李曉蘭 (焦作市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 焦作 454001)

原發(fā)性高血壓病是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。血壓的持續(xù)升高是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，特別是影響心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭，迄今原發(fā)性高血壓病仍是心血管疾病死亡的主要原因之一［1］。而繼發(fā)性高血壓病是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，占高血壓病發(fā)病總數(shù)的5%［2］。目前對(duì)于高血壓病的治療包括高血壓病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療以及其他心血管危險(xiǎn)因子的監(jiān)測(cè)和控制幾個(gè)方面［3］。這就更加需要臨床藥師參與到高血壓病患者的臨床治療過(guò)程中，對(duì)患者的全程藥物治療進(jìn)行監(jiān)測(cè)，促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用，從而提高藥物治療的安全性、有效性，增加患者的依從性。河南省焦作市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)從2013 年開(kāi)始在心血管內(nèi)科進(jìn)行了臨床藥師參與高血壓病治療的探索工作，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013 年3 月—8 月在我院心血管內(nèi)科住院的高血壓病患者120 例，1 級(jí)高血壓60 例，2 級(jí)高血壓30 例，3 級(jí)高血壓30 例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＞18 歲，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)人體血壓的界定，人體正常的舒張壓為60～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，正常的收縮壓為90～140 mm Hg［4］。將120 例高血壓病患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組60 例，平均年齡(46.34 ± 4.34)歲，男女比例為1.23 ∶1，平均住院時(shí)間為(12.34 ±2.43)d;對(duì)照組60 例，平均年齡(45.87 ±4.57)歲，男女比例為1.26∶1，平均住院時(shí)間為(11.87 ±2.65)d。2 組患者年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1 級(jí)高血壓(輕度)收縮壓為140～159 mm Hg，舒張壓為90～99 mm Hg;2 級(jí)高血壓(中度)收縮壓為160～179 mm Hg，舒張壓為100～109 mm Hg;3 級(jí)高血壓(重度)收縮壓≥180 mm Hg，舒張壓≥110 mm Hg［5］。

1.3 方法

2 組患者入院后均建立健康檔案，內(nèi)容包括患者的基本資料、臨床診斷、既往史、用藥史、遺傳史、不良反應(yīng)、入院后的各項(xiàng)檢查、用藥記錄等。住院期間，實(shí)驗(yàn)組除接受常規(guī)治療外，還接受臨床藥師對(duì)其使用的降壓藥的作用機(jī)制、不良反應(yīng)、出院帶藥用藥教育的指導(dǎo)。出院后臨床藥師每月對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行電話隨訪干預(yù)，3 個(gè)月后，記錄2 組患者復(fù)診時(shí)的各項(xiàng)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)。

高血壓常規(guī)治療方法包括基礎(chǔ)治療和藥物治療，基礎(chǔ)治療包括運(yùn)動(dòng)、飲食控制等生活方式的改變［6］。飲食攝入的總熱量在滿足機(jī)體正常需要的基礎(chǔ)上，使體質(zhì)量恢復(fù)到接近標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量;飲食結(jié)構(gòu)為低脂肪、低鹽飲食，同時(shí)戒煙、避免酗酒;進(jìn)食方法宜少量多餐，避免過(guò)飽。改變生活方式后，血壓仍明顯增高者，考慮藥物治療。高血壓病的口服降壓藥主要有5 類(lèi):利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitor，ACEI)、鈣 通 道 阻 滯 劑(Ca2+channel blocker，CCB)、交感神經(jīng)抑制劑和血管擴(kuò)張劑，根據(jù)患者病情單用或聯(lián)用，對(duì)于血脂異常患者采用他汀類(lèi)藥物等調(diào)節(jié)血脂治療［7］。

臨床藥師對(duì)患者初始藥物治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)及優(yōu)化，根據(jù)患者具體情況、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、結(jié)合藥物費(fèi)用等，協(xié)助醫(yī)生制定患者個(gè)體化給藥方案，并向患者解釋用藥方案。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者治療過(guò)程中的用藥不良反應(yīng)，與醫(yī)生一起對(duì)其作出評(píng)估、處理。住院期間向患者及家屬講解口服降壓藥的服用方法、注意事項(xiàng)等用藥指導(dǎo)服務(wù)。出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行出院教育，告知患者每種藥物具體的用法及用量，告知患者需要監(jiān)測(cè)的血壓、血脂等指標(biāo)所要達(dá)到的目標(biāo)值，向患者強(qiáng)調(diào)改變生活方式的重要性，告知患者下次復(fù)查日期?；颊叱鲈汉?，臨床藥師每月一次電話隨訪了解患者的醫(yī)囑落實(shí)情況及自我監(jiān)測(cè)血壓情況，根據(jù)患者具體情況提出建議，解決用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題。

1.4 觀察指標(biāo)

收集2 組患者治療前、后血脂、腎功能及血壓值，出院3個(gè)月后測(cè)量的血壓值、血脂、腎功能指標(biāo)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 個(gè)月后復(fù)查，2 組患者三酰甘油(triacylglycerol，TG)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、腎功能指標(biāo)以及收縮壓、舒張壓比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1～5。住院期間及出院后電話隨訪，2 組患者均未出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。

3 討論

高血壓病是一種慢性疾病，其發(fā)病率高且并發(fā)癥多，若不能及時(shí)控制血壓則易引發(fā)多種并發(fā)癥，對(duì)心血管系統(tǒng)、肝臟、腎臟都有所損傷［8］，是目前國(guó)內(nèi)外普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。因此，密切觀察患者在高血壓不同分期時(shí)全身各器官功能變化，避免并發(fā)癥的發(fā)生，能夠有效控制疾病的發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量［9］。從表1、表2 可見(jiàn)，入院前2 組患者腎功能、血脂指標(biāo)均不在正常范圍內(nèi)，入院后經(jīng)治療、合理飲食教育、運(yùn)動(dòng)教育后，出院時(shí)2 組患者腎功能、血脂異常指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。常規(guī)治療和藥師參與治療都能明顯改善患者狀況，但還達(dá)不到治療目標(biāo)。出院3 個(gè)月后復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明臨床藥師參與高血壓病治療明顯提高了患者的依從性，能有效降低各種并發(fā)癥發(fā)生率。美國(guó)高血壓預(yù)防、監(jiān)測(cè)、評(píng)估和治療委員會(huì)第8 次報(bào)告(JNC8)《2014 年美國(guó)成人高血壓病治療指南》指出合并高血壓的慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者，對(duì)于合并蛋白尿的CKD 患者，ACEI 或血管緊張素II 受體拮抗劑(angiotensin Ⅱreceptor antagonist，ARB)推薦為初始治療;對(duì)于不合并蛋白尿的CKD 患者，初始治療選擇包括噻嗪類(lèi)利尿劑、CCB、ACEI 或ARB。若ACEI 或ARB 未用作初始治療藥物，而且需要另外聯(lián)用藥物使血壓達(dá)標(biāo)則ACEI 或ARB 可作為二線藥物加用［10］。歐洲的高血壓病臨床指南指出，無(wú)癥狀的高血壓病被認(rèn)為具有很高的發(fā)生致死性心血管事件的危險(xiǎn)，高血壓病患者的血脂治療也更為嚴(yán)格，治療目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)＜100 mg/dl(2.6 mmol/L)［11］。高血壓病患者經(jīng)飲食治療、控制體質(zhì)量、控制血糖等可部分糾正血脂代謝異常。如經(jīng)上述治療，血脂仍未達(dá)標(biāo)，尤其患者有嚴(yán)重的代謝異?；?yàn)樾募」Ｋ栏呶Ｈ巳簳r(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行調(diào)血脂治療。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)針對(duì)血脂異常的患者明確指出降低LDL 首選他汀類(lèi)藥物治療，其次選擇膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂或貝特類(lèi)藥物的非諾貝特;升高HDL應(yīng)首選貝特類(lèi)藥物;降低TG 選擇貝特類(lèi)藥物;治療混合型血脂異常首選大劑量他汀類(lèi)藥物，其次選擇他汀類(lèi)藥物加貝特類(lèi)藥物［12］。可見(jiàn)他汀類(lèi)藥物和貝特類(lèi)藥物是臨床較為常見(jiàn)的調(diào)脂藥?！?014 年他汀類(lèi)藥物安全性評(píng)價(jià)專(zhuān)家共識(shí)》指出，對(duì)39 704 例受試者研究結(jié)果顯示，他汀治療組腎小球?yàn)V過(guò)率的下降值較對(duì)照組每年少1.22 ml/min;對(duì)于心血管疾病患者他汀類(lèi)藥物對(duì)腎功能的保護(hù)作用則更為明顯;同時(shí)他汀類(lèi)藥物還可減少慢性腎功能的死亡率和心血管事件發(fā)生率［13］。

表1 2 組患者住院期間TG、HDL、LDL 水平比較(ˉx±s)Tab 1 Levels of TG，HDL and LDL in two groups during hospitalization(ˉx±s)

表2 2 組患者住院期間血肌酐、尿素氮、尿酸水平比較(ˉx±s)Tab 2 Serum creatinine，blood urea nitrogen and uric acid levels in two groups of patients during hospital stay (ˉx±s)

表3 2 組患者住院期間血壓變化比較(ˉx±s)Tab 3 Blood pressure in two groups before and after treatment (ˉx±s)

表4 3 個(gè)月后復(fù)查2 組患者血壓、TG、HDL、LDL 水平比較(xˉ±s)Tab 4 BP，TG，HDL and LDL levels in two groups at 3 months of follow-up (xˉ±s)

表5 3 個(gè)月后復(fù)查2 組患者血肌酐、尿素氮、尿酸水平比較(ˉx±s)Tab 5 Serum creatinine，blood urea nitrogen and uric acid levels at 3 months of follow-up (ˉx±s)

血壓是血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，其是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力［14］。血壓測(cè)定通?？梢苑从郴颊咂綍r(shí)血壓控制情況。從表3、表4 可見(jiàn)，2 組患者入院時(shí)血壓均較高，出院后實(shí)驗(yàn)組在臨床藥師的協(xié)助下，3 個(gè)月后測(cè)量血壓值較入院前明顯下降，與對(duì)照組比較，血壓值也明顯下降。郭輝林等［15］研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病患者的血壓控制率僅達(dá)到4.1%～6.1%，高血壓病患者的血壓如不能長(zhǎng)期控制在正常范圍內(nèi)，必將導(dǎo)致全身重要臟器的嚴(yán)重病理?yè)p害，并形成各種并發(fā)癥。臨床藥師參與高血壓病患者治療能明顯減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，臨床藥師應(yīng)引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者依從醫(yī)生的指導(dǎo)，并加強(qiáng)對(duì)患者的高血壓病教育，對(duì)患者用藥進(jìn)行教育，使患者了解可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，以及出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)該及時(shí)采取的措施，告知患者血壓應(yīng)該控制的范圍，加強(qiáng)患者對(duì)病情的自我監(jiān)測(cè)。臨床藥師參與到高血壓患者的臨床治療中，能更好地為患者提供專(zhuān)業(yè)性服務(wù)。

［1］ 陸再英，鐘南山，謝毅，等. 內(nèi)科學(xué)［M］.7 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:251-264.

［2］ 曹志強(qiáng). 老年高血壓患者120 例治療效果分析［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(6):97-98.

［3］ 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39(7):579-616.

［4］ 姜彩芹.老年期和老年前期高血壓患者臨床腎功能對(duì)比分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26(3):421-422.

［5］ 王曉萍，吳蔚.貝那普利和氯沙坦聯(lián)合用藥對(duì)慢性腎臟病高血壓和腎功能的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(11):2638-2639.

［6］ 楊世春，李志勇，陳麗蓮，等. 醫(yī)師-藥師合作團(tuán)隊(duì)干預(yù)出院高血壓患者生活方式的療效評(píng)價(jià)［J］.醫(yī)學(xué)信息雜志，2013，26(6):116-117.

［7］ 梁峰，胡大一，沈珠軍，等. 2014 年美國(guó)成人高血壓治療指南［J］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2014，8(2):252-260.

［8］ Chobanian AV，Bakris GL，Black HK，et al. The seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and teeatment of high blood pressure;the JNC 7 report［J］.JAMA，2003，289(19):2560-2571.

［9］ 嚴(yán)蜀華，劉俊，劉佳，等. 腎功能指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)高血壓腎損傷早期診斷的價(jià)值［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2011，21(3):66-67.

［10］ 王文，張宇清，張學(xué)中，等. 高血壓患者治療后平均血壓水平與心腦血管事件的關(guān)系——非洛地平降低并發(fā)癥研究分析［J］.中華高血壓雜志，2010，18(5):439-443.

［11］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，等. 心血管疾病防治指南和共識(shí)2014［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:279-293.

［12］ ADA. Diabetes care. Jam，2001，24(Supp 1):S58-S61.

［13］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員. 老年人高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專(zhuān)家建議［J］. 中華老年醫(yī)學(xué)會(huì)雜志，2014，33(7):689-700.

［14］ 秦望森，鄧予暉，劉章鎖.胱抑素C、C 反應(yīng)蛋白、尿β2 微球蛋白在高血壓腎損傷診斷的臨床應(yīng)用［J］. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)雜志，2012，16(11):2058-2060.

［15］ 郭輝林，賀清明.高血壓病人血壓控制率低的對(duì)策研究［J］. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(5):705.