晏子蘭

（銅仁市江口縣人民醫(yī)院 貴州 江口 554400）

近年來，隨著人們生活環(huán)境以及生活條件的變化，消化內(nèi)科疾病的發(fā)病率日趨上升，成為威脅人們身心健康的重要因素。加強消化內(nèi)科疾病的診治成為臨床內(nèi)科醫(yī)學工作者探討的重要課題。在長期的臨床實踐中，雖隨著醫(yī)學輔助診治工具發(fā)展進程的不斷推進，極大的促進了消化學科的進步，但臨床思維的科學性仍是臨床醫(yī)師的基本素質(zhì)和疾病診治的核心內(nèi)容［1］。所謂臨床思維，即臨床醫(yī)師在對疾病進行診治過程中，對疾病現(xiàn)象所產(chǎn)生的分析、判斷、調(diào)查、推理及綜合等一系列的思維活動［2］。消化內(nèi)科疾病是內(nèi)科疾病的一個較大的分支，其臨床診治中同樣需要臨床醫(yī)師運用大內(nèi)科臨床思維來完善診治程序和方案，以提高疾病診治效果。

本文筆者結(jié)合工作實踐，在分析大內(nèi)科臨床思維的特點的基礎上，探討了大內(nèi)科臨床思維在消化疾病診治中的應用。

1 大內(nèi)科臨床思維的特點

大內(nèi)科臨床思維屬方法學范疇，是內(nèi)科學與思維學的有機結(jié)合，同時也是醫(yī)學理論與實踐的結(jié)合，因此，其不同于內(nèi)科疾病診斷學或系統(tǒng)內(nèi)科學，主要具有以下特點：

1.1 時間性：即疾病的發(fā)生、發(fā)展時間，及臨床癥狀及體征的時間性表現(xiàn)。

1.2 個體性：同一疾病基礎上，不同患者個體的臨床表現(xiàn)、特點及治療反應具有差異性。

1.3 動態(tài)性：反復觀察、反復判斷、分析、思考、推理、驗證。

1.4 模糊性：臨床診斷的初步印象，或可能性很大，或待查，實驗性診斷或治療。

1.5 獨立性：避免臨床疾病診治的經(jīng)驗學主義，不人云亦云，盲目隨從，要有自己獨立的見解和判斷方法。

1.6 系統(tǒng)性：對患者病史、臨床癥狀、體征、理化檢查等進行綜合性、系統(tǒng)性的分析，以得出更有效的診治結(jié)論。

2 大內(nèi)科臨床思維在消化疾病診治中的應用

臨床醫(yī)師在消化疾病診治中對大內(nèi)科臨床思維的應用必須具備兩個基本條件，一是扎實的醫(yī)學知識。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，扎實的醫(yī)學知識，包括內(nèi)科基礎醫(yī)學知識和臨床醫(yī)學知識，是疾病診治進行邏輯推理和綜合分析判斷的基礎，二是豐富的臨床實踐經(jīng)驗。臨床醫(yī)師要真正做到疾病診治過程中有良好的分析判斷能力、邏輯推理能及靈活的應付能力，必須具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。在具備基礎知識和實踐經(jīng)驗的前提下，合理運用大內(nèi)科臨床思維進行消化疾病的診治。它主要包括診察、分析判斷—初步診斷—鑒別診斷—選擇可能性最大的診治假說—驗證健碩—最后診斷等基本環(huán)節(jié)。具體分析如下：

2.1 臨床資料的深入分析：臨床資料是疾病診治線索的主要來源，主要包括患者的主觀感受和臨床客觀指標檢查所見。這就要求臨床醫(yī)師在疾病診治過程中應加強與患者的接觸、溝通和交流，采用病史詢問、體格檢查、實驗室及輔助檢查等方法對患者的臨床資料進行充分收集后，通過發(fā)現(xiàn)、動態(tài)比較、客觀分析等過程有目的的篩選最具診斷價值的信息，再根據(jù)循證醫(yī)學的原則進行深入分析和客觀評價，作出合理的判斷、解釋。

2.2 從紛繁復雜的臨床表現(xiàn)中抓住重點表現(xiàn)進行初步診治：消化內(nèi)科疾病的診斷是一門復雜的科學，臨床實踐中遇到的消化內(nèi)科病種角度，且患者病情變化多端，同一種疾病可以有多種不同表現(xiàn)。如何在紛繁復雜的表現(xiàn)中抓住重點表現(xiàn)，即表現(xiàn)明顯的、持續(xù)存在的、客觀的、有規(guī)律變化的、可復查得到的表現(xiàn)作出合理的臨床診斷是大內(nèi)科臨床思維應用的關(guān)鍵點。因此，這就要求臨床醫(yī)師應加深對消化內(nèi)科各病種的概念的認識，提高對病例臨床表現(xiàn)的的綜合分析能力，從紛繁復雜的臨床表現(xiàn)中抓住重點表現(xiàn)進行初步診治，為疾病的診治提供更重要的依據(jù)［3］。

2.3 從紛繁復雜的臨床表現(xiàn)中抓住重點表現(xiàn)進行鑒別診治：消化內(nèi)科疾病的部分病種存在相似的臨床表現(xiàn)，臨床診治過程中需臨床醫(yī)師從相類似的臨床表現(xiàn)中，分析產(chǎn)生這些癥狀的病理生理基礎，同時根據(jù)自己的知識和臨床經(jīng)驗，把得到的資料同已知有關(guān)疾病表現(xiàn)進行對比分析，通過對疾病不同病因病機的分析，提出可能的幾種假說，進一步對患者發(fā)病詳情和相關(guān)因素進行綜合分析，獲取盡可能多的資料，通過整理綜合，分清主次，探求疾病的本質(zhì)，深入理解其發(fā)病機制和內(nèi)在聯(lián)系，抓住重點表現(xiàn)進行鑒別診治［4］。

2.4 綜合分析，選擇可能性最大的診治假說：通過鑒別診斷排除存在相似臨床表現(xiàn)的疾病后，臨床醫(yī)師需在剩余的目標范圍內(nèi)，綜合分析，選擇可能性最大的診治假說。這就要求臨床醫(yī)師通過正確的臨床思維，對患者各方面情況和鑒別診斷情況進行綜合考慮和動態(tài)觀察后，做出最終的診治判斷假說［5］。

2.5 驗證假說，明確診斷：在得出最終的診治判斷假說后，臨床醫(yī)師需對取得的患者臨床重點表現(xiàn)、體征、實驗結(jié)果的資料進行深入分析、綜合評比。并采用復查等方法進行最終診治判斷假說的驗證，從邏輯思維的角度對診斷假說的形成進行檢驗，從而明確診斷，減少誤診。

3 總結(jié)

臨床醫(yī)學，首重診斷，而診斷是思維的產(chǎn)物。相關(guān)研究報道數(shù)據(jù)統(tǒng)計，因臨床思維錯誤所導致誤診誤治的糾紛則占58.8%，誤診與不正確思維有關(guān)的占40%，有70%以上的誤診病例主要是臨床醫(yī)生思維方法不當造成的［5］。因此，臨床思維是決定臨床診斷效率的關(guān)鍵。在消化疾病的診治中，通過大內(nèi)科思維特點的分析，重視診察、分析判斷—初步診斷—鑒別診斷—選擇可能性最大的診治假說—驗證健碩—最后診斷等基本環(huán)節(jié)每一臨床思維的合理運用，能有效提高消化內(nèi)科疾病的診斷效率，減少誤診率，提高疾病臨床治療效果。

［1］ 許銀.大內(nèi)科臨床思維在消化疾病診治中的應用［J］.求醫(yī)問藥（下半月），2013，8（02）：55－56

［2］ 鄭重踐，眭玉霞，黃旭慧，孫紅，莊捷.臨床思維對臨床藥師開展臨床實踐的指導作用［J］.藥學實踐雜志，2013，8（02）：221－223

［3］ 高占成.臨床醫(yī)生如何培養(yǎng)合理的臨床思維［J］.中國臨床醫(yī)生，2013，12（09）：77－79

［4］ 陳新莉.臨床藥師的臨床思維培養(yǎng)［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，15（20）：117－119

［5］ 徐珉，老膺榮，范宇鵬，等.方證相應理論及其臨床思維模式探討［J］.新中醫(yī)，2013，7（05）：332－334