石 杰, 楊 軍, 楊 群, 汪 希, 劉 菲, 袁繼龍, 羅旭松, 高景恒

論 著

眼輪匝肌-提肌腱膜固定技術(shù)在重瞼成形術(shù)中的應(yīng)用

石 杰, 楊 軍, 楊 群, 汪 希, 劉 菲, 袁繼龍, 羅旭松, 高景恒

目的 觀察一種新的固定技術(shù)在重瞼成形術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 以傳統(tǒng)切開(kāi)法重瞼成形術(shù)為基礎(chǔ)，采用眼輪匝肌與提上瞼肌腱膜固定技術(shù)。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，觀察術(shù)后重瞼皺褶形態(tài)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 本組共120例患者。多數(shù)患者術(shù)后效果滿意，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；無(wú)重瞼皺褶變淺或消失者；5例出現(xiàn)排線現(xiàn)象，去除線結(jié)后重瞼線流暢自然。結(jié)論 重瞼成形術(shù)中應(yīng)用此技術(shù)，可使眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜之間形成牢固的粘連，其術(shù)后效果持久、重瞼形態(tài)自然，療效滿意。值得臨床推廣。

重瞼成形術(shù); 上瞼皺褶; 眼瞼整形術(shù); 固定技術(shù)

自2011年10月至2014年11月，筆者對(duì)傳統(tǒng)的切開(kāi)法重瞼成形術(shù)予以改進(jìn)，采用眼輪匝肌-提肌腱膜固定技術(shù)替代傳統(tǒng)的皮膚-提肌腱膜-皮膚固定技術(shù)，術(shù)后重瞼自然、美觀，無(wú)明顯瘢痕。

1 臨床資料

本組共120例患者。女性105例，男性15例；年齡19～62歲，平均(33.7±5.2)歲。其中38例呈單瞼，35例呈單瞼伴眼瞼臃腫，23例眼瞼松弛，6例呈單瞼伴輕度倒睫，18例單瞼伴內(nèi)眥贅皮者同期行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。所有入組患者上瞼組織結(jié)構(gòu)均正常，無(wú)眼瞼手術(shù)史，全身狀況良好，無(wú)手術(shù)禁忌，患者了解手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽訂手術(shù)知情同意書。

2 方法

2.1 切口設(shè)計(jì) 術(shù)前應(yīng)充分與患者溝通，反復(fù)模擬重瞼形態(tài)，確定最終重瞼皺褶寬度。切口線的設(shè)計(jì)與傳統(tǒng)切開(kāi)法重瞼成形術(shù)的設(shè)計(jì)原則相同，重瞼皺褶寬度6～8 mm。對(duì)于上瞼皮膚松弛的患者，去除皮膚寬度以眼科鑷提起預(yù)去除皮膚時(shí)睫毛輕微上翹為宜。

2.2 麻醉 采用含1∶20萬(wàn)腎上腺素的1%利多卡因，沿重瞼線行局部浸潤(rùn)麻醉，1.0～1.5 ml/側(cè)，兩側(cè)眼瞼的麻醉藥量盡量一致。以避免因麻醉腫脹所引起的視覺(jué)誤差。

2.3 手術(shù)方法 沿設(shè)計(jì)切口線切開(kāi)皮膚，采用高頻電刀切開(kāi)眼輪匝肌，去除多余皮膚及其深面的眼輪匝肌，顯露上瞼提肌腱膜。在眼輪匝肌與瞼板前筋膜之間以高頻電刀分離至瞼緣，注意保留瞼板前筋膜及Riolan肌。瞼板前組織肥厚者適當(dāng)修薄眼輪匝肌及瞼板前脂肪組織。上瞼臃腫者，眶隔脂肪的處理與傳統(tǒng)手術(shù)原則一致。在重瞼線的瞳孔中央處、近內(nèi)眥處和近外眥處，以6-0可吸收縫線將切口下緣眼輪匝肌與瞼板上緣處上瞼提肌腱膜間斷縫合固定?？p合時(shí)，自肌肉深面進(jìn)針，真皮下層出針，與瞼板上緣提上瞼肌腱膜固定，固定的高度以打結(jié)后睫毛輕微上翹為宜。囑患者睜眼，坐立位對(duì)比雙眼重瞼皺褶寬度、弧度和對(duì)稱性。效果滿意后，在上述固定點(diǎn)之間以同樣方法各加1針，7-0尼龍線間斷縫合皮膚切口。

2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后雙上瞼術(shù)區(qū)加壓包扎24 h，3～5 d拆除縫線。囑患者口服抗生素3 d。

3 結(jié)果

本組共120例(240只眼)患者。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月。所有患者術(shù)后雙眼重瞼線流暢、自然，切口瘢痕不明顯，無(wú)重瞼線變淺、消失(圖1,2)。重瞼線下方皮膚平整、緊繃，睫毛明顯上翹，眼瞼臃腫、松弛、倒睫者得到明顯改善，同期行內(nèi)眥贅皮矯正者眼裂長(zhǎng)度及高度均得到增加，達(dá)到醫(yī)師與患者雙方滿意的效果。5只眼在術(shù)后3～4周出現(xiàn)排線現(xiàn)象，4只眼出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)，排線現(xiàn)象及線結(jié)反應(yīng)多發(fā)生于內(nèi)眥處，去除線結(jié)后重瞼線流暢自然。12例患者出現(xiàn)雙側(cè)重瞼不對(duì)稱，經(jīng)再次手術(shù)調(diào)整后眼瞼形態(tài)滿意。部分患者在術(shù)后早期(2～5個(gè)月)于內(nèi)眥處可見(jiàn)瘢痕增生，多于6個(gè)月后逐漸消退。

4 討論

視覺(jué)跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，眼部是人們?cè)谶M(jìn)行社會(huì)交流時(shí)最先被關(guān)注的部位[1-4]。無(wú)論是中國(guó)人還是外國(guó)人，都認(rèn)為中國(guó)女性中，具有適當(dāng)寬度重瞼皺褶的眼睛是最有魅力的[5]。然而，僅30%～50%的亞洲人存在天生的重瞼皺褶，重瞼成形術(shù)是過(guò)去30年里最受歡迎的整形美容手術(shù)，并且對(duì)亞洲社會(huì)和經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生了顯著的影響[1]。重瞼成形術(shù)不但可以滿足患者對(duì)美的追求，還能解決倒睫[6]、眼瞼下垂[7]等功能上的問(wèn)題。

亞洲人眼瞼結(jié)構(gòu)的特征[1，8]：⑴重瞼皺褶窄或者缺失；⑵瞼板窄；⑶眶隔脂肪下垂；⑷上瞼提肌腱膜纖維向上瞼眼輪匝肌和真皮的延伸較少或者缺失。重瞼的形成是由于上瞼提肌腱膜除了附著于瞼板上緣之外，尚有部分纖維穿過(guò)眶膜和眼輪匝肌，終止于上瞼處的皮膚，當(dāng)提上瞼肌收縮時(shí)，將瞼板皮膚向上牽拉而形成重瞼皺褶[9]。重瞼成形術(shù)即是基于該原理通過(guò)手術(shù)重新塑造上瞼提肌腱膜向眼輪匝肌和真皮的纖維延伸，與皮膚形成粘連，形成重瞼皺褶[1-3]。重瞼成形術(shù)最早是由日本學(xué)者M(jìn)ikamo在1896年提出的，后經(jīng)過(guò)不斷推陳出新，現(xiàn)手術(shù)方法已達(dá)幾十種[2]。根據(jù)切口類型，重瞼成形術(shù)分為埋線法和切開(kāi)法。埋線法[10]無(wú)瘢痕遺留，是最接近生理性重瞼的手術(shù)方法，但其持久性差，不適合上瞼皮膚松弛及眼瞼臃腫者。切開(kāi)法又分為小切口法和切開(kāi)法。小切口重瞼成形術(shù)[11]持久性較好，但同埋線法一樣有一定的限制：皮膚松弛者不適于此法。切開(kāi)法重瞼成形術(shù)[12]適合于所有的單瞼類型，其效果穩(wěn)定，皺褶深，維持時(shí)間長(zhǎng)，可同時(shí)解決上瞼皮膚松弛及眼瞼臃腫等問(wèn)題，盡管恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于埋線法，但應(yīng)用仍較為廣泛。

傳統(tǒng)的切開(kāi)法重瞼成形術(shù)[13]，多在皮膚和眼輪匝肌之間分離，去除部分或全部瞼板前眼輪匝肌，采用皮膚-上瞼提肌腱膜-皮膚的方法關(guān)閉切口。術(shù)后皮膚與提上瞼肌腱膜及瞼板前筋膜粘連，形成重瞼皺褶。由于去除了瞼板前眼輪匝肌，皮膚和提上瞼肌腱膜直接粘連，閉眼時(shí)切口線處常有明顯的階梯或是凹陷征象，導(dǎo)致瞼板區(qū)形態(tài)過(guò)于僵硬，甚至出現(xiàn)明顯的凹陷性瘢痕。生理性重瞼者在閉眼時(shí)，上瞼提肌松弛，上瞼皮膚平整，無(wú)明顯皺褶；睜眼時(shí)，上瞼提肌收縮，出現(xiàn)重瞼皺褶，呈現(xiàn)雙眼皮形態(tài)。重瞼者瞼板區(qū)皮膚與瞼板間有一定的移動(dòng)性，有輕度的皮膚皺褶。根據(jù)生理性重瞼的解剖特點(diǎn)，筆者在切開(kāi)皮膚及眼輪匝肌后，在瞼板前筋膜與眼輪匝肌間進(jìn)行分離，形成眼輪匝肌肌皮瓣，將眼輪匝肌與瞼板前提上瞼肌腱膜固定。眼輪匝肌與皮膚結(jié)合緊密，瞼板前區(qū)無(wú)皮下脂肪組織，當(dāng)眼輪匝肌被提升時(shí)，皮膚也會(huì)隨之提緊，達(dá)到睫毛上翹的效果。術(shù)后眼輪匝肌和瞼板前筋膜之間形成瘢痕粘連，進(jìn)一步加強(qiáng)形成重瞼的穩(wěn)定性。眼瞼處皮膚與眼輪匝肌連接緊密，在眼輪匝肌與瞼板前筋膜形成可靠固定后，即可實(shí)現(xiàn)切口的無(wú)張力縫合。筆者將拆線時(shí)間縮短至術(shù)后3～5 d以減輕瘢痕，術(shù)后120例患者均為甲級(jí)愈合，拆線后無(wú)切口裂開(kāi)。

圖1 傳統(tǒng)術(shù)式與眼輪匝肌-提肌腱膜固定術(shù)式術(shù)后效果對(duì)比 a.傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后6個(gè)月睜眼 b.傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后6個(gè)月閉眼 c.眼輪匝肌-提肌腱膜固定術(shù)式術(shù)后5個(gè)月睜眼 d.眼輪匝肌-提肌腱膜固定術(shù)式術(shù)后5個(gè)月閉眼 圖2 眼輪匝肌-提肌腱膜固定技術(shù)重瞼成形前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個(gè)月

Fig 1 Comparison between traditional and orbicularis-levator fixation technique of postoperative effect. a.postview of traditional technique at 6 months with eyes opened. b.postview of traditional technique at 6 months with eyes closed. c.postview of orbicularis-levator fixation technique at 5 months with eyes opened. d.postview of orbicularis-levator fixation technique at 5 months with eyes closed. Fig 2 Comparison between preview and postview of double-eyelid operation by orbicularis-levator fixation technique. a.preview. b.postview at 6 months.

傳統(tǒng)的皮膚-提肌腱膜-皮膚法重瞼成形術(shù)大多在和皮膚瞼板前眼輪匝肌之間進(jìn)行銳性剝離，如損傷真皮下血管網(wǎng)，皮瓣滲血較多，導(dǎo)致術(shù)后局部青紫、腫脹明顯。眼瞼皮瓣菲薄，電凝止血容易造成皮膚壞死。本術(shù)式采用高頻電刀在眼輪匝肌與瞼板前筋膜之間分離，可以完整的保留真皮下血管網(wǎng)和皮下小靜脈，采用高頻電刀技術(shù)操作時(shí)，術(shù)野干凈并且縮短了手術(shù)時(shí)間。

本術(shù)式保留了瞼板前眼輪匝肌，并與瞼板前上瞼提肌腱膜固定，切口皮膚達(dá)到了無(wú)張力縫合。術(shù)后重瞼形態(tài)流暢自然，并且瘢痕不明顯，瞼板前皮膚平整、緊繃，睫毛明顯上翹，筆者認(rèn)為更加符合生理性重瞼的特征。通過(guò)對(duì)患者的隨訪及臨床總結(jié)，筆者認(rèn)為本術(shù)式需注意以下幾個(gè)方面：⑴部分眼瞼臃腫的患者，其瞼板前眼輪匝肌肥厚，并伴有瞼板前脂肪沉積。對(duì)于此類患者，可適當(dāng)修薄眼輪匝肌、去除瞼板前脂肪組織，這樣可減輕上瞼提肌的運(yùn)動(dòng)負(fù)擔(dān)，也可使上瞼更為輕薄、美觀。但應(yīng)避免損傷瞼板前筋膜，因瞼板前筋膜分布豐富的血管網(wǎng)，損傷后眼瞼滲血嚴(yán)重，術(shù)后眼瞼出現(xiàn)淤青，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)期。此外，如果切除組織過(guò)多必將造成瞼板前嚴(yán)重的瘢痕粘連，使眼瞼靜脈和淋巴回流障礙，這是導(dǎo)致重瞼術(shù)后組織長(zhǎng)期水腫的重要原因之一。⑵本術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式保留了較多的瞼板前組織，縫合時(shí)鉤掛切口下緣眼輪匝肌的深度、高度均是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。筆者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在縫合時(shí)應(yīng)確保切口下緣眼輪匝肌組織勾掛的寬度在2 mm以上，以提供充分而有力的固定，打結(jié)時(shí)眼輪匝肌與提上瞼肌腱膜接近即可，線結(jié)過(guò)緊將出現(xiàn)縫線切割現(xiàn)象，導(dǎo)致固定失敗。⑶在固定切口下緣眼輪匝肌與瞼板前筋膜時(shí)，筆者選用6-0可吸收縫線，并且確?？p線結(jié)節(jié)埋置在眼輪匝肌深面，縫線過(guò)粗或埋置過(guò)淺均可增加發(fā)生線結(jié)反應(yīng)以及排線的可能性。由于內(nèi)眥處眼輪匝肌較薄，這種現(xiàn)象在內(nèi)眥處較為常見(jiàn)。

隨著社會(huì)的進(jìn)步及人們審美觀的不斷提升，越來(lái)越多的求美者認(rèn)為重瞼成形術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于術(shù)后效果是否美觀、自然、能夠展現(xiàn)個(gè)人魅力，手術(shù)操作痕跡是否明顯[13-14]。相比傳統(tǒng)皮膚-上瞼提肌腱膜-皮膚縫合技術(shù)，眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜固定技術(shù)具有效果更加可靠、形態(tài)自然，術(shù)后切口瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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Application of orbicularis-levator fixation technique in double-eyelid operation

SHIJie,YANGJun,YANGQun,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,People′sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

Objective To investigate a new fixation technique of orbicularis-levator fixation in double-eyelid operation. Methods Based on the conventional double-eyelid incision operation, the orbicularis-levator fixation technique was performed. The patients were followed up for 6 to 36 months. The overall outcomes of upper eyelid folds were evaluated, and the complications were documented. Results Totally 120 patients were included. Most patients were satisfied with those aesthetic results without significant complications, like faded or disappeared folds during the follow-up. However, 5 patients presented rejection to the suture line, the fold of upper eyelid was fluent when the suture line was removed. Conclusion The orbicularis-levator fixation technique in blepharoplasty ensures a firm fixation between orbicularis oculi and the levatoraponeurosis, it forms a durable, natural upper eyelid folds and improves the aesthetic outcomes. It could be is worthy spreading in clinic.

Double-eyelid operation; Upper eyelid folds; Blepharoplasty; Fixation technique

110016 遼寧 沈陽(yáng)，遼寧省人民醫(yī)院 整形外科(石 杰, 袁繼龍)；上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科(楊 軍, 楊 群, 汪 希, 劉 菲, 羅旭松);《中國(guó)美容整形外科雜志》編輯部(高景恒)

石 杰(1981-)，女，沈陽(yáng)人，主治醫(yī)師，碩士.

羅旭松，200011,上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科，電子信箱：luoxs71@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.008

R622

A

1673-7040(2015)10-0599-03

2015-09-01)