索 丹, 蘇 暢, 岳 莉, 王 冰

高頻彩色多普勒超聲在隆乳術后并發(fā)癥診治中的應用

索 丹, 蘇 暢, 岳 莉, 王 冰

目的 探討高頻彩色多普勒超聲在隆乳術后并發(fā)癥診治中的應用價值。方法 應用高頻彩色多普勒超聲對257例(514側)隆乳術后患者進行檢查，依據(jù)超聲呈像分析不同填充物的術后效果，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并選擇合適的手術方式，并將術后結果與超聲檢查結果相對照。結果 在108例(216側)注射隆乳患者中，159側注射物位置及回聲正常，38側回聲異常，27側位置異常，其中8側回聲及位置均異常；141例(282側)假體隆乳患者中，207側回聲正常，55側包膜攣縮者，15側假體渾濁，4側假體破裂，3側假體移位，其中2側假體渾濁合并滲漏；8例(16側)自體脂肪移植隆乳患者中，11側回聲正常，5側脂肪液化。高頻彩色多普勒超聲表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)以及術中所見相符。 結論 高頻彩色多普勒超聲檢查能清晰顯示各種乳腺填充物的層次及回聲，對隆乳術后并發(fā)癥治療方案的選擇可提供可靠的影像學依據(jù)。

隆乳術； 高頻彩色多普勒超聲; 聚丙烯酰胺水凝膠

自2006年9月至2015年1月，筆者對 257例曾行隆乳術并到我院就診的患者行乳腺高頻彩色多普勒超聲檢查，并結合臨床實證，以期評估高頻彩色多普勒超聲在隆乳術后并發(fā)癥診治中的應用價值[1-4]。

1 臨床資料

本組共257例患者。均為女性；年齡 23～53歲，平均35.4歲。已婚179例(均已哺乳)，未婚78例。注射隆乳(注射物均為聚丙烯酰胺水凝膠，以下簡稱水凝膠)108例，假體隆乳141例，自體脂肪移植隆乳8例。無癥狀且自行要求超聲檢查者114例，乳腺局部捫及硬結者53例，乳腺質感變硬者41例，乳腺疼痛者32例，乳腺外觀不對稱者17例。通過術后及病理結果，均排除乳腺占位性病變。術后就診時間為6個月至15年。

2 方法

采用飛利浦HD11、TOSHIBA Aplio超聲診斷儀，探頭頻率為7 MHz，患者取仰臥位，以乳頭為中心，向四周作放射狀或環(huán)狀探查，注意觀察填充物所在的位置、解剖層次、形態(tài)、內部回聲、有無包膜等，并進一步檢查乳腺腺體回聲，有無結節(jié)及結節(jié)位置、形態(tài)、大小、數(shù)量。同時對雙側腋下進行掃查，觀察雙側腋窩淋巴結增生情況，如發(fā)生注射物移位，可對不同移位區(qū)進行掃查，如腋下、肋緣下、腹壁。

3 結果

3.1 超聲結果 108例(216側)注射隆乳患者中，159側正常的聲像圖表現(xiàn)為在乳腺腺體后方與胸大肌間見一個或者數(shù)個無回聲區(qū)，形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，內部透聲良好，無分隔光帶，無確切彩色血流信號顯示；無回聲區(qū)大小與注射劑量相關，注射時間較長的患者可在無回聲周邊見低回聲包膜，厚約0.3 cm。 38側回聲異常的聲像圖表現(xiàn)為無回聲區(qū)內見分隔，部分或呈蜂窩樣；無回聲區(qū)內見不規(guī)則低弱回聲及細密光點，分隔帶上偶見星點狀彩色血流信號。 27側位置異常的聲像圖表現(xiàn)為層次異常21側，于皮下、腺體層內乃至胸大肌肌間見無回聲及低弱回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，部分無回聲區(qū)有通道與乳腺后間隙的填充物相連[5]；部位異常6側，于腋窩、肋緣下及腹壁皮下見無回聲及低弱回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，其中2側并發(fā)感染，形成破潰，聲像圖表現(xiàn)為無回聲區(qū)內充滿細密光點及低弱回聲，與周邊組織分界不清(圖1)，且周邊見點條樣彩色血流信號。

141例(282側)假體隆乳患者中，207側正常聲像圖表現(xiàn)為腺體或胸大肌后方見無回聲區(qū)，有包膜，暗區(qū)清晰，形態(tài)規(guī)整；55側包膜攣縮聲像圖表現(xiàn)為包膜增厚(一般大于0.3 cm)，假體直徑縮小，囊壁薄厚不均，呈皺褶狀,局部可見曲折(圖2)；15側假體渾濁聲像圖表現(xiàn)為假體暗區(qū)內見細密光點及低弱回聲；4側假體破裂聲像圖表現(xiàn)為假體失去正常形態(tài)，前后徑縮小，囊壁皺縮，假體周圍見不規(guī)則無回聲及低回聲區(qū)，假體內回聲紊亂(圖3);3側假體移位者聲像圖表現(xiàn)為假體偏離正常乳腺位置。

8例(16側)自體脂肪移植患者中，11側正常聲像圖表現(xiàn)為乳腺后方見脂肪影像；5側脂肪液化聲像圖表現(xiàn)為乳腺后方見不規(guī)則高回聲團，高回聲團內見不規(guī)則無回聲區(qū)，且形態(tài)不規(guī)則，后部增強，部分無回聲區(qū)內見不規(guī)則低弱回聲及細密光點，未見明顯彩色血流信號(圖4)。

3.2 術式選擇 通過對隆乳術后患者行高頻彩色多普勒超聲檢查，針對于不同術后并發(fā)癥選擇不同的手術方式。⑴注射隆乳。由于水凝膠已被停用，絕大多數(shù)的患者要求取出注射物，對于聲像圖正常的注射隆乳患者，行乳暈下半弧形切口，可見水凝膠形成包膜，且包膜較薄，呈透明狀，可于直視下行穿刺術抽出淡黃色膠凍樣水凝膠，并向包膜腔內注射腫脹麻醉液，致使腔內壓力增高，充分混合腫脹麻醉液和水凝膠，形成負壓，便于水凝膠徹底清除[6]；如患者單純發(fā)生水凝膠性狀改變，術式同正?；颊?；如水凝膠發(fā)生位置及層次異常，可結合超聲結果，依據(jù)水凝膠移位的層次、位置、數(shù)量而采取不同的切口；如水凝膠向外浸潤，形成多個大小不等的蜂窩樣結構[7]，取出時，單憑術者的經(jīng)驗則難以完全清除，而術中采用高頻超聲能細微、實時了解水凝膠在組織內所在的具體層次及范圍。⑵假體隆乳。如假體隆乳患者形成包膜攣縮，可根據(jù)放置時的切口及腔隙選擇手術入路，擇期手術切開囊壁，根據(jù)組織覆蓋情況及原假體和新假體置放腔隙的需要，選擇不同的處理方式，有包膜切開松解術、包膜曠置術、包膜切除術。⑶自體脂肪移植。對自體脂肪移植隆乳患者，可依據(jù)脂肪瘤大小以及液化程度的不同，選擇是否手術。如發(fā)生脂肪液化，可超聲定位行抽吸術，如發(fā)生脂肪瘤，可術前通過超聲定位標記出包塊部位，依據(jù)病變部位及層次的不同，選擇不同的切口，手術取出，同時用生理鹽水反復沖洗至無脂肪顆粒流出。

圖1 注射隆乳術后并發(fā)感染的超聲圖像(箭頭示填充物渾濁，回聲不均) 圖2 假體隆乳術后并發(fā)包膜攣縮的超聲圖像(箭頭示假體包膜變厚，呈皺褶狀) 圖3 假體隆乳術后并發(fā)包膜破裂的超聲圖像(箭頭示假體周邊出現(xiàn)條帶樣低回聲) 圖4 自體脂肪移植隆乳術后并發(fā)脂肪液化的超聲圖像(箭頭示肌肉層內出現(xiàn)無回聲區(qū))

Fig 1 Ultrasound image of concurrent infection after breast augmentation with injection (arrow shows a filling material, echo uneven). Fig 2 Ultrasound image of capsular contracture after breast augmentation with prosthesis (arrow shows capsular become thickness and folded). Fig 3 Ultrasound image of capsular rupture of prosthesis after breast augmentation with prosthesis (arrow shows a low echo with the appearance of the prosthesis). Fig 4 Ultrasound image of fat liquefaction after breast augmentation with autologous fat transplantation (arrow shows no echo in the muscle layer).

3.3 術后隨訪 對于有并發(fā)癥患者，術后6個月至4年(平均15.7個月)，進行超聲檢查。術前聲像圖正常的注射隆乳者，術后乳腺外觀稍有變形，切口瘢痕細小，超聲顯像多無明顯水凝膠殘留；發(fā)生水凝膠移位、變性或可捫及結節(jié)者，術后乳腺外觀不同程度地變形凹陷，超聲圖像顯示不同組織間隙間可見少許小的無回聲及低弱回聲區(qū)，部分無回聲區(qū)內可見蜂窩樣分隔，形狀多不規(guī)則，無明顯彩色血流信號，示有少量水凝膠殘留；假體隆乳患者在假體取出后，術后乳腺外觀塌陷，超聲顯像多無異常，部分行包膜松解及曠置術患者，在原假體置入間隙內可見少許無回聲區(qū)，形成少量積液，形狀多不規(guī)則，無明顯彩色血流信號；自體脂肪移植形成液化患者行抽吸術，乳腺外觀僅局部發(fā)生變形，超聲顯像多無異常，部分殘留患者示乳房后間隙見少許無回聲區(qū)，部分形狀不規(guī)則，無明顯彩色血流信號；脂肪瘤患者行切除術后，乳腺外觀多發(fā)生變形，切口較大，超聲顯像多無異常，部分發(fā)生殘留患者，于乳房后間隙見不規(guī)則稍強回聲及少許無回聲區(qū)，邊界不清，無明顯彩色血流信號。

4 討論

自2006年國家食品藥品監(jiān)督管理局決定全面停止生產(chǎn)、銷售和使用聚丙烯酰胺水凝膠以來，越來越多的患者來醫(yī)院就診檢查，并要求取出，而手術取出水凝膠，是根治注射隆乳術后并發(fā)癥的唯一方法[8]。水凝膠組織的透聲性良好，因為彩色多普勒超聲具有方便、無創(chuàng)、直觀等特點，使其成為注射隆乳術后并發(fā)癥的診斷、術前評估，以及取出術后隨訪的重要且必要的檢查方式。彩色多普勒超聲可以較為準確地判定凝膠的范圍、層次及性狀，而且術中超聲可為凝膠取出術實時提供依據(jù)，提高凝膠取出率，將對患者乳腺組織的傷害降到最低值。

自體脂肪移植隆乳因其手術創(chuàng)傷極小，患者較易接受，是隆乳術的最理想方法。但由于脂肪移植有較高的吸收率，進而嚴重地影響了其廣泛應用。通過彩色多普勒超聲，可測量移植前后脂肪厚度的變化及回聲，進而評估脂肪的吸收率，監(jiān)測有無并發(fā)癥。有文獻報道，通過超聲監(jiān)測自體脂肪顆粒，并采取少量多次注射的方式，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

假體隆乳最常見的術后并發(fā)癥為包膜攣縮。包膜外出現(xiàn)低回聲區(qū)是診斷假體破裂的可靠指征；如僅見假體內出現(xiàn)許多均勻一致的細密光點,呈“暴風雪”樣,應警惕假體滲漏的可能。一旦發(fā)生假體破裂及滲漏,手術取出是唯一的方法。故術前明確診斷最為關鍵,而超聲可作為首選。

隨著隆乳手術的日益增多，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率及癥狀種類也相應增多。乳腺位置表淺,可通過高頻彩色多普勒超聲清晰顯像。術前可通過觀察乳腺腺體大小、形態(tài)以及與周圍組織的關系,進而選擇合適的手術方式；術中結合實時超聲，可指導術者掌握填充物放置的位置,減少對腺體組織的損傷；術后更可通過超聲來評判術后效果及檢測并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，針對乳腺的檢查方法層出不窮，如CT、MRI、乳腺X線片等。盡管MRI靈敏度最高，對于填充物所在的具體層次是否發(fā)生性狀改變，是否發(fā)生異位，是否侵及腺體，都可做出較準確的判定[10]，但因其價格較高，不適合作為常規(guī)的檢查隨診方式。高頻彩色多普勒超聲是一種快速、簡便、無創(chuàng)、價廉的影像學檢查方法，在隆乳術后隨診及并發(fā)癥診治中發(fā)揮了不可替代作用。隨著超聲彈性成像及超聲介入在臨床上的進一步應用，可更進一步對填充物性狀做出判斷，實時指導術中進程，評判手術效果。

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Application of high frequency color Doppler ultrasound in diagnosis and treatment of the postoperative complications of augmentation mammaplasty

SUODan,SUChang,YUELi,etal.

(DepartmentofUltrasound,People′sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

Objective To investigate the application value of high frequency color Doppler ultrasound in diagnosis and treatment of the postoperative complications of augmentation mammaplasty. Methods All 257 cases (514 sides) were examined by high frequency color Doppler ultrasound after augmentation mammaplasty. The results were compared with the results of ultrasound examination. Results In 108 cases (216 sides) of augmentation mammaplasty with injection patients, 159 sides position or echo normal, 57 sides injection position or echo abnormal. In 141 patients (282 sides) of augmentation mammaplasty with prothesis, 207 sides echo normal, 55 sides capsule contracture, 15 sides prosthetic turbidity, 4 sides capsular rupure, 3 sides prosthesis displacement. In 8 patients (16 sides) with autologous fat transplantation, 11 sides echo normal, 5 sides fat liquefaction. Conclusion High frequency color Doppler ultrasound examination can clearly show all kinds of breast filling level and echo, provide accurate imaging evidence for the choice of the treatment for the postoperative complications.

Augmentation mammaplasty; High frequency color Doppler ultrasound; Polyacrylamide hydrogel

110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院 超聲診斷科

索 丹(1980-)，女，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.011

R445.1;R622

A

1673-7040(2015)10-0608-03

2015-08-02)