彭 濤， 劉元波， 臧夢青， 朱 珊， 陳 博

聯(lián)合多個預擴張帶蒂軸型皮瓣修復上肢大面積皮膚軟組織缺損的臨床應用

彭 濤， 劉元波， 臧夢青， 朱 珊， 陳 博

目的 探討大面積上肢皮膚軟組織缺損修復的理想方法。方法 對本組13例上肢大面積皮膚軟組織缺損的患者，分別聯(lián)合應用預擴張的帶蒂肩胛區(qū)皮瓣、背闊肌肌皮瓣、單側(cè)或雙側(cè)臍旁皮瓣進行修復。結(jié)果 術后13例患者的皮瓣全部成活。其中，1例術后臍旁皮瓣和1例術后肩胛皮瓣的遠端出現(xiàn)靜脈回流不暢，經(jīng)皮瓣表皮針刺放血和按摩處理后，靜脈回流良好，皮瓣成活；有8例患者在術后遠期進行了皮瓣去脂修薄及切口瘢痕整形術，使治療效果趨于完善。結(jié)論 對于經(jīng)過選擇的擇期手術患者，根據(jù)情況聯(lián)合應用多個預擴張帶蒂軸型皮瓣修復上肢大面積皮膚軟組織缺損，是一個值得考慮的治療方法。

上肢軟組織缺損； 帶蒂皮瓣； 組織擴張術

上肢是重要的勞動和交際工具，由于燒傷、燙傷、創(chuàng)傷、先天性體表良性腫瘤或惡性腫瘤的切除，均可導致上肢巨大的皮膚軟組織缺損，如果伴有肌腱、神經(jīng)、血管、關節(jié)腔等重要結(jié)構(gòu)的顯露，則修復更加困難。自2007年9月至2014年12月，我們聯(lián)合應用軀干部多個預擴張帶蒂軸型皮瓣修復上肢大面積皮膚軟組織缺損患者13例，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共13例患者。男性8例，女性5例；年齡4～22歲。其中，上肢先天性黑色素痣6例，燒傷后上肢瘢痕6例，上肢海綿狀血管瘤1例；采用長方形擴張器為300～800 ml，擴張時間為106～168 d；應用預擴張背闊肌肌皮瓣加單側(cè)預擴張臍旁皮瓣修復3例；應用預擴張背闊肌肌皮瓣加雙側(cè)預擴張臍旁皮瓣修復2例；應用雙側(cè)預擴張臍旁皮瓣修復7例；應用預擴張背闊肌肌皮瓣加預擴張肩胛皮瓣修復1例。

2 手術方法

根據(jù)上肢病變所在位置和范圍，確定缺損修復所使用的組織瓣類型。一般而言，對于手背、前臂和肘關節(jié)的病變，可以應用預擴張臍旁皮瓣進行修復；如果為上肢環(huán)形病變，則需要應用雙側(cè)預擴張臍旁皮瓣進行修復；如果上肢病變位于肩關節(jié)和上臂，則一般需要應用預擴張的背闊肌肌皮瓣和/或肩胛區(qū)皮瓣進行修復。

2.1 Ⅰ期擴張器置入術

2.1.1 臍旁皮瓣擴張器置入術 術前應用超聲多普勒探測儀，對一側(cè)或兩側(cè)臍旁穿支血管進行探測并標記；以肚臍和肩胛骨下角連線為皮瓣軸線設計皮瓣。一般采取上方切口埋置擴張器，切開皮膚，直抵深筋膜，在腹外斜肌肌膜淺面剝離，其間可見來自肋間血管的穿支血管，予以結(jié)扎；當?shù)诌_腹直肌前鞘外側(cè)緣時，需小心剝離，有時可以見到自腹直肌前鞘淺出的來自腹壁下動脈的穿支血管，對于粗大的穿支血管予以保留，形成足夠大的軟組織囊袋，放置適當大小的皮膚擴張器，注射壺放置于胸壁恰當位置，并放置負壓引流。

2.1.2 背闊肌下擴張器置入術 沿背闊肌前緣設計斜形切口，切開皮膚，尋找背闊肌前緣，在背闊肌下解剖剝離，其間可見來自肋間后動脈的穿支血管，需要對其進行結(jié)扎；剝離至背闊肌遠端腱性部分時，內(nèi)側(cè)部分可予切斷，而下方腱性部分的完整性需予保留，以免擴張過程中，擴張張力造成這一部分皮膚過??；在組織腔隙內(nèi)放置恰當大小的擴張器，并放置負壓引流。2.1.3 肩胛區(qū)擴張器置入術 術前標記三邊孔的位置，一般位于腋后線頂點內(nèi)上方1 cm及肩胛骨外側(cè)緣處。在避開三邊孔位置的情況下，于后背肩胛區(qū)，在胸背筋膜的深面剝離，形成容納擴張器的組織腔隙。依據(jù)上肢缺損修復的需要和供瓣區(qū)情況，可以選擇對肩胛皮瓣、肩胛旁皮瓣和向上延伸的肩胛皮瓣進行轉(zhuǎn)移前擴張。手術后2周，切口愈合牢固后，每周進行擴張器注水1次，直至擴張完畢。

2.2 Ⅱ期行上肢病變切除，擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復

2.2.1 上臂缺損修復術 切除上臂病變，依據(jù)病變的大小和形狀設計擴張皮瓣，可以單獨使用預擴張的肩胛區(qū)皮瓣或背闊肌肌皮瓣進行修復，也可以聯(lián)合使用預擴張的肩胛區(qū)皮瓣和背闊肌肌皮瓣共同修復巨大的上肢皮膚缺損。

2.2.2 局限的前臂缺損修復術 對于局限的前臂缺損，可以應用一側(cè)預擴張的臍旁皮瓣進行修復。手術時，根據(jù)前臂缺損的大小和形狀，于同側(cè)切取臍旁皮瓣予以修復，皮瓣的寬度取決于前臂缺損的大小和腹部能夠提供的皮膚寬度，皮瓣的遠端可以抵達腋后線，掀起皮瓣抵達腹直肌前鞘外側(cè)緣時，注意保護自腹直肌前鞘淺出的腹壁下動脈穿支血管；根據(jù)需要，可以去除部分擴張包膜；皮瓣遠端部分與前臂創(chuàng)面縫合，3周后切斷皮瓣蒂部，完全去除前臂病變，皮瓣轉(zhuǎn)移至前臂受區(qū)。

2.2.3 環(huán)形前臂缺損修復術 對于缺損面積較大及環(huán)形的前臂缺損，我們采用雙側(cè)預擴張臍旁皮瓣進行修復。對前臂缺損同側(cè)臍旁皮瓣的切取和轉(zhuǎn)移技術，與前述局限的前臂缺損修復術相同，不同之處在于，在缺損同側(cè)臍旁皮瓣轉(zhuǎn)移的同時，取出缺損對側(cè)臍旁皮瓣下的擴張器，并將對側(cè)臍旁皮瓣形成一個雙蒂皮管；3周后，缺損同側(cè)皮瓣完成轉(zhuǎn)移的同時，切斷對側(cè)雙蒂皮管的遠端蒂，轉(zhuǎn)移修復前臂缺損，3周后切斷對側(cè)蒂皮管的近端蒂，轉(zhuǎn)移修復殘存的前臂缺損。

3 結(jié)果

所有患者術后皮瓣全部成活，僅1例臍旁皮瓣和1例肩胛皮瓣術后遠端出現(xiàn)靜脈回流不暢，經(jīng)針刺皮瓣表皮放血和按摩處理后，靜脈回流不暢情況減退，皮瓣成活。術后隨訪1～4年，皮瓣在色澤和質(zhì)地方面與上肢受區(qū)接近(圖1，2)；13例患者中，有8例患者在手術后遠期進行了皮瓣去脂修薄、切口瘢痕整形術，使治療效果趨于完善。

4 討論

修復上肢大面積皮膚軟組織缺損時，既要保留功能，又要美觀。皮片游離移植術操作簡單，費用低，但手術后皮片色澤深暗，薄而不耐摩擦。吻合血管的皮瓣移植手術可一次完成，是修復上肢缺損的一種較好方法，但術中需要特殊設備和器械，而且術后需經(jīng)過嚴格培訓并具備顯微外科的手術技術，并需要合適的受區(qū)血管，此外，對于累及上臂和前臂的大面積上肢皮膚缺損來說，幾乎很難找到一個能提供如此大面積的皮瓣或肌皮瓣的供瓣區(qū)。而軀干部作為常見的皮瓣供區(qū)，可以提供許多可資利用的帶蒂皮瓣來修復上肢缺損。

肩胛區(qū)皮瓣由旋肩胛動脈供血，后者來自肩胛下動脈，經(jīng)三邊孔淺出，以旋肩胛動脈降支、水平支和升支為蒂，可分別形成肩胛旁皮瓣、肩胛皮瓣和向上延伸的肩胛皮瓣[1]。肩胛區(qū)皮瓣可以游離移植，用于修復全身各處的皮膚缺損，也可以帶蒂轉(zhuǎn)移修復肩部、腋窩和上肢的缺損。在肩胛區(qū)埋置擴張器時，需適當遠離三邊孔，避免損傷血管蒂，也避免后期手術時血管蒂剝離困難。向上延伸肩胛皮瓣尖端可達頸根部，肩胛皮瓣可以越過后背中線，但距離不宜過遠，以5 cm為限，而肩胛旁皮瓣的尖端則以肩胛下角下10 cm為限。

圖1 上肢先天性黑色素痣修復手術前后對比 a.術前 b.背闊肌肌皮瓣 c.兩側(cè)預擴張臍旁皮瓣 d.一側(cè)臍旁皮瓣轉(zhuǎn)移至前臂，另一側(cè)臍旁皮瓣形成雙蒂管型皮瓣 e.對側(cè)臍旁皮瓣修復手背黑痣切除后創(chuàng)面 f,g.術后2年 圖2 上肢放療后瘢痕修復手術前后對比 a.術前 b.島狀背闊肌肌皮瓣 c,d.術后1年

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of a giant congenital melanocytic nevus of the upper limb. a. preview. b. the musculocutaneous flap. c. pre-expanded bilateral paraumbilical flaps. d. the transfer of the ipsilateral paraumbilical flap to the forearm defect; the form of a bipedicled tubed flap from the contralateral flap. e. reconstruction of the dorsal defect of hand with the contralateral paraumbilical flap. f,g. postview at 2 years. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of the postradiation scar of the upper limb. a. preview. b. the musculocutaneous flap. c,d. postview at 1 years.

背闊肌肌皮瓣是最常用的肌皮瓣之一，血運豐富，解剖簡單，應用廣泛[2]。關于預擴張背闊肌肌皮瓣的報道不多[3]，在背闊肌下剝離時，可以見到許多粗大的來自肋間后動脈的穿支血管，需分別予以結(jié)扎，這些血管的結(jié)扎和組織擴張，將對肌皮瓣起到良好的延遲作用。我們切取最長的肌皮瓣達40 cm，幾乎可以修復上肢全長。隨著穿支皮瓣外科學的興起，應用胸背動脈穿支皮瓣修復上肢缺損，可以極大地降低供瓣區(qū)損害[4-5]；結(jié)合使用島狀背闊肌肌皮瓣和肩胛區(qū)皮瓣，可以修復全上臂的皮膚缺損。

1989年，I Koshima首次報道不攜帶腹直肌的臍旁皮瓣游離移植和帶蒂轉(zhuǎn)移，這一研究常被認為是穿支皮瓣研究的開端。臍旁皮瓣與腹壁下動脈穿支皮瓣具有相同的解剖學基礎，但是，臍旁皮瓣常作為一個遠位帶蒂皮瓣修復上肢的缺損，尤其是前臂和手缺損的修復，對于缺損寬度不超過上肢周徑1/2的缺損來說，單側(cè)預擴張臍旁皮瓣是一種有效的治療方法。

對于寬度大于上肢周徑1/2或環(huán)形的前臂缺損，一側(cè)預擴張臍旁皮瓣不能提供足夠的組織量，而且勉強在一側(cè)切取過寬的臍旁皮瓣，會造成供瓣區(qū)的關閉困難。對于女性患者，還可能造成乳房和乳頭-乳暈復合體的移位，引起兩側(cè)乳房不對稱畸形。本組患者中，有4例使用雙側(cè)臍旁皮瓣修復前臂缺損的女性患者，年齡均小于7歲；手術結(jié)束后，隨訪2年，未發(fā)現(xiàn)乳房不對稱畸形。當然，手術本身對乳房的影響需要隨訪更長時間，至少要等這些患者進入青春期、乳房開始發(fā)育之后。

臍旁皮瓣可以用于前臂、腕關節(jié)和手部皮膚軟組織缺損的修復[6-7]，對于肘關節(jié)附近和上臂的缺損，最好采用背闊肌肌皮瓣或肩胛區(qū)皮瓣予以修復[8-11]。預擴張臍旁皮瓣的手術技術要點：埋置擴張器時，我們多將切口放置于上方，并將注射壺置于切口的上方，這樣就可以避免因手術后早期出現(xiàn)血腫或血清腫而影響切口愈合。其次，在擴張過程中，也可以避免由于重力作用而造成的與切口有關并發(fā)癥的發(fā)生。另外，為了皮瓣轉(zhuǎn)移方便，我們一般用同側(cè)的擴張皮瓣修復前臂伸側(cè)的缺損，而用患者對側(cè)的皮瓣修復上肢屈側(cè)的缺損。

臍旁皮瓣的血液供應來自腹壁下動脈，在肚臍周圍的穿支血管穿過腹直肌前鞘后，在皮下組織內(nèi)呈放射狀分布，并與來自附近血管體區(qū)的血管形成豐富的血管吻合，如肋間后動脈、旋髂淺動脈和腹壁淺動脈。而主要的血管吻合存在于臍旁穿支與肋間后動脈的穿支血管之間，因此，常用臍旁皮瓣的設計軸線為肚臍和肩胛下角的連線，臍旁穿支血管借助于與肋間后動脈穿支之間的血管聯(lián)系，來確保皮瓣遠端可以安全地延伸到腋前線[12-13]。而皮膚擴張術的實質(zhì)是皮瓣延遲效應[14-15]，在擴張期間，上述2個穿支體區(qū)之間的choke血管開放或口徑增粗，使皮瓣尖端的血運更加可靠；此外，如果使用兩側(cè)臍旁皮瓣，則完全可以利用同側(cè)皮瓣與上肢連接3周，將對側(cè)臍旁皮瓣形成雙蒂管形皮瓣，并采用夾持對側(cè)皮瓣遠端蒂的方法，對皮瓣進行轉(zhuǎn)移前訓練。應用上述措施，皮瓣的尖端可以設計于腋后線。

總之，對于上肢大面積的皮膚軟組織缺損，可以聯(lián)合使用軀干部的軸型帶蒂皮瓣進行修復，并結(jié)合使用皮膚擴張術，不但可以修復缺損，還可以最大限度地降低供瓣區(qū)的繼發(fā)畸形。雖然是一種分期手術，治療時間長，但仍然是一種值得考慮的修復方法。

[1] Hwang JH, Hwang K, Bang SI, et al. Reliability of vascular territory for a circumflex scapular artery-based flap[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,123(3):902-909.

[2] Branford OA, Kelemen N, Hartmann CE, et al. Subfascial harvest of the extended latissimus dorsi myocutaneous flap in breast reconstruction: a comparative analysis of two techniques[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(4):737-748.

[3] Slavin SA. Improving the latissimus dorsi myocutaneous flap with tissue expansion[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,93(4):811-824.

[4] Liu Y, Zang M, Ding Q, et al. A new way to pre-expand the thoracodorsal artery perforator flap: expansion under the muscle[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2014,67(5):e134-e135.

[6] Hu XH, Qin FJ, Chen Z, et al. Combined rectus abdominis muscle/paraumbilical flap and lower abdominal flap for the treatment of type Ⅲ circumferential electrical burns of the wrist[J]. Burns, 2013,39(8):1631-1638.

[7] Shukla L, Taylor GI, Shayan R. The pedicled inferior paraumbilical perforator (I-PUP) flap for a wrist defect: a reconstructive solution across the ages[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2013,66(11):1613-1615.

[8] O′Shaughnessy KD, Rawlani V, Hijjawi JB, et al. Oblique pedicled paraumbilical perforator-based flap for reconstruction of complex proximal and mid-forearm defects: a report of two cases[J]. J Hand Surg Am, 2010,35(7):1105-1110.

[9] Lee KT, Lim SY, Pyun JK, et al. Improvement of upper extremity lymphedema after delayed breast reconstruction with an extended latissimus dorsi myocutaneous flap[J]. Arch Plast Surg, 2012,39(2):154-157.

[10] Datiashvili RO, Yueh JH. Management of complicated wounds of the extremities with scapular fascial fre flaps[J]. J Reconstr Microsurg, 2012,28(8):521-528.

[11] Izadi D, Paget JT, Haj-Basheer M, et al. Fasciocutaneous flaps of the subscapular artery axis to reconstruct large extremity defects[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2012,65(10):1357-1362.

[12] Taylor GI, Corlett R, Boyd JB. The extended deep inferior epigastric flap: a clinical technique[J]. Plast Reconstr Surg, 1983,72(6):751-765.

[13] Taylor GI, Corlett RJ, Boyd JB. The versatile deep inferior epigastric (inferior rectus abdominis) flap[J]. Br J Plast Surg, 1984,37(3):330-350.

[14] Leighton WD, Russell RC, Feller AM, et al. Experimental pretransfer expansion of free-flap donor sites: Ⅱ. Physiology, histology, and clinical correlation[J]. Plast Reconstr Surg, 1988,82(1):76-87.

[15] Leighton WD, Russell RC, Marcus DE, et al. Experimental pretransfer expansion of free-flap donor sites: Ⅰ. flap viability and expansion characteristics[J]. Plast Reconstr Surg, 1988,82(1):69-75.

Reconstruction of the extensive defect of the upper extremity using multiple pre-expanded pedicle axial flaps

PENGTao,LIUYuan-bo,ZANGMeng-qing,etal.

(11thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

Objective To explore an optimal reconstructive modality for reconstruction of the extensive defect of the upper extremity. Methods Thirteen patients with extensive upper extremity defect were treated with different combinations of four workhorse pedicle flaps including the circumflex scapular artery-based flap, paraumbilical flap, and latissimus dorsi musculocutaneous flap. Results All of the flaps survived completely after the surgery. Venous congestion of the distal portion of the flap occurred in one paraumbilical flap and one scapular flap which extended far beyond the back midline. These flaps were treated with pinching for bleeding and massage and venous congestion faded gradually without any flap loss. Secondary procedures such as flap debulking and scar revision were performed for 8 patients to improve the aesthetic outcome further. Conclusion For selective operated patients, reconstruction of the extensive upper extremity defect by multiple pre-expanded pedicle axial flaps might be an optional method.

Soft tissue defect of upper extremity ; Pedicle flap; Tissue expansion

100144 北京，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形十一科

彭 濤(1988-)，男，湖南郴州人，住院醫(yī)師，碩士研究生.

劉元波,100144,中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形十一科，電子信箱：Ybpumc@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.015

R622

A

1673-7040(2015)10-0620-04

2015-05-13)