都曉英 孫醫(yī)學(xué) 郭 婕 蘇 蕾

(安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院B超室233004)

肺癌的發(fā)病率及病死率均居惡性腫瘤的第一位［1］，提高肺癌早期的診斷率，對(duì)進(jìn)行早期針對(duì)性治療和提高預(yù)后效果有重要意義［2～3］。為提高肺周圍性病變超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的診斷率，現(xiàn)回顧性分析我院間因肺周圍性病變而行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2013年2月～2014年6月我院呼吸內(nèi)科診斷為肺周圍性病變，在我科行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者患者330例，其中住院患者218例，門診患者112例。患者經(jīng)胸部X線及胸部CT檢查證實(shí)為肺周圍性病變，并且已經(jīng)行纖支鏡及常規(guī)痰查脫落細(xì)胞檢查未能明確診斷者。

1．2 方法穿刺活檢前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能，住院的患者據(jù)具體病情加行心肺功能、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查，對(duì)考慮為良性病變的患者在對(duì)癥治療后復(fù)查胸部CT，據(jù)病灶的轉(zhuǎn)歸而擬定是否行穿刺病理學(xué)檢查。術(shù)前明確病變部位及范圍，病灶的大小、距胸壁的距離，與周邊重要組織臟器的關(guān)系等。(1)術(shù)前簽署知情同意書(shū)，告之患者手術(shù)過(guò)程及配合須知。(2)術(shù)時(shí)參照CT，再次確定患者體位、病變部位，初步確定穿刺平面、進(jìn)針深度，并做好標(biāo)記，選取病灶顯影最清晰、取材最大面為穿刺點(diǎn)選擇依據(jù)，同時(shí)避開(kāi)重要周圍組織臟器，避開(kāi)可能的病灶壞死區(qū)域。定位后，常規(guī)消毒，以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，將16G活檢針加入自動(dòng)活檢槍中，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，根據(jù)病灶具體情況囑患者呼吸配合，將自動(dòng)活檢槍快速刺入胸壁及胸膜進(jìn)入病灶內(nèi)，全程觀察活檢針走行及深度，到達(dá)預(yù)定取材區(qū)域后，迅速擊發(fā)，取得病變組織，以甲醛溶液固定標(biāo)本;一般重復(fù)取材2～3次，以取得足夠的標(biāo)本量，送病理檢查。(3)術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)及并對(duì)之進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2 結(jié)果

2．1 取得肺病變組織進(jìn)行病理檢查，其中有效取材并明確病理診斷的有320例，取材成功率為96．9%;10例因壞死成分較多、患者呼吸配合差、不能耐受疼痛，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥而手術(shù)被迫終止等因素而取材較少，未能明確病理診斷。

2．2 病理診斷結(jié)果(1)惡性病變包括肺鱗癌、肺腺癌、肺未分化癌、乳腺癌肺轉(zhuǎn)移、前列腺癌肺轉(zhuǎn)移等。(2)良性病變包括肺結(jié)核、塵肺、真菌性肉芽腫、非特異性炎癥、炎癥等。

2．3 并發(fā)癥咯血16例，除1例門診患者癥狀較重收住院繼續(xù)治療，余15例對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn);氣胸10例，僅1例肺壓縮超過(guò)1/3行相應(yīng)處理，其余均未行特殊治療，待其自行吸收;血胸2例，給予止血對(duì)癥處理。未出現(xiàn)針道轉(zhuǎn)移、呼吸衰竭、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3．1 盲視下經(jīng)皮肺組織活檢技術(shù)在臨床應(yīng)用中，容易出現(xiàn)氣胸、血胸等并發(fā)癥，且取材容易失敗，順應(yīng)臨床的需求，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)逐漸得到應(yīng)用［4］。其明顯的優(yōu)勢(shì)是能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的觀察，術(shù)前了解病灶回聲、內(nèi)部血供情況、毗鄰情況，可以避開(kāi)血管和重要的臟器，能選擇最安全的進(jìn)針路線，確定最短的穿刺距離，避開(kāi)重要組織及臟器，提高操作安全性;能夠?qū)崟r(shí)對(duì)病灶進(jìn)行多切面掃查，調(diào)整取材的區(qū)域，相對(duì)于其他檢查創(chuàng)傷小。

3．2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的適應(yīng)證包括肺、胸壁的周圍性病變、縱隔占位性病變等，沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，一般心肺功能減退、年老體弱、凝血機(jī)制障礙等為相對(duì)禁忌。對(duì)于周圍性肺組織病變，對(duì)于究竟是選擇超聲引導(dǎo)還是CT引導(dǎo)，目前臨床上一直存在爭(zhēng)論。對(duì)于小的病灶在CT引導(dǎo)下穿刺更有優(yōu)勢(shì)，而超聲引導(dǎo)可能受病灶的大小因素而影響準(zhǔn)確率［5］。而我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于超過(guò)1．5 cm的周圍性病灶，通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)確的定位，術(shù)中的操作技巧，一般能有效取材;而且在術(shù)中隨時(shí)調(diào)整體位，這是CT無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。因此，于超聲引導(dǎo)下穿刺體位的選擇更加靈活和方便［6］。同時(shí)CT引導(dǎo)時(shí)，造影劑的應(yīng)用增加了潛在毒性，增加了相對(duì)禁忌癥，增加了藥物引起并發(fā)癥的可能［7］。而超聲沒(méi)有放射性，對(duì)患者及醫(yī)務(wù)工作者沒(méi)有直接的身體損害，而且操作方便，既能在床旁進(jìn)行，也能在術(shù)中進(jìn)行，選擇靈活，簡(jiǎn)便易行。

3．3 對(duì)于位置特殊的較小病灶確實(shí)存在有效取材率偏低的問(wèn)題，我們通過(guò)長(zhǎng)期的研究和摸索，總結(jié)了以下的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)(1)術(shù)前定位要準(zhǔn)確。(2)穿刺針的選擇。以往我們選擇18G的活檢針，但存在取材總量不足的缺點(diǎn)，常需反復(fù)多次取材，增加了并發(fā)癥出現(xiàn)的概率;現(xiàn)改用16G活檢針，特別對(duì)于病灶較小只存在一次取材可能性時(shí)。(3)穿刺過(guò)程中針尖走形要清晰，全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，避開(kāi)重要組織臟器及血管，提高安全性。(4)取材部位的選擇。對(duì)于較大的病灶，要避免選擇中心區(qū)域，該區(qū)域組織變性壞死的概率較大，一般選擇病灶邊緣區(qū)域。但對(duì)于較小的病灶，選擇邊緣區(qū)域又容易增加假陰性的可能，所以要根據(jù)操作過(guò)程中的實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整取材區(qū)。(5)患者的呼吸配合。在病變部位暴露欠佳時(shí)，為了取得良好的取材術(shù)野，常需要患者的呼吸配合，但因患者具體配合程度不一，應(yīng)注意穿刺技巧，選擇合適的進(jìn)針時(shí)機(jī)。本組取材未能成功病例均發(fā)生在體積較小或是與胸壁相隔、超聲顯露欠佳、而纖維支氣管鏡亦未能取材，要求嘗試活檢的病例。

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