徐嬋娟 ，劉 俊(1.巢湖市廬江縣中醫(yī)院藥劑科，安徽 巢湖 231500;2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖 241001)

心房顫動(auricular fibrillation，AF)是心血管系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，是腦卒中的獨立危險因素，與心房顫動相關(guān)腦卒中的病死率和病殘率顯著高于無心房顫動者。研究結(jié)果顯示，心房顫動引發(fā)的卒中風(fēng)險，由50～59 歲患者的1.5%增加至80～89 歲患者的23.5%。因此，預(yù)防心房顫動引起的血栓栓塞性事件，是心房顫動治療策略中的重要環(huán)節(jié)。華法林目前仍然是預(yù)防心房顫動患者發(fā)生缺血性腦卒中的重要藥物，也是心房顫動治療的重要策略之一。本文回顧臨床藥師參與的1 例心房顫動患者抗凝治療，臨床藥師通過對患者進行血栓分層及出血風(fēng)險評估，選擇適宜的抗凝治療策略，并對患者實施抗凝治療監(jiān)護，調(diào)整抗凝治療方案，從而提高抗凝治療成功率，降低了患者抗凝治療風(fēng)險。

1 病例介紹

患者，男，67 歲，因“反復(fù)頭暈伴心慌4 年，加重1 個月”入院?；颊哂谌朐? 年前反復(fù)出現(xiàn)頭暈不適，不伴視物旋轉(zhuǎn)，偶有胸悶、心慌等，無胸痛及肩背部放射痛，多次測量血壓為170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，診斷為“高血壓病、心律失常——頻發(fā)室早”，住院治療好轉(zhuǎn)后出院，一直規(guī)律服用“美西律、美托洛爾、西尼地平、雷米普利”，病情控制可?；颊呷朐呵? 個月心慌再發(fā)，伴雙下肢浮腫。既往否認(rèn)糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物、食物及其他過敏史，否認(rèn)飲酒和吸煙史。入院體格檢查:體溫36.5 ℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓138/100 mm Hg。心尖搏動位于第5 肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，心率:86 次/min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢未見明顯水腫。實驗室檢查:凝血酶原時間(prothrombin time，PT)13.4 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)1.05，血、尿常規(guī)，肝、腎功能及甲狀腺功能等檢查未見明顯異常。心電圖檢查:心律失常——快速心房顫動。心臟彩色多普勒超聲檢查:升主動脈硬化，雙心房擴大，左室壁肥厚，二尖瓣輕度反流，肺動脈輕度高壓伴三尖瓣輕度反流，左室收縮功能正常，心房顫動。臨床診斷:高血壓病2 級(很高危組);心律失?！姆款潉?心功能Ⅱ級［紐約心臟病協(xié)會(new york heart association，NYHA)分級］。

2 患者住院期間主要治療情況

2.1 臨床藥師對患者進行血栓栓塞及出血風(fēng)險評估

患者入院后繼續(xù)給予西尼地平(5 mg、1 次/d)和雷米普利(5 mg、1 次/d)控制血壓，美托洛爾(12.5 mg、2 次/d)控制心室率。此外，該患者合并心房顫動，可能增加卒中及外周動脈栓塞風(fēng)險，故臨床藥師建議對患者進行危險分層?！?010 年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動治療指南》(簡稱《指南》)推薦，心房顫動患者治療前采用CHA2DS2-VASc 評分和HAS-BLED 評分，以評估患者血栓形成危險度和出血風(fēng)險［1］。臨床藥師認(rèn)為，該患者67 歲，合并高血壓，按照評分標(biāo)準(zhǔn)，該患者CHA2DS2-VASc 評分和HAS-BLED 評分均為2 分，即為血栓栓塞高危且非出血高危人群?！吨改稀吠扑]CHA2DS2-VASc 評分2 分以上且非出血高危者均需口服抗凝藥物治療，且華法林抗凝治療期間維持INR 2.0～3.0?！?012 年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動治療指南》［2］對2010 年指南進行了更新，并建議CHA2DS2-VASc≥2 分和1 分患者均可使用華法林或新型口服抗凝藥物。依據(jù)患者風(fēng)險評估情況，臨床藥師建議給予華法林抗凝治療，監(jiān)測PT 和INR，維持INR 2.0～3.0。

2.2 臨床藥師參與患者抗凝治療

臨床醫(yī)生采納了臨床藥師的建議，給予患者華法林抗凝治療，華法林初始劑量2.500 mg，1 次/d。臨床藥師認(rèn)為，該患者HAS-BLED 評分雖尚未達到出血高危標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在一定出血風(fēng)險，故建議患者華法林連續(xù)服用3 d 后檢測PT 和INR，并觀察是否有出血事件的發(fā)生。華法林連續(xù)服用3 d 檢測PT 18.5 s，INR 1.54。臨床藥師分析認(rèn)為，患者華法林服用3 d，INR 雖未達到抗凝標(biāo)準(zhǔn)，但較前明顯上升，提示華法林開始起效，故建議華法林維持2.500 mg，1 次/d。華法林服用第4 天，患者訴心慌、胸悶，心室率103 次/min，遂醫(yī)囑臨時給予胺碘酮0.3 g，靜脈持續(xù)泵入，并停用美托洛爾，給予口服胺碘酮0.2 g，2 次/d?；颊呷A法林連續(xù)服用6 d，心慌、胸悶癥狀改善，心室率83 次/min，醫(yī)囑停用胺碘酮，繼續(xù)給予美托洛爾，檢測PT 23.2 s，INR 2.08。臨床藥師認(rèn)為，患者INR 已達標(biāo)，故華法林可繼續(xù)維持2.500 mg，1 次/d。華法林服用8 d，復(fù)測PT 37.9 s，INR 3.19。臨床藥師考慮患者目前INR 超出目標(biāo)抗凝范圍，提示華法林抗凝過量，可能與胺碘酮對華法林抗凝增強效應(yīng)有關(guān)，故建議停用華法林。次日復(fù)測PT 16.9 s，INR 1.45，臨床藥師建議恢復(fù)華法林抗凝，華法林從1.250 mg、1 次/d 的較低劑量開始，臨床醫(yī)生采納了臨床藥師的建議。華法林繼續(xù)服用3 d，檢測PT 13.6 s，INR 1.17。臨床藥師分析認(rèn)為，患者華法林停用1 d 后，調(diào)整為1.250 mg，1 次/d，服用3 d，INR 1.17，提示華法林抗凝不足，且考慮到先前患者華法林服用2.500 mg/d 導(dǎo)致INR 升至3.19，故建議華法林劑量增至1.875 mg，1 次/d，臨床醫(yī)生采納了臨床藥師的建議。患者繼續(xù)服用華法林3 d 后，檢測PT 22.8 s，INR 1.94，故華法林維持1.875 mg，1 次/d。2 d 后患者再次出現(xiàn)心慌、胸悶癥狀，心率105 次/min，遂再次給予胺碘酮0.3 g，靜脈泵入，并增加胺碘酮為0.2 g，2 次/d。3 d 后復(fù)測PT 33.3 s，INR 2.98。臨床藥師考慮到患者INR 較前上升幅度較大，且目前聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮可能會增強華法林抗凝效應(yīng)，致使INR 繼續(xù)上升，增加患者出血風(fēng)險，故建議華法林減量至1.250 mg，1 次/d，臨床醫(yī)生采納了臨床藥師的建議。華法林1.250 mg/d 連續(xù)服用2 d后測PT 32.5 s，INR 2.74，華法林維持1.250 mg，1 次/d。3 d后患者一般情況尚可，測PT 27.4 s，INR 2.38，給予患者出院。出院后患者繼續(xù)服用西尼地平、雷米普利、美托洛爾、胺碘酮等，繼續(xù)給予華法林1.250 mg，1 次/d。

3 討論

3.1 心房顫動與華法林抗凝

心房顫動是臨床常見心律失常，可導(dǎo)致心臟缺乏有效機械運動，易在左心房內(nèi)形成血栓，血栓脫落形成的心源性栓子是引起腦卒中的重要危險因素［3］?！吨改稀芬罁?jù)CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)將心房顫動分為高危組、中危組和低危組，其腦卒中發(fā)生率分別為7.1%、2.6%和0.9%［1］。華法林抗凝治療是目前預(yù)防心房顫動患者發(fā)生缺血性腦卒中的有效藥物，可使腦卒中相對風(fēng)險降低68.0%，顯著優(yōu)于阿司匹林和氯吡格雷［4-5］。2010、2012 年歐洲心房顫 動指南均 推薦采用CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)預(yù)測心房顫動患者卒中發(fā)生風(fēng)險。與2006 年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/歐洲心臟病學(xué)會心房顫動指南推薦的CHADS2評分系統(tǒng)比較，CHA2DS2-VASc評分可更準(zhǔn)確地預(yù)測患者卒中的發(fā)生，排除卒中真正低?；颊?。向偉等［6］認(rèn)為，CHA2DS2-VASc 評分對非瓣膜性心房顫動患者缺血性卒中的預(yù)測優(yōu)于CHADS2評分。本案例中，臨床藥師采用CHA2DS2-VASc 評分對患者進行血栓栓塞風(fēng)險分層，該患者CHA2DS2-VASc 評分為2 分，為缺血性卒中高危人群。此外，臨床藥師采用HAS-BLED 評分對患者進行出血風(fēng)險評估，該患者為非出血高危人群。因此，綜合患者評分結(jié)果，臨床藥師認(rèn)為，該患者適宜采用華法林抗凝治療。

3.2 胺碘酮對華法林抗凝效應(yīng)的影響

華法林抗凝療效影響因素復(fù)雜，除遺傳因素影響外，患者病理生理狀態(tài)、飲食習(xí)慣及聯(lián)合用藥均可對華法林療效產(chǎn)生不同程度影響。在影響華法林藥物因素中以胺碘酮對華法林影響最為明顯，且被研究得最多。胺碘酮和華法林是心房顫動患者經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用的藥物，由于這兩種藥物均經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450 酶代謝，彼此產(chǎn)生相互競爭性抑制作用。有研究表明，胺碘酮可使心房顫動患者接受華法林抗凝后出血風(fēng)險增加3.2倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)［7］。若維持INR 在目標(biāo)抗凝強度范圍內(nèi)，聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮時華法林劑量減少35%～65%［8］。華法林達到穩(wěn)定劑量的患者如停用或添加胺碘酮，可導(dǎo)致華法林劑量出現(xiàn)6%～65%的波動［9］。本案例中，患者給予華法林2.500 mg/d，INR 上升至1.54，后聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮，INR 逐漸上升至2.08，直至3.19。停用胺碘酮，并調(diào)整華法林劑量至1.250 mg/d，INR 迅速下降至1.17，華法林劑量上調(diào)至1.875 mg/d，并隨后再次聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮，INR 再次上升至2.98，最終調(diào)整華法林劑量為1.250 mg/d。因此，患者INR的波動可能與胺碘酮的停用和添加有關(guān)，臨床藥師依據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，最終使INR 維持在2.0～3.0。

總之，臨床藥師以抗凝治療為切入點，融入患者治療中，參與患者風(fēng)險評估及抗凝方案調(diào)整，對患者進行藥學(xué)監(jiān)護，密切監(jiān)測PT、INR，觀察患者有無出血的發(fā)生，并分析導(dǎo)致患者抗凝不達標(biāo)的原因，提高了患者華法林抗凝治療成功率，降低了患者出血風(fēng)險。

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