穆曉燕 ，崔雪靖，劉林杰(漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院藥劑科，河南 漯河 462300)

消化系統(tǒng)疾病作為一類多發(fā)、易復(fù)發(fā)的慢性疾病，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量，其中消化道潰瘍是消化系統(tǒng)常見疾病之一。隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，作為新型抑酸藥的質(zhì)子泵抑制劑，因具有強(qiáng)大抑制H+-K+-ATP 酶活性、胃酸分泌和殺滅幽門螺旋桿菌的作用而倍受青睞，被廣泛開發(fā)并應(yīng)用于消化性潰瘍、反流性食管炎等與胃酸相關(guān)疾病的治療，且取得了顯著療效。此外，質(zhì)子泵抑制劑還被應(yīng)用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及胃手術(shù)后上消化道出血，如高齡(≥65 歲)、腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、長期應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)、合并休克或持續(xù)性低血壓、嚴(yán)重全身感染等人群，預(yù)防全身麻醉或大手術(shù)后及衰弱昏迷患者胃酸反流所致的吸入性肺炎等。據(jù)報道，該類藥物的使用量逐年遞增，且存在過度濫用現(xiàn)象，25% ～70%患者為無適應(yīng)證用藥，不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加了用藥風(fēng)險［1-3］。因此，為制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥方案，筆者對漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)200 份用過質(zhì)子泵抑制劑的病歷進(jìn)行分析、點(diǎn)評，以加強(qiáng)我院注射用質(zhì)子泵抑制劑的監(jiān)督和管理，減少不良反應(yīng)，降低用藥風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院信息系統(tǒng)中抽取2014 年第一季度藥品銷量“雙十”排名中“奧美拉唑”和“泮托拉唑”使用量前10 位醫(yī)生的病歷200 份?？剖曳植?骨科10 份，普外30 份，胸外10 份，肛腸外科10 份，腫瘤內(nèi)科10 份，心內(nèi)科40 份，內(nèi)分泌科10 份，神經(jīng)內(nèi)科30 份，呼吸消化科50 份。

1.2 合理用藥評價方法

本次調(diào)研主要參照說明書及文獻(xiàn)［4-7］，從藥品用法及用量、適應(yīng)證、相互作用是否合理等方面進(jìn)行評估。美國醫(yī)院藥師協(xié)會(american society of hospital pharmacists，ASHP)指南［4］規(guī)定有以下任何一項高危因素的患者應(yīng)采取預(yù)防措施:(1)呼吸衰竭;(2)凝血機(jī)制障礙;(3)多臟器損傷;(4)脊髓損傷;(5)腎功能不全和肝功能衰竭。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)子泵抑制劑合理用藥分析

200 份注射用質(zhì)子泵抑制劑病歷中，不合理用藥病歷46份，占23.0%。其中，適應(yīng)證不合理病歷41 份，占總病歷數(shù)的20.5%;用法及用量不合理病歷2 份，占總病歷數(shù)的1.0%;藥物不良相互作用病歷3 份，占總病歷數(shù)的1.5%。

2.2 典型病例

2.2.1 適應(yīng)證:(1)四肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑無明確指征:200 份病例中，1 份鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和1 份跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)病例均為無明確指征使用了質(zhì)子泵抑制劑。一般手術(shù)術(shù)后，如不存在術(shù)后禁食，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。(2)頭部創(chuàng)傷、多處軟組織損傷使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍欠合理:在抽查的30 份普外科病歷中4 例輕度腦損傷患者使用了質(zhì)子泵抑制劑，其目的是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但4 例患者均沒有SAHP 所涉及的高危因素，不符合預(yù)防性使用指標(biāo)。其中1 例28 歲男性患者以“創(chuàng)傷后頭痛、頭暈、惡心、全身多處疼痛”為主訴入院。臨床診斷為“腦震蕩、頭皮挫裂傷、多處軟組織損傷”。醫(yī)囑用藥:0.9%氯化鈉注射液100 ml、注射用泮托拉唑40 mg 靜脈滴注，2 次/d，屬于無適應(yīng)證使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。

2.2.2 用法及用量:靜脈用質(zhì)子泵抑制劑一般為粉針劑，需溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml 后靜脈滴注，但也有使用專用溶媒溶解后靜脈注射的［如注射用奧美拉唑鈉(奧克)、奧美拉唑鎂片(洛賽克)］，而我院奧美拉唑(上海第一生化制藥，規(guī)格:40 mg/支)僅供靜脈滴注用，靜脈注射視為不合理用藥。病歷中有一組輸液為0.9%氯化鈉20 ml、奧美拉唑40 mg 靜脈注射，1 次/d。供靜脈滴注的藥物不能用于靜脈注射，否則因pH 較高，引起注射部位強(qiáng)烈刺激，給患者帶來很多不適。

2.2.3 藥物相互作用:抽查結(jié)果顯示，心內(nèi)科對心絞痛、心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后口服抗血小板藥——阿司匹林腸溶片和氯吡格雷可降低血栓形成的風(fēng)險，但兩藥聯(lián)用增加了上消化道出血風(fēng)險，同時服用奧美拉唑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。其中1 例50 歲男性患者以“間斷性胸悶15 年，加重伴心慌、氣喘10 d”為主訴入院，臨床診斷為“心肌梗死”。行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，術(shù)后口服阿司匹林腸溶片和氯吡格雷，同時應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液100 ml、注射用奧美拉唑40 mg 靜脈滴注，1 次/d。近年來研究發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑與氯吡格雷合用會增加患者心血管不良事件風(fēng)險［8］。氯吡格雷作為一種前藥，在體內(nèi)主要由CYP2C19 和CYP3A4 代謝成活性產(chǎn)物而發(fā)揮抗血小板作用，奧美拉唑也經(jīng)該系統(tǒng)代謝［9］。二者合用，奧美拉唑會降低氯吡格雷抗血小板活性，增加復(fù)發(fā)性心血管事件概率，但泮托拉唑?qū)YP2C19 影響?。?0-11］，故建議對接受氯吡格雷治療且需抑酸干預(yù)的患者選用影響較小的泮托拉唑。抽查心內(nèi)科20 份急性冠狀動脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病歷，術(shù)后有4 例選擇泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，其他16 例應(yīng)用奧美拉唑聯(lián)合氯吡格雷，增加了血栓不良事件風(fēng)險。

3 討論

3.1 用藥適應(yīng)證

隨著質(zhì)子泵抑制劑的廣泛應(yīng)用，其臨床使用存在一些不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在無明確適應(yīng)證用藥。本次調(diào)研結(jié)果表明，200 份病歷中使用注射用質(zhì)子泵抑制劑不合理用藥46 份，合理154 份，不合格率為23.0%。200 份病例中多數(shù)病歷為無明確指征用藥，占不合理用藥病歷的89.13%(41/46)。

3.2 用法及用量

符合應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)用的患者應(yīng)首選口服質(zhì)子泵抑制劑，口服療效不佳或不能口服時才選用靜脈給藥，且需要選擇適當(dāng)?shù)娜苊?。此外，長期過度使用質(zhì)子泵抑制劑會導(dǎo)致以下不良反應(yīng)。

3.2.1 增加感染風(fēng)險:胃酸具有防御屏障的作用，致使微生物在低pH 值的胃腸道環(huán)境中不易存活，然而過度使用注射用質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌，致使胃內(nèi)病菌不能被殺死而進(jìn)入腸道，增加呼吸道感染和由艱難梭狀芽孢桿菌、沙門菌、空腸彎曲菌等細(xì)菌、寄生蟲和病毒引起的腸道感染風(fēng)險［12-14］和肺炎。有研究表明，肝硬化患者長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑致使小腸細(xì)菌過度增殖引起自發(fā)性腹膜炎［15］。

3.2.2 影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收:據(jù)報道，過度使用質(zhì)子泵抑制劑影響維生素C、維生素B12［16-17］、鐵［17-18］、鎂［19］、鈣等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。3.2.3 高胃泌素血癥:長期服用質(zhì)子泵抑制劑胃酸分泌受抑制，血漿胃泌素濃度增加，增加鼻息肉［20］、胃癌［21］、結(jié)腸癌［22］發(fā)生風(fēng)險。此外，長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑存在消化系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、感染、過敏、視力降低、意識障礙等不良反應(yīng)［23-24］。

3.3 藥物相互作用

由于質(zhì)子泵抑制劑對肝藥酶CYP 具有高親和力，易造成低酸環(huán)境，致使其他藥物的吸收或清除發(fā)生改變。如奧美拉唑使地高辛分解為藥效短且活性低的代謝物，極大影響了臨床療效，故服用奧美拉唑期間及停藥后10 d 內(nèi)不宜應(yīng)用地高辛。奧美拉唑使硝苯地平清除率下降25% ～50%，苯妥英鈉清除率下降15% ～20%［25］。據(jù)報道，臨床選擇奧美拉唑與抗菌藥物合用時需密切注意對pH 值的影響，如堿性環(huán)境中減少四環(huán)素的吸收，使血藥濃度下降;氨芐西林及酯化物在低酸環(huán)境中脂溶性降低，酯結(jié)構(gòu)被破壞;與阿奇霉素合用增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險;奧美拉唑能抑制酮康唑的吸收，降低血藥濃度等［26］。此外，奧美拉唑與氯氮平合用治療精神分裂伴胃潰瘍患者時會降低氯氮平血藥濃度［27］。質(zhì)子泵抑制劑還應(yīng)避免與華法林、雙氯芬酸或克拉霉素等聯(lián)用，以降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，為了使質(zhì)子泵抑制劑能安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地應(yīng)用于臨床，醫(yī)療單位應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識的培訓(xùn)，督促醫(yī)生依據(jù)有關(guān)治療規(guī)范和藥品說明書準(zhǔn)確把握適應(yīng)證，結(jié)合患者個體差異，以合理的劑量和療程正確應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，減少其在醫(yī)院內(nèi)和患者出院后不必要的使用。此外，對營養(yǎng)不良、合并慢性病、高齡、骨質(zhì)疏松等高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎評估用藥風(fēng)險和獲益。本次調(diào)查結(jié)果表明，我院住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑使用存在不合理用藥現(xiàn)象，合理用藥率為77.0%，其中不合理用藥現(xiàn)象外科較內(nèi)科嚴(yán)重。多數(shù)不合理用藥病例為無指證用藥，也有療程偏長的現(xiàn)象。建議醫(yī)院相關(guān)科室加強(qiáng)不合理用藥干預(yù)，促進(jìn)合理用藥。

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