林詠梅

(江蘇省南京江北人民醫(yī)院感染科210048)

肝硬化并發(fā)上消化道出血主要是胃底食管靜脈破裂、門(mén)脈高壓性胃病出血，是肝硬化晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是臨床常見(jiàn)的急癥，病死率高。大劑量垂體后葉素通過(guò)強(qiáng)烈收縮門(mén)靜脈的供血?jiǎng)用}－腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈向門(mén)靜脈的血液注入，從而達(dá)到減少門(mén)靜脈內(nèi)淤滯的靜脈血量、降低門(mén)靜脈壓力的目的。［1］我科應(yīng)用大劑量垂體后葉素治療肝硬化并發(fā)上消化道大出血，既能達(dá)到可靠止血的目的，又能降低醫(yī)療費(fèi)用。加強(qiáng)臨床治療與護(hù)理的配合，是搶救工作的重點(diǎn)。

1 資料方法

1．1 一般資料2013年收治肝硬化并發(fā)上消化道大出血患者有7例，男6例，女1例，年齡42歲～59歲，其中5例有上消化道出血史。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，出血量500～1500ML，失血性休克2例。其中1例因失血性休克死亡，余經(jīng)治療出血停止，好轉(zhuǎn)出院，住院3～16天，平均住院10．5天。

1．2 治療方法使用靜脈留置針，建立兩組靜脈通道，據(jù)病情垂體后葉素48u～72u聯(lián)合酚妥拉明5mg加入0．9%氯化鈉液體40ml予微量泵泵入，垂體后葉素0．2～0．4u/min，使用止血三聯(lián)、凝血酶、泮托拉唑、消心痛和心得安舌下含服等，予止血、抑酸、保護(hù)胃粘膜、降低門(mén)脈壓力，以及保肝、抗感染、抗休克、支持等綜合治療。

2 護(hù)理體會(huì)

2．1 積極的搶救措施 迅速建立靜脈通道，吸氧，注意保暖，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)醫(yī)囑急抽血做相關(guān)檢查，做好輸血準(zhǔn)備?；颊咭巳∑脚P位，頭偏向一側(cè)，注意及時(shí)清除口腔及鼻腔周?chē)E，保持呼吸道通暢，以免血液?jiǎn)苋霘夤芤鹬舷?。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)用藥，注意輸液的速度、給藥的途徑、觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。開(kāi)始時(shí)輸液速度宜快，對(duì)于煩躁不安的患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑如地西泮等對(duì)肝臟影響較小的藥物。禁用嗎啡、巴比妥類(lèi)，以免誘發(fā)肝昏迷。

2．2 密切觀察病情并做好病情記錄 注意嘔血和黑便的量、次數(shù)、顏色、性狀，注意神志變化、BP、P、R及肢體溫度、皮膚與甲床色澤、每小時(shí)尿量、周?chē)o脈及頸靜脈充盈情況，觀察腹部體征及有無(wú)腸鳴音亢進(jìn)。判斷出血?jiǎng)討B(tài)，觀察出血趨勢(shì)，準(zhǔn)確記錄出入量，出血量的估計(jì)和觀察糞便的顏色、量、次數(shù)、性質(zhì)是十分重要的。注意觀察嘔血前的征兆，一般嘔血前有胃部飽脹、燒灼感、頻繁呃逆，煩躁不安，繼而出現(xiàn)心悸、頭昏、出冷汗、四肢發(fā)冷、血壓下降、循環(huán)衰竭等。有研究表明:門(mén)脈高壓性上消化道出血雖然在24小時(shí)內(nèi)任何時(shí)間均可發(fā)生，但日間出血發(fā)生率最高，以10:00～12:00時(shí)為出血的第一高峰期，晚間次之，以16:00～18:00時(shí)為出血的第二高峰期。因此在這2個(gè)高峰期應(yīng)加強(qiáng)病情巡視及生命體征的觀察，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。［2］

2．3 心理護(hù)理神志清醒者，因大量出血，而產(chǎn)生精神緊張和恐懼，可使交感神經(jīng)興奮，有可能再次誘發(fā)出血，因此嘔血后迅速除去血污，指導(dǎo)并安慰患者，使其心理放松，有利于止血。吸氧，以改善失血所引起的大腦缺氧。此外，患者病情變化快，須做好家屬思想工作。

2．4 判斷出血是否停止在上述治療的基礎(chǔ)上，如患者不再?lài)I血、血壓升高、心率減慢，患者安靜，排便次數(shù)減少，大便由暗紅色轉(zhuǎn)為黑色，大便稀薄轉(zhuǎn)為干稠，或大便顏色轉(zhuǎn)黃色，則認(rèn)為患者出血停止;如仍嘔血，黑便次數(shù)增多且稀薄，黑便轉(zhuǎn)成暗紅色，血壓、心率仍不穩(wěn)定，周?chē)h(huán)不良，應(yīng)通知醫(yī)生，采取進(jìn)一步的搶救措施。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降，尿素氮、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高者，說(shuō)明出血持續(xù)存在。

2．5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 (1)保持病室安靜，囑患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助其床上大小便，減少翻動(dòng)，用溫水清潔肛周，做好皮膚護(hù)理。及時(shí)傾倒嘔吐物及排泄物，迅速更換被污染的衣物，使患者舒適，減少惡性刺激;(2)出血后，患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步下降，抵抗力低下，易引起感染，口腔護(hù)理2次/日，嘔吐后及時(shí)協(xié)助患者漱口，清除殘留物或異味;護(hù)理時(shí)應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐;(3)注意室內(nèi)空氣流通，保持室溫22℃ ～24℃，相對(duì)濕度50% ～60%，每日地面、床旁桌椅用0．5%過(guò)氧乙酸溶液消毒。

2．6 靜脈使用垂體后葉素的護(hù)理觀察 因垂體后葉素含加壓素，具有興奮血管平滑肌作用，使小動(dòng)脈、小靜脈及毛細(xì)血管收縮。該藥漏至皮下，可導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧、壞死。靜脈治療使用垂體后葉素約3～5d，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，且持續(xù)使用。應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈輸注垂體后葉素，維持穩(wěn)定的血藥濃度，充分體現(xiàn)了持續(xù)恒定的治療效果，避免了因藥物濃度改變產(chǎn)生不良反應(yīng)。且由于微量泵的動(dòng)力裝置，不會(huì)因患者的姿勢(shì)和體位的變換影響輸液的速度及滴數(shù)致有效濃度的變化。［3］臨床護(hù)理中我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取一系列行之有效的方法，確保正常使用垂體后葉素(1)除中心靜脈置管外，應(yīng)選擇管腔大，彈性好，回流暢，易固定，避開(kāi)靜脈竇、關(guān)節(jié)的血管，先遠(yuǎn)端，后近端，左右臂交替使用，應(yīng)避免24 h內(nèi)在被穿刺靜脈穿刺點(diǎn)的下方重新穿刺，以免藥液從前一次穿刺點(diǎn)外滲。盡量避免使用下肢靜脈，因下肢靜脈瓣多，血流緩慢，尤其是肝硬化患者，由于門(mén)靜脈高壓引起下肢靜脈血液回流受阻，局部滲出易壞死。如在下肢輸液則肢體需抬高20 cm～30 cm，以利于靜脈血回流;(2)因躁動(dòng)，為防止液體漏入皮下，宜使用留置針。穿刺針選用小號(hào)留置針為宜，使用小針頭可減輕針頭對(duì)血管壁的直接壓力，避免血管損傷導(dǎo)致藥液刺激、滲漏;(3)常規(guī)24 h后即使無(wú)外滲，也應(yīng)更換血管重新穿刺，如血管條件特別好，最多只能留置48 h;(4)規(guī)范穿刺及拔針:先用生理鹽水穿刺至點(diǎn)滴通暢，拔針前生理鹽水沖管，以稀釋注射部位藥液濃度，防滲漏至皮下。(5)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。掌握該藥的藥理及毒副作用，密切關(guān)注病人主訴和生命體征，尤其注意穿刺部位，觀察血管及其走向的變化，一旦出現(xiàn)腫脹無(wú)回血，紅線、白線樣改變、疼痛等異常現(xiàn)象，立即拔針，局部50%硫酸鎂濕熱敷。即用50%硫酸鎂紗布浸濕后覆蓋在滲出部位，不滴水為宜，用保鮮膜包好，將熱毛巾折疊成合適的大小平放于塑料袋內(nèi)，覆蓋在紗布上30 min即可。(6)靜脈炎、藥液外滲后的處理:如穿刺局部皮膚顏色變白，或訴疼痛、即使無(wú)腫脹也應(yīng)立即拔針，更換穿刺部位，50%硫酸鎂濕熱敷2次或3次即可。(7)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。硫酸鎂濕敷后，鎂離子使皮膚、肌肉的血管擴(kuò)張，使藥物在血管內(nèi)滯留時(shí)間縮短，從而減少不良刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率。使用硫酸鎂濕敷還可解除血管平滑肌痙攣抑制神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，預(yù)防及緩解疼痛。［4］輸液時(shí)、拔針后常規(guī)局部用50%硫酸鎂濕敷，對(duì)保護(hù)血管效果好，也增加了患者的舒適感。

2．7 并發(fā)癥的觀察(1)垂體后葉素劑量過(guò)大可致患者腹痛、心悸難以忍受，輸液過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、血壓，患者感腹痛，便意頻頻，此時(shí)可減慢輸入速度。(2)出血量大者可能存在胃內(nèi)積血，護(hù)理中必須密切觀察神經(jīng)精神狀況變化，保持大便通暢，減少氨的生成，使用緩瀉劑或用弱酸性藥液灌腸，忌用肥皂水，防止肝性腦病。(3)肝硬化失代償患者常有低蛋白血癥，通過(guò)靜脈補(bǔ)充白蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可預(yù)防感染，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2．8 恢復(fù)期的護(hù)理飲食護(hù)理是主要環(huán)節(jié)。消化道出血停止48 h后，血壓正常平穩(wěn)，大便顏色轉(zhuǎn)黃，此時(shí)試進(jìn)食少量米湯。首次量30～50ml。如無(wú)不適，每隔2小時(shí)進(jìn)食一次，每次增加5～10ml，第4日開(kāi)始進(jìn)半流質(zhì)飲食，每次量約100ml，第7日開(kāi)始逐漸過(guò)渡到軟食。囑患者少食多餐，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，患者在恢復(fù)期常有饑餓感，飲食難以控制，要加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真檢查患者食物，血氨高者暫禁蛋白質(zhì)攝入，減少氨的產(chǎn)生，以碳水化合物、豐富維生素溫涼流汁為宜，循序漸進(jìn)，勿暴食暴飲，嚴(yán)禁進(jìn)硬食及刺激性、粗纖維食物，口服片劑要研碎后服用。便秘時(shí)可以使用如開(kāi)塞露等少量潤(rùn)腸藥，以防大便時(shí)用力過(guò)度引起出血。在血壓、脈搏穩(wěn)定情況下，有計(jì)劃地控制輸液速度，防止血容量上升過(guò)快，門(mén)脈高壓致再出血。

2．9 出院指導(dǎo)早期且積極防止出血極為重要:包括合理飲食，減少腹內(nèi)壓增高及一些長(zhǎng)效減少門(mén)脈壓力的藥物治療。指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者選擇健康的生活方式，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、合理飲食、禁煙酒，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉?；顒?dòng)量以運(yùn)動(dòng)中微汗、輕度呼吸增快、無(wú)疲勞、不加重癥狀為度，如慢步行走、打太極拳等。避免做抬舉重物、用力蹬車(chē)等強(qiáng)度過(guò)大的工作。注意休息，保證充足睡眠，告知患者，緊張可使曲張靜脈壓力增加，避免情緒過(guò)度緊張，保持情緒穩(wěn)定。鼓勵(lì)家屬多理解和安慰患者。保持大便通暢，避免用力憋氣排便。積極預(yù)防感冒，防止打噴嚏、咳嗽而致腹壓升高。指導(dǎo)患者正規(guī)、正確用藥，忌服對(duì)肝、胃有損的藥物，藥物應(yīng)盡量磨成粉末。并指導(dǎo)觀察病情，觀察大便顏色，早期發(fā)現(xiàn)小量出血，盡早及時(shí)治療，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

3 討論

肝硬化并發(fā)上消化道出血，發(fā)病突然、出血量大、來(lái)勢(shì)兇猛，威脅患者生命，在積極配合搶救的前提下，把護(hù)理工作做在癥狀出現(xiàn)之前才能有效控制病情及減少并發(fā)癥。指導(dǎo)患者預(yù)防出血是健康教育的關(guān)鍵。治療過(guò)程中，如何最大限度地減少藥物不良反應(yīng)，是臨床的實(shí)際問(wèn)題。部分因管理不當(dāng)而導(dǎo)致的靜脈炎、藥物外滲等，不但給病人增加不必要的痛苦，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至危及病人生命。依據(jù)我們數(shù)年來(lái)對(duì)靜脈使用大劑量垂體后葉素的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)和總結(jié)，使靜脈炎和靜脈外滲的發(fā)生率明顯降低，病人滿意，護(hù)理的質(zhì)量和內(nèi)涵得到了提升。

［1］徐劍，李國(guó)均． 大劑量垂體后葉素靜脈輸注治療上消化道大出血的臨床研究［J］．徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008 ，28( 12) : 812 ～ 813．

［2］唐小蘭．門(mén)脈高壓患者上消化道出血時(shí)間特點(diǎn)分析及護(hù)理［J］．當(dāng)代護(hù)士2009，5:36 ～37．

［3］．張瑞敏．微泵輸注垂體后葉素效果觀察［J］．護(hù)理學(xué)雜志2005 ，20(15):P67．

［4］．陳長(zhǎng)香，李建民，吳慶文，等．靜脈留置針局部硫酸鎂濕～3敷63效．果的研究［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(2):360