胡葵葵, 何 偉, 張毛毛, 范保維

盆底功能與女性性功能障礙的文獻復(fù)習(xí)

胡葵葵, 何 偉, 張毛毛, 范保維

盆底功能； 性功能障礙； 盆底重建

女性性功能障礙往往伴隨著盆底功能紊亂(pelvic floor disorders， PFDs)。PFDs的發(fā)生，主要是因盆底肌肉組織和結(jié)締組織的弱化，從而導(dǎo)致不同程度的盆底器官在解剖上的支持功能喪失。女性PFDs與性功能障礙有著密切的關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)筆者就盆底功能與女性性功能障礙的關(guān)系、相關(guān)定義、診斷及評估盆底重建在女性性功能方面的影響作一綜述。

1 女性性功能障礙的定義與風(fēng)險因素

近年來，通過對女性性功能的深入研究，揭示了女性性功能障礙是由生物、心理和社會因素相互影響的。女性性功能障礙分為[1]：⑴性欲缺乏；⑵性興奮障礙；⑶性高潮障礙；⑷性交疼痛。引起女性性功能障礙的風(fēng)險因素可以分為兩類[2]：一是器質(zhì)性因素，包括解剖、生理、血管、神經(jīng)和激素的因素等；二是情感和心理因素，包括生活壓力、過去性經(jīng)歷和心理健康，如存在焦慮和抑郁心理。

2 女性盆底支持結(jié)構(gòu)的局部解剖

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成,有尿道、陰道和直腸貫穿其中。盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)構(gòu)成了復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng),其互相作用和支持,承托并保持子宮、膀胱和直腸等盆腔臟器于正常位置。盆底肌肉，尤其是肛提肌在維持盆底支持結(jié)構(gòu)中起主要支持作用[3]。位于中線部的恥尾肌，其前內(nèi)側(cè)纖維直接連于陰道和尿道周圍，而后側(cè)方纖維連于肛門括約肌的深部；恥骨直腸肌是一條強有力的“U”形“吊帶”，起自恥骨，向后環(huán)繞直腸、陰道和會陰體，將其牢固地懸吊在恥骨上。這一肌性吊帶的收縮，可將尿道、陰道和直腸拉向恥骨，并收縮尿生殖裂孔；肛提肌的內(nèi)、外面還各覆蓋有一層筋膜。內(nèi)層位于肛提肌上面,又稱盆筋膜,為堅韌的結(jié)締組織膜,覆蓋骨盆底及骨盆壁,其某些部分的結(jié)締組織較肥厚,上與盆腔臟器的肌纖維匯合,分別形成相應(yīng)的韌帶,對盆腔臟器有很強的支持作用。盆底韌帶、肌肉和會陰肌肉以及軟組織共同組成一個堅實的橫紋肌和筋膜組織，通過這些結(jié)構(gòu)的收縮和進展度來支持盆腔臟器[4]。

會陰體在盆底具有戰(zhàn)略性地位，它呈楔形，由彈性軟組織構(gòu)成，位于直腸和陰道之間及兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)的連線上。會陰體是由盆底肌纖維、筋膜、肌腱等組織交織而成的立體結(jié)構(gòu)，不是簡單的組織片層堆積。其中，會陰淺深橫肌、球海綿體肌腱等互相交織，恥骨陰道肌、肛門外括約肌等在不同的層次互相勾繞，使得會陰體像肌腱一樣將盆底肌聯(lián)系在一起[5]。若這些盆底的支持結(jié)構(gòu)損失或減弱，就會出現(xiàn)盆腔器官脫垂、尿失禁和性功能障礙等盆底功能障礙的臨床表現(xiàn)[6]。盆底的支持結(jié)構(gòu)尤其是肛提肌及會陰體，在性反應(yīng)中有著至關(guān)重要的作用。

3 盆底與女性性功能的關(guān)系

盆底除了給盆腔器官提供支持，并保證膀胱和直腸的控制外，在女性性功能方面也起著至關(guān)重要的作用。盆底功能障礙，除了與下尿路功能障礙、低位腸道癥狀密切相關(guān)，還與性功能密切相關(guān)[7]。 一個有代表性的研究[8]報道了301例超過40歲且有盆底癥狀的女性同時伴有性興奮障礙、低高潮率、性交困難。張力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)患者，較盆底功能正常的婦女肛提肌退化的比例升高，陰道最大擠壓力和盆底肌厚度降低。在下尿路癥狀的患者中，有40%～46%的婦女同時合并性功能障礙。膀胱過度活動癥, 不管是否有尿失禁，都會消極地影響女性的性健康[9]。因此，有泌尿道問題的患者必須關(guān)注她們的性功能情況。

盆腔器官脫垂的患者，有1/3合并性生活障礙[8]。解剖程度上更為嚴(yán)重脫垂(Ⅲ～Ⅳ級)的患者，更容易伴有罕見的性高潮而不是其他的性問題；僅有輕度脫垂不會引起性功能障礙。Shafik[10]的研究表明，堅固的盆底有助于女性的性功能：⑴陰道的肌張力對于性生活是重要的。當(dāng)性興奮時，因其收縮致陰莖的緊箍作用，使夫妻生活達到和諧的境界。在性交中，肛提肌(包括恥骨尾骨肌和髂尾肌)的收縮，可以提高性器官反應(yīng)，從而促進性高潮的到達。肛提肌無力或受損，會減少陰道摩擦，從而影響性快感[11]。⑵坐骨海綿體肌與陰蒂相連，對于性興奮和性高潮的到達是非常關(guān)鍵的[12]。在妊娠和分娩時，由于過度拉伸，會引起肌肉和結(jié)締組織的支持障礙[13]。 MRI和超聲顯示，有20%經(jīng)陰道初產(chǎn)婦會有肛提肌撕裂傷[14]，主要多發(fā)生于恥骨直腸肌，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)部分缺損；髂骨尾骨肌損傷表現(xiàn)為肌肉明顯萎縮[15]。1990年，JO Delancey通過計算機模型等手段進行研究認(rèn)為，胎兒娩出過程中盆底肌組織及神經(jīng)被拉伸分別為3.3倍及33%，因分娩而導(dǎo)致神經(jīng)支配減少，使盆底肌肉發(fā)生失神經(jīng)退行性變[16]。因此，妊娠和分娩時造成肛提肌的損傷可以是肌源性、神經(jīng)源性，也可以造成肛提肌的分離和半脫位。陰道分娩的次數(shù)與肛提肌被纖維組織替代有著密切聯(lián)系。

正常解剖時，陰道的下1/3與會陰體融合，會陰體的厚度為3～4 cm。在陰道分娩過程中，胎兒娩出時的強大拉伸力，直接損傷了會陰體腱與盆底諸肌間的完整性[17-18]。特別是在靠近陰道口處，與會陰體相連的肌組織相對體積小，擴展空間受限，即使有保護措施，產(chǎn)程中被損傷、撕裂的情況也難以避免，所以，小肌塊因受傷而出現(xiàn)退行性變幾乎無法避免。其對應(yīng)的解剖變化即為陰道松弛和陰道口松弛、會陰體塌陷，同時伴隨縮肛乏力，陰道口收縮時可探及后壁溝隙，實際上即為會陰體結(jié)構(gòu)部分缺失。

如果盆底肌薄弱，肛提肌板無法維持其水平位置，應(yīng)將尿生殖裂孔打開，使得支持盆腔器官的責(zé)任都落在盆底結(jié)締組織上。隨著時間的推移，持續(xù)性張力將使筋膜及韌帶的連接拉伸、薄弱、斷裂，導(dǎo)致器官正常解剖位置喪失，而使用動態(tài)三維超聲可以為女性肛提肌裂隙的測定提供一種簡單、無創(chuàng)、有效的影像學(xué)檢測方法[19]。目前，高分辨力MR及超聲已成為研究肛提肌解剖與功能的有效手段，對肛提肌的研究有助于提高對PFDs患者肛提肌解剖及功能的認(rèn)識，為臨床提供更加重要、詳細(xì)的信息，有利于對PFDs進行準(zhǔn)確地診斷和更加有效治療方案的制定[20]。

4 盆底肌肉評估

4.1 盆底肌肉功能障礙主要癥狀 ⑴下尿路癥狀，如尿失禁、尿頻和尿急、尿流緩慢、不連續(xù)，不能完全排空的感覺；⑵腸道癥狀，如排便障礙、功能性便秘、大便失禁、直腸或肛門脫垂；⑶陰道癥狀，如盆腔器官脫垂；⑷性功能障礙，如性感不快，性高潮障礙；⑸慢性盆腔痛或盆腔疼痛綜合征。

4.2 盆底肌肉強度評估 肌肉強度被定義為肌肉能產(chǎn)生的最大力量[21]。目前還沒有一個標(biāo)準(zhǔn)來定義盆底肌肉的強度[22]，然而，有學(xué)者[22]建議定位為在一次最大隨意收縮中所動員的肌肉纖維，陰道內(nèi)或內(nèi)部肛門表面的肌電圖能有效地測量肌肉活動的力量，但成本較高，阻止了肌電圖作為一種標(biāo)準(zhǔn)測量的方法。因此，陰道內(nèi)和肛門內(nèi)觸診被認(rèn)為是評價盆底肌肉強度最靈敏的方法。改良的牛津強度分級系統(tǒng)被認(rèn)為是測試盆底肌肉的標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

表1 人工肌肉測試評分量表

5 盆底訓(xùn)練與性功能

有關(guān)盆底康復(fù)治療的研究表明，盆底括約肌功能的恢復(fù)可以有效地治療尿失禁和大便失禁。Zahariou 等[23]的研究表明，SUI婦女其體力活動和性生活均受到影響；作者有針對性地對性功能障礙患者進行了問卷調(diào)查，評價經(jīng)12個月的盆底康復(fù)訓(xùn)練對女性性功能障礙的改善情況，結(jié)果證明，盆底康復(fù)訓(xùn)練有助于改善性功能，提高其社交和體力活動。Weber等[24]的研究證明，加強盆底肌肉訓(xùn)練可以改善性功能及SUI，同時采用女性性功能指數(shù)指標(biāo)(female sexual function index， FSFI)對70例女性經(jīng)12個月的盆底肌肉訓(xùn)練后，評估其性功能。其中有38.1%減少了尿失禁；FSFI的所有指標(biāo)均有改善。Bo 等[25]通過隨機試驗證實，對女性尿道括約肌機能不全的患者進行盆底肌訓(xùn)練后，其性生活的質(zhì)量也得到了提高。Beji 等[26]報道了42例接受了盆底肌肉康復(fù)的患者，她們的性欲和性高潮都得到了改善。

上述研究都是針對排尿功能障礙的患者進行盆底肌肉康復(fù)，從而改善尿道括約肌機能不全，但同時發(fā)現(xiàn)她們的性生活質(zhì)量也得到了改善。盆底肌肉訓(xùn)練可以增加肌肉體積，關(guān)閉提肌裂孔，縮短肌肉長度，而且效果是持久的[27]。

6 女性性功能與盆底功能重建

盆底在女性性功能中扮演著重要的角色，盆底張力減退對性活動產(chǎn)生負(fù)面影響。當(dāng)女性收縮肛提肌和相關(guān)肌肉時，雙方的性快感都得到了增強[11-12]。有文獻表明，手術(shù)治療POP和SUI后，女性的性滿意度也得到了提高[28]。

理想情況下，盆底重建手術(shù)的目標(biāo)是針對陰道的每個腔室，將盆底作為一個整體來進行解剖和功能上的修復(fù)，其中一個重要的方面就是維持或修復(fù)由于器官脫垂或失禁而影響的性功能。但是，盆底重建手術(shù)是否能夠促進性功能，目前還是有爭議的，這是由于評估方法、手術(shù)類型和人種的差異而出現(xiàn)矛盾的結(jié)果。Weber等[24]的一個前瞻性群組研究表明，患POP或SUI的女性在盆底重建手術(shù)后，陰道長度略有降低，但這對性功能并沒有負(fù)面影響。術(shù)前，82%婦女對性關(guān)系滿意，術(shù)后的滿意率為89%。但是，如果施行Burch陰道懸吊術(shù)與陰道后壁修補聯(lián)合手術(shù)，將導(dǎo)致更高的性交困難風(fēng)險。Burch陰道懸吊術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為是SUI的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。但現(xiàn)在Burch陰道懸吊術(shù)已經(jīng)被midurethral吊帶所取代。如果要實施盆底重建手術(shù)，特別是要使用經(jīng)陰道的mesh補片，一定要將術(shù)后的性功能情況與患者溝通清楚[24]。

Pardo等[29]報道了53例陰道松弛的患者，通過陰道會陰成形術(shù)縮窄陰道，提高了患者的性滿意度。但其研究還存在如下缺點：⑴這是個小樣本研究，而且沒有對照組；⑵患者的入選標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果參數(shù)是基于主觀指標(biāo)；⑶調(diào)查問卷沒有統(tǒng)一的格式，只有6個月的隨訪期。Goodman 等[30]通過一個多中心針對陰道緊縮術(shù)的研究表明，要求來做陰道緊縮術(shù)的患者，其原因是自我感覺存在開放的陰道口、“寬大的陰道”、缺乏“摩擦”“性高潮障礙”、盆底肌肉組織松弛和收縮無力，因此，想收緊陰道或陰道口；還有患者想增強伴侶的性體驗或受她的性伴侶要求做手術(shù)。會陰成形術(shù)可以重建陰道的下段，切除瘢痕和多余的組織，收緊開放的陰道口，將會陰淺橫肌、肛提肌向中線靠攏。同時可以加強盆底，提高會陰體，適度緊縮陰道口，消除后室缺陷，重建陰道軸向，重建陰莖對陰蒂復(fù)合體的壓力(通過性交抽動，將陰蒂復(fù)合體推向恥骨)。會陰成形術(shù)是伴隨著肛提肌力量的加強而成功的。術(shù)后如果有一名合格的盆底物理治療師進行指導(dǎo)并與其加強聯(lián)系，將會提高術(shù)后效果。Goodman 等[30]對陰道松弛的患者和她們的性伴侶隨訪時發(fā)現(xiàn)，一般對術(shù)后效果是滿意的，無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。因此，通過手術(shù)來加強盆底功能，使肛提肌靠攏，特別是結(jié)合盆底的物理康復(fù)治療，可以提高性功能。

FSD的發(fā)生、發(fā)展并不是一個獨立的病理過程，而是解剖和功能以及多種外界條件綜合作用的結(jié)果，在分析某一種癥狀的病理、生理學(xué)原因的同時，也不能忽略其他因素的間接影響。隨著各種檢查手段的不斷發(fā)展，對FSD的研究會日趨精細(xì)。通過理解FSD發(fā)病和治療的整體理論，有一部分FSD是由于其解剖異常而發(fā)生功能障礙，以致引起癥狀。因此，治療的基本點是通過對解剖的恢復(fù)來達到功能的恢復(fù)。女性盆底與性功能障礙的關(guān)系是一個新的研究方向，它需要多學(xué)科的密切合作，同時要具備多學(xué)科的知識和技能。其有關(guān)理論尚待深入探討，臨床技術(shù)的實施和效果也需要循證和改進。

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500010 廣東 廣州,廣東省婦幼保健院(整形美容科:胡葵葵;婦科:范保維);廣州醫(yī)科大學(xué)(何 偉,張毛毛)

胡葵葵(1968-)，女，江西人，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師.

范保維，500010,廣東省婦幼保健院 婦科,電子信箱：fbw1218@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.019

2015-05-26)