曾 華

(黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)院，湖北黃岡438002)

職業(yè)暴露是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險(xiǎn)因素中，從而有可能損害健康或危及生命的情況。醫(yī)院從業(yè)人員職業(yè)暴露是指其在從事診療、護(hù)理等活動(dòng)過(guò)程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的職業(yè)暴露，分為物理性、化學(xué)性和生物性等類型［1］，而物理性暴露如銳器傷等往往是生物性暴露的基礎(chǔ)。醫(yī)院從業(yè)人員生物性職業(yè)暴露是發(fā)生職業(yè)感染的重要原因，屬于生物安全和醫(yī)院感染的范疇。醫(yī)院從業(yè)人員因生物性職業(yè)暴露而引起的疾病多為傳染病。其中最常見(jiàn)的是經(jīng)血液傳播的傳染病，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等，呼吸道感染、結(jié)核病及幽門(mén)螺桿菌感染也較常見(jiàn)［2］。醫(yī)院從業(yè)人員職業(yè)感染高危人群主要為護(hù)士、牙科醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室人員、內(nèi)窺鏡操作人員、實(shí)驗(yàn)室人員及門(mén)急診人員等［3］。職業(yè)暴露后，立即進(jìn)行局部緊急處理和必要的預(yù)防接種，可以降低危害的發(fā)生，進(jìn)行合理的防護(hù)可以有效減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

1 生物性職業(yè)暴露的防護(hù)

1.1 建立健全的防護(hù)制度，確保制度落到實(shí)處

要減少生物性職業(yè)暴露的發(fā)生，必須要有健全的制度保證［4］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與生物性職業(yè)暴露防控有關(guān)的制度，如院內(nèi)感染管理制度、消毒隔離制度、職業(yè)暴露上報(bào)制度、醫(yī)療廢棄物的管理制度等，以規(guī)范對(duì)生物性職業(yè)暴露的控制與管理。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員生物性職業(yè)暴露原因和預(yù)防的效果進(jìn)行分析，收集可靠的證據(jù)，以求尋找有效的預(yù)防措施。建立有效的職業(yè)安全評(píng)價(jià)體系，對(duì)各部門(mén)的職業(yè)安全進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)經(jīng)常到相關(guān)科室督導(dǎo)職業(yè)暴露防護(hù)工作，使各項(xiàng)防護(hù)制度落到實(shí)處，定期組織職工進(jìn)行體格檢查，對(duì)生物性職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)較大的人員調(diào)離相關(guān)科室，確保職業(yè)安全。

1.2 加強(qiáng)職業(yè)安全教育，提高生物性職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)

加強(qiáng)生物性職業(yè)暴露與防護(hù)的崗前培訓(xùn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)，形成良好職業(yè)習(xí)慣和行為是減少職業(yè)暴露的重要措施。一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，不僅要有深厚醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、熟練的操作技術(shù)，還應(yīng)具備防護(hù)職業(yè)暴露的相關(guān)常識(shí)和技能［5］。為了使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的職業(yè)暴露防護(hù)習(xí)慣，必須在入職前使其了解生物性職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防、處理措施，并在行為上訓(xùn)練、強(qiáng)化。有研究表明［6］，系統(tǒng)的職業(yè)安全教育能顯著降低職業(yè)暴露的發(fā)生率，受相關(guān)知識(shí)教育的人員職業(yè)暴露程度明顯低于未受教育者。醫(yī)院可通過(guò)專題講座、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)形式等開(kāi)展職業(yè)安全知識(shí)學(xué)習(xí)，對(duì)職工實(shí)施定期培訓(xùn)，使防護(hù)知識(shí)成為繼續(xù)教育的重要組成部分，要求醫(yī)務(wù)人員掌握生物性職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)，并將防護(hù)知識(shí)考核作為醫(yī)院對(duì)工作人員的考核重要內(nèi)容，不斷強(qiáng)化生物性職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)，以提高醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)的意識(shí)，養(yǎng)成自覺(jué)防護(hù)的習(xí)慣。結(jié)合各崗位的工作實(shí)際做好對(duì)生物性職業(yè)暴露發(fā)生機(jī)率和后果嚴(yán)重性的評(píng)估，為規(guī)避生物性職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。

1.3 構(gòu)建安全的職業(yè)環(huán)境，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作常規(guī)

預(yù)防生物性職業(yè)暴露需要醫(yī)院提供安全的職業(yè)環(huán)境。醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)要提供必要的物資保障，相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。對(duì)工作場(chǎng)所有效的消毒可以減少生物性職業(yè)暴露的發(fā)生，對(duì)工作人員的防護(hù)起到積極作用?？筛鶕?jù)環(huán)境功能的不同，使用臭氧或紫外線等消毒設(shè)備對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行消毒［7］。物體表面可用1 000 mg/L含氯消毒劑或0.12%過(guò)氧乙酸進(jìn)行消毒，每個(gè)工作日2次，不同區(qū)域的抹布應(yīng)分開(kāi)使用，不能混用。醫(yī)療廢棄物分類放置，廢棄針頭等銳器放入防穿透的容器內(nèi)包裹好，盡量避免手與銳器的直接接觸，由專人到科室收集，交廢物集中處置中心處理。姚志清等［8］指出，避免徒手傳遞銳器可減少銳器傷，使用小器械盒收集、清洗、消毒口腔科尖銳小器械可以降低銳器傷的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明［9-10］，醫(yī)療從業(yè)人員手衛(wèi)生依從性在很大程度上取決于洗手設(shè)施是否完備，醫(yī)院應(yīng)提供諸如感應(yīng)式水龍頭、干手器、快速消毒劑、消毒紙巾等方便的洗手設(shè)施和用品，以提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。嚴(yán)格執(zhí)行診療操作常規(guī)是預(yù)防生物性職業(yè)暴露的有效方法，醫(yī)院在制定的各項(xiàng)操作規(guī)程時(shí)應(yīng)考慮職業(yè)安全因素，細(xì)化操作流程，將職業(yè)防護(hù)原則融入操作規(guī)程中。使醫(yī)護(hù)人員在工作中能切實(shí)執(zhí)行規(guī)范操作，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

1.4 做好生物安全應(yīng)急預(yù)案，完善職業(yè)暴露后處理程序

制定完備的生物安全應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)生物性職業(yè)暴露發(fā)生后按預(yù)案進(jìn)行及時(shí)處理，是減少傷害，保障醫(yī)護(hù)人員安全的重要措施。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范生物性職業(yè)暴露后的處理程序，建立職業(yè)暴露的相關(guān)報(bào)告制度。一旦發(fā)生職業(yè)暴露要及時(shí)啟動(dòng)生物安全應(yīng)急預(yù)案，按職業(yè)暴露后處理程序進(jìn)行緊急處理并上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)，對(duì)職業(yè)暴露發(fā)生的具體情況，如發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、暴露方式、處理經(jīng)過(guò)、職業(yè)暴露級(jí)別、暴露源類型等詳細(xì)記錄，根據(jù)具體情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。為了便于跟蹤監(jiān)測(cè)和有效的預(yù)防職業(yè)暴露，要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的上報(bào)制度，特別是要防止漏報(bào)、瞞報(bào)、遲報(bào)。

1.5 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，強(qiáng)化免疫監(jiān)測(cè)和預(yù)防接種

美國(guó)疾病控制中心認(rèn)為［6］，戴手套可減少70%～80%的污染，即使被針頭意外損傷時(shí)它仍可以在很大程度上減少皮膚與血液的接觸。它還認(rèn)為對(duì)醫(yī)院從業(yè)人員生物性職業(yè)暴露提出的“普遍預(yù)防”和“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的策略［1］是加強(qiáng)免疫監(jiān)測(cè)和預(yù)防接種。所謂“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”就是將所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品都看作具有傳染性的物品。醫(yī)務(wù)人員接觸這些物品時(shí)，必須采取防護(hù)措施。特別是在急診室、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、供應(yīng)室等高危科室，更要重視職業(yè)防護(hù)問(wèn)題。注射乙肝疫苗可以有效地預(yù)防乙型肝炎，要加強(qiáng)醫(yī)院從業(yè)人員預(yù)防乙肝知識(shí)宣傳，進(jìn)一步提高乙肝疫苗接種率，當(dāng)HBsAb滴度在100IU/ml以下或陰性時(shí)，應(yīng)實(shí)施加強(qiáng)注射。加強(qiáng)思想認(rèn)識(shí)和相關(guān)知識(shí)教育，采取個(gè)人防護(hù)措施可降低HIV職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，但并不能把危險(xiǎn)完全排除。完全控制HIV職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，最好的方法是找到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的艾滋病疫苗。目前，全球已有上百種HIV疫苗通過(guò)了實(shí)驗(yàn)室階段［11］，但由于HIV的廣泛變異，其相關(guān)免疫機(jī)理還不十分清楚，尚無(wú)疫苗真正通過(guò)三期臨床試驗(yàn)，也就是說(shuō)真正有效的HIV疫苗還未成功。攻克這個(gè)難題是全球科學(xué)家為之奮斗的目標(biāo)。

2 生物性職業(yè)暴露后的處理

2.1 局部緊急處理

發(fā)生物理性職業(yè)暴露后必須立即根據(jù)情況對(duì)暴露的局部進(jìn)行緊急處理［12］。銳器傷時(shí)要立即由近心端向遠(yuǎn)心端擠血，盡量擠出損傷處的血液，隨之采用流動(dòng)水對(duì)受傷部位進(jìn)行大量沖洗，然后再用肥皂清洗，最后用0.5%碘伏或75%乙醇或者其他皮膚消毒劑進(jìn)行局部消毒，并根據(jù)情況對(duì)傷口進(jìn)行包扎處理。對(duì)被污染的皮膚黏膜立即用自來(lái)水或清水沖洗，眼部黏膜被污染后，應(yīng)避免揉搓眼睛，并立即用自來(lái)水或清水沖洗數(shù)分鐘。感染物污染衣物后，應(yīng)更換衣物并將污染的衣物，用消毒劑消毒被污染處，然后放入高壓滅菌器消毒。

2.2 抗體監(jiān)測(cè)及危險(xiǎn)性評(píng)估

HBV、HCV、HIV除通過(guò)血源性傳播外，還可通過(guò)其它途徑間接傳染。因此，HBV、HCV、HIV暴露后除立即進(jìn)行局部處理外，應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)抗體，并根據(jù)免疫狀態(tài)(如是否注射過(guò)疫苗等)及抗體水平，職業(yè)暴露級(jí)別、暴露源類型進(jìn)行相應(yīng)的危險(xiǎn)程度評(píng)估，根據(jù)情況采取相應(yīng)的處理措施［13］。HBV、HCV暴露后3～4周內(nèi)進(jìn)行抗體檢測(cè)，6個(gè)月復(fù)查以確定是否感染。HIV感染后2周～3個(gè)月為窗口期［14］，應(yīng)于暴露6周后、12周后、6個(gè)月后及12個(gè)月后檢測(cè)抗體情況，以確定是否受感染。

2.3 預(yù)防性用藥

HBV暴露時(shí)如果保護(hù)性抗體陰性，必須按規(guī)范注射相應(yīng)的疫苗。HCV感染時(shí)要盡早使用抗病毒治療并定期監(jiān)測(cè)肝功能，早期治療可減少慢性肝炎的發(fā)生。HIV暴露應(yīng)參照美國(guó)疾病控制中心的指導(dǎo)意見(jiàn)［1］，盡快于1～2h以內(nèi)進(jìn)行高效抗HIV治療，如超過(guò)2 h仍應(yīng)考慮預(yù)防性治療。暴露后預(yù)防性用藥包括基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序［15］，基本用藥程序?yàn)?種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(齊多夫定+拉米夫定)，強(qiáng)化用藥程序?yàn)榛居盟幊绦虻幕A(chǔ)上加一種蛋白酶抑制劑(茚地那韋)?；居盟幊绦蛑饕诘捅┞讹L(fēng)險(xiǎn)時(shí)推薦使用，而強(qiáng)化用藥程序在高暴露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)推薦使用。實(shí)施預(yù)防性用藥可以將暴露的感染風(fēng)險(xiǎn)降低79%～81%［16］。由于暴露后局部緊急處理不當(dāng)，用藥不及時(shí)，或暴露于一個(gè)耐藥的HIV病毒株，或病毒量大等嚴(yán)重暴露，及因藥物的毒副作用而不能堅(jiān)持全程用藥及用藥劑量不足等原因，也可能在HIV暴露后預(yù)防性用藥失敗，說(shuō)明嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則是非常重要的。

2.4 環(huán)境消毒與暴露情況上報(bào)

生物性職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)按規(guī)定對(duì)工作環(huán)境消毒進(jìn)行嚴(yán)格消毒，并按職業(yè)暴露上報(bào)制度及時(shí)上報(bào)。

［1］馬春會(huì).醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12(1)：107-108.

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