qū)財政對中心運作經(jīng)費實行“定項補助”模式。定項補助內(nèi)容包括：人頭經(jīng)費、機構(gòu)運行經(jīng)費。三是區(qū)財政對中心基本公共衛(wèi)生服務、設(shè)備購置、學科建設(shè)、房屋修繕等實行“專項補助”。

(二)服務模式和服務內(nèi)涵實現(xiàn)創(chuàng)新和深化

一是全面實現(xiàn)基本藥物制度改革。全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行基本藥物零差價，基本藥物制度實施后，門急診均次費用從實施前的103.53元下降至72.26元，下降幅度達43.27%。二是以區(qū)屬醫(yī)院為龍頭，成立醫(yī)療服務聯(lián)合體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心與區(qū)屬醫(yī)院實行雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、緊急會診，區(qū)屬醫(yī)院還派出專家組在醫(yī)聯(lián)體各單位實行巡回診療，同時中心還積極尋求與上級醫(yī)院的合作。通過創(chuàng)新服務模式,進一步豐富了醫(yī)療衛(wèi)生服務內(nèi)涵。

(三)基層醫(yī)務人員績效待遇有效提升

進一步完善績效考核獎勵和績效分配方式。2014年區(qū)政府出臺新舉措，一是完善社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效考核獎勵機制。在原績效工資的基礎(chǔ)上，建立區(qū)級績效考核獎，以體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”。二是加大社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效分配激勵機制。對超額完成年初核定醫(yī)療收入任務的，按收支結(jié)余的70%計提獎勵基金，作為增量績效，進一步調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性。

(四)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備投入加大力度

一是有序推進社區(qū)衛(wèi)生服務中心新改擴建項目。全區(qū)已有12個新建中心投入使用，目前在建5個。二是不斷加大財政投入對社區(qū)衛(wèi)生服務中心設(shè)施設(shè)備補助力度。提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備“七大件”的配置標準，2010年以來政府投入6000余萬元，支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療設(shè)備新增及更新。

二、當前基層醫(yī)改與財政投入存在問題及原因分析

(一)基層醫(yī)療機構(gòu)功能定位有待進一步明確

目前我區(qū)“健康進家庭、小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務新格局還未形成。究其原因主要有以下方面：一是技術(shù)骨干力量薄弱，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)較低，社區(qū)居民難以享受需要的個性化服務，現(xiàn)有設(shè)施設(shè)備尚不能滿足醫(yī)療需求；二是宣傳不到位，信息不暢通，老百姓對社區(qū)衛(wèi)生服務中心“六位一體”功能不了解；三是群眾就醫(yī)觀念依舊，患者有病往大醫(yī)院跑的現(xiàn)象依然存在，“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的就醫(yī)習慣和流程尚未形成。此外，衛(wèi)計部門、財政部門與所在鎮(zhèn)街在業(yè)務、預算及屬地管理方面的體制不暢和職能不清，衛(wèi)計部門管不過來，財政部門無法管深，所在鎮(zhèn)街不愿多管，也是影響“六位一體”功能定位的重要原因。

(二)人才隊伍建設(shè)成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的瓶頸

一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事制度有待進一步深化。社區(qū)衛(wèi)生服務中心招人難，留人難，特別是西部山區(qū)各鎮(zhèn)，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務的開展。二是績效考核、激勵機制作用得不到充分發(fā)揮。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核管理粗放，流于形式。三是績效工資在實際執(zhí)行中彈性不足，收入差距不大，醫(yī)務人員尤其是技術(shù)水平高、能力強的業(yè)務骨干積極性得不到充分調(diào)動，工作主動性不強。

(三)社區(qū)衛(wèi)生服務中心布局和資源配置有待進一步優(yōu)化

一是“一鎮(zhèn)街一中心”的布局不盡合理。如我區(qū)西部共有瓶窯、徑山、黃湖、鸕鳥、百丈等五個鎮(zhèn)，盡管區(qū)域面積較大，但戶籍和流動人口均較少。與外來人口相對較多的良渚街道相比，社區(qū)衛(wèi)生服務中心占地面積、建筑面積、醫(yī)療用房面積均比良渚街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心多，而門急診人次卻比良渚中心少24.54%。二是部分醫(yī)療設(shè)備利用率不高。醫(yī)改以來我區(qū)對中心設(shè)備配置進行了明確，即對每個中心均配置農(nóng)民健康體檢“七大件”設(shè)備。然而，區(qū)內(nèi)各鎮(zhèn)街的基礎(chǔ)條件和人口基數(shù)不同，設(shè)備配置參差不齊，人口基數(shù)差距較大，最大差距達10倍以上，從而造成部分人口偏少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)備資源浪費，利用率不高。

三、推進基層醫(yī)改與提升財政資金效益的對策建議

(一)進一步明確功能定位

一是必須以提升社區(qū)衛(wèi)生服務中心的綜合醫(yī)療保障水平為突破口，提高基層醫(yī)療隊伍的整體技術(shù)水平。明確社區(qū)衛(wèi)生服務中心和區(qū)屬醫(yī)院的分工，建立區(qū)級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的分工協(xié)作機制，開展分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效率。二是必須以加強宣傳和政策引導為著力點，改變基層醫(yī)療服務需求導向。通過加強宣傳，暢通信息渠道，實施差別化的醫(yī)療費用報銷辦法等手段，充分發(fā)揮醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的促進作用。逐步提高參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)就診費用的報銷比例，進一步引導群眾到基層醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)。真正形成“健康進家庭、小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務格局。三是必須以理順管理體制職責為切入點。要以提高社區(qū)衛(wèi)生服務群眾滿意度為目標，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作納入鎮(zhèn)街的年度目標考核。完善以區(qū)財政投入為主、鎮(zhèn)街合理分擔，社會共同參與的與現(xiàn)行財政體制相適應的體制。針對目前我區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的實際，健全政府建設(shè)、鎮(zhèn)街管理、三級考核、社會評價的管理體系，強化鎮(zhèn)街管理職能。

(二)加強對衛(wèi)技人才隊伍的財政投入

人才薄弱是制約社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展的瓶頸之一。究其原因主要是原有基礎(chǔ)差、培養(yǎng)和引人力度小等因素的制約。針對人員緊缺、待遇偏低、培養(yǎng)力度不強等問題，一是針對現(xiàn)階段人員不足，可通過定向委培、鼓勵醫(yī)科院校畢業(yè)生到基層工作等措施，改變基層衛(wèi)技人員不足由鄉(xiāng)村醫(yī)生代替的現(xiàn)狀，并逐步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制，同時積極鼓勵廣大退休醫(yī)生到社區(qū)、到基層服務，通過傳、幫、帶作用，幫助基層提高服務水平；二是進一步完善績效工資分配辦法，拉大不同職級和類別人員的獎勵性績效工資差距。綜合考慮服務人口、地域面積、門診量等諸多因素，設(shè)定考核系數(shù)，杜絕吃“大鍋飯”現(xiàn)象。三是加大對衛(wèi)技人員的培訓投入。實施好“萬名醫(yī)師”培訓計劃等基層衛(wèi)技人員培訓項目，為基層衛(wèi)技人員提供更多的培養(yǎng)培訓途徑，對長期在基層工作的衛(wèi)技人員在職稱評審、待遇政策等方面給予適當傾斜，及時幫助解決實際困難。

(三)優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)站點的布局和資源配置

一是優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)站點的布局。目前，我區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)站點的設(shè)立，基本以鎮(zhèn)街為單位進行配置，但由于服務人口空間分布不均衡，導致各站點之間業(yè)務量極其不平衡。建議對服務人員集中地區(qū)，可打破以鎮(zhèn)街為單位進行配置的模式，適當新增服務站點，對業(yè)務用房面積未達標的站點，由衛(wèi)生部門按輕重緩急排列改建計劃。二是進一步完善、調(diào)整中心診療設(shè)備、輔助設(shè)備、預防保健設(shè)備的配置標準，提升設(shè)備使用率。建議衛(wèi)計部門制訂中長期規(guī)劃，根據(jù)各中心與服務人口總量、就診量掛鉤,統(tǒng)籌安排，逐步增加設(shè)備投入。在設(shè)備配置標準上，同步考慮信息化建設(shè)功能擴展需要，進一步提升現(xiàn)有設(shè)備的使用效率。

[1]東升，吳天，王騫，等.某省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行發(fā)展現(xiàn)狀及問題研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2015(5):21-27.