張慧杰 張文風(fēng)

關(guān)鍵詞：頑固性呃逆；氣機(jī)失降；臨床經(jīng)驗；張文風(fēng)中圖分類號：R256. 31

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2015）04-0010-03

呃逆是胃失和降，上逆動膈，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自制的疾病。是慢性胃病后期常見的癥狀之一。呃逆持續(xù)48小時以上者，即稱為頑固性呃逆[1]，其癥狀重，病程長，病機(jī)復(fù)雜，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食和睡眠等日常生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病發(fā)病機(jī)制研究不詳，對其認(rèn)識局限在呃逆反射弧上[2]。中醫(yī)藥在辨證論治理論的指導(dǎo)下治療此類疾病有著獨(dú)特的優(yōu)勢，價格低廉，副作用小，療效顯著。值得參鑒。導(dǎo)師張文風(fēng)教授，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。長期從事內(nèi)科臨床工作，診治脾胃病有豐富的經(jīng)驗，筆者有幸隨師臨證，收獲甚豐，現(xiàn)將其治療頑固性呃逆經(jīng)驗作一介紹，以饗同道。1 病因病機(jī)是關(guān)鍵呃逆古稱“噦”，發(fā)病與五臟相關(guān)[3]。張師認(rèn)為頑固性呃逆最主要病變臟腑在胃，涉及肝、心二臟，由胃、肝、心三臟實火上攻，氣機(jī)失于和降所致。1.1 胃火熾盛為其基本病機(jī)張師認(rèn)為頑固性呃逆多見于慢性胃病的后期，發(fā)病時間較長，病機(jī)虛實夾雜，以胃火熾盛為標(biāo)，陰液不足為本，且老年人多見，其脾胃功能本已下降，胃病日久，胃氣陰兩虛，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物停聚，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，通降失司。從而出現(xiàn)呃逆、惡心、嘔吐、暖氣、腹脹等胃氣上逆之證。胃為水谷之海，傳化物而不藏，其生理特點是以通為用，以降為和，只有保持胃的通降之性，瀉而不藏，行而不滯，才能使腑氣得降，納食傳導(dǎo)之功正常，從而實現(xiàn)氣機(jī)升降通暢。胃受納腐熟水谷之功全賴胃氣的氣化和溫煦作用，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“壯火食氣，”一旦胃火熾盛，耗氣傷精，導(dǎo)致胃氣不足，影響飲食物的消化吸收，氣血無以化，胃氣無以生，更加無力腐熟水谷。久則食積內(nèi)停，積而化熱，消爍胃之津液，煉津為痰，灼血成瘀，燥屎內(nèi)結(jié)，實熱與宿食、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物搏結(jié)，耗傷胃之陰液，最終導(dǎo)致胃氣陰兩虛，功能失常。1.2肝郁氣滯為其重要因素張師主張本病以氣機(jī)失降為根本病機(jī)，除胃火熾盛，灼傷胃陰，胃氣上逆外，肝失疏泄也是導(dǎo)致氣機(jī)上逆的重要因素。肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄而水谷乃化。”所以水谷精微的運(yùn)化吸收、氣血津液的輸布運(yùn)行、臟腑功能的正常發(fā)揮，都有賴于肝主疏泄的作用。葉天士說：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！币坏└螝庥艚Y(jié)，肝木不疏，最易橫逆犯胃，導(dǎo)致胃氣失降。反之，脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，肝有血可藏，肝木疏泄正常。頑固性呃逆病程長久，進(jìn)食困難，氣血生化無源，必將影響肝藏血功能，導(dǎo)致肝血不足，肝體失養(yǎng)，從而進(jìn)一步加重肝郁氣滯之證，影響脾胃的運(yùn)化，形成惡性循環(huán)。1.3心火亢盛與之密切相關(guān)張師強(qiáng)調(diào)胃病發(fā)生和心密切相關(guān)，陰陽五行學(xué)說認(rèn)為，心屬火，為陽中之陽，心火生胃土，胃腐熟水谷的功能是否正常依賴于心陽的溫煦和推動作用，正常情況下心陽下移于胃，溫暖胃土，助胃運(yùn)化，而一旦心陽浮越于上，心火上炎，則易引動胃氣上逆；胃位于心下，胃失通降，氣機(jī)上逆犯心，“子病犯母”，影響心為君主的作用，臨床上常見胃痛、胃脹、反酸的患者伴有心悸、胸悶、氣短等證。心位于上焦，胃居于中焦，肝寄于下焦，以胃失和降為基礎(chǔ)，最終三焦氣機(jī)失常，沖于喉間，發(fā)為呃逆。2治法方藥是法寶頑固性呃逆日久不愈，病機(jī)復(fù)雜，治療時當(dāng)著重辨臟腑虛實，做到標(biāo)本兼顧，通過經(jīng)典方劑的組合，運(yùn)用多種治療方法，攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，以收良效。張師認(rèn)為本病仍以實證居多，根據(jù)上述病機(jī)，老師總結(jié)了鎮(zhèn)胃降火，清解肝郁，清心瀉火，調(diào)暢氣機(jī)等綜合治療方法。2.1鎮(zhèn)胃降火為其核心思路《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》云：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！惫手委煏r當(dāng)下氣降逆，鎮(zhèn)胃降火，張師首選旋覆花、代赭石，取經(jīng)方旋覆代赭湯之義，《本草匯言》載：“旋覆花，消痰逐水，利氣下行之藥也?！毙不ㄎ犊唷⑿?，歸肺胃經(jīng)，苦能降能泄，辛能散能行，肺胃喜降，旋覆花下氣去痰，降逆止嘔。代赭石健胃鎮(zhèn)逆，有補(bǔ)益之性，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“赭石善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)，用之得當(dāng)能建奇效?！敝袢闱逦附?jīng)實熱也為張師喜用，日：“竹茹善清胃經(jīng)實熱、肝膽濕熱，嗜食辛酒、肝火內(nèi)盛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)之人用之效果立竿見影?！薄侗静荼阕x》載：“竹茹入胃清煩止嘔逆，用治多靈?！绷碛行粮蚀蠛?，清陽明燥熱，逐熱外出，顧護(hù)脾胃，還可治療陰液不足所致的便秘。病變?nèi)站?，耗氣傷陰，?dǎo)致胃氣陰兩虛，舌苔干燥者，酌加生地、麥冬、石斛等滋陰之藥，益胃生津；若伴見大便秘結(jié)，以生白術(shù)、生瓜蔞、生地治療頑固性便秘，用量均在30g以上；胃部反酸者，加烏賊骨、白及、煅瓦楞；腹脹明顯者，加萊菔子、枳殼下氣除滿；納呆、食少者，加焦三仙、雞內(nèi)金消食和胃；舌苔白厚膩，濕熱內(nèi)盛者，加佩蘭清化濕熱。2.2清解肝郁為其必要治法頑固性呃逆根本病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)，而肝又調(diào)節(jié)全身之氣機(jī)，故遣方用藥時必不可少的一法就是調(diào)達(dá)肝氣。肝之疏泄功能正常，脾胃才能正常升清降濁。根據(jù)肝氣郁結(jié)程度的輕重，張師在臨診用藥時遵循以下規(guī)律：肝郁輕證，脅肋脹痛，女性乳房脹痛，以柴胡、白芍對藥補(bǔ)肝體、助肝用、柔肝血，氣血兼調(diào)。柴胡為疏肝解郁之要藥，白芍柔肝斂陰，《本草求真》記載：“白芍，味酸微寒無毒，功專人肝經(jīng)血分?jǐn)繗??！辈窈咨窒嗯?，一散一斂，互制其短而展其長。以柴胡之辛散，制芍藥之酸斂，引藥直達(dá)肝經(jīng)，共奏升陽斂陰，解郁止痛之效[4]。肝郁日久，肝經(jīng)熱盛者，張師常以決明子、鉤藤、菊花清解肝熱；肝火亢盛，心煩易怒者，以夏枯草、金錢草、谷精草、龍膽草等清瀉肝經(jīng)實火；肝陽亢于上，肝陰虧于下者，表現(xiàn)為頭昏、眩暈，以女貞子、旱蓮草、牛膝、寄生、熟地黃補(bǔ)肝腎之陰，石決明、天麻、鉤藤平抑上亢之肝陽。2.3 清心瀉火為其獨(dú)到之妙 早期心病治胃，晚期胃病治心[5]，考慮到頑固性呃逆值胃病之晚期，病機(jī)以胃火亢盛為主，故選用人心胃二經(jīng)的黃連，清心瀉火，與滋陰藥配伍可治療心悸、心煩、不寐等?！侗静輦湟吩唬骸包S連，大苦大寒，人心瀉火，鎮(zhèn)肝涼血?！笨制淇嗪畟?，吾師主張用量宜從小劑量開始，逐漸加量，中病即止，同時以白術(shù)、茯苓顧護(hù)脾胃，補(bǔ)瀉兼施，清熱而不傷陰，攻邪而不傷正。伴失眠者，加磁石、夜交藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁等安養(yǎng)心神。老師在臨診時始終貫穿調(diào)暢氣機(jī)的思想，《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出人，無器不有?！笨梢姎鈾C(jī)在生命活動中扮演至關(guān)重要的角色，張師常以萊菔子、枳殼、木香等行脾胃氣滯。從而達(dá)到氣血通暢，循環(huán)有效，疾病得除的目的。3典型醫(yī)案

患者，某，男，72歲，2014年2月28日初診，主訴：呃逆半月余，見食物即惡心嘔吐，進(jìn)食困難。曾于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院治療，效果欠佳，遂于我門診求診，患者曾患萎縮性胃炎六年，早搏，心律不齊史?，F(xiàn)白述：口干，口唇干裂，口苦，便秘嚴(yán)重，數(shù)日一行，腹脹，面色晦暗，心悸，舌紅苔黃膩，脈沉弦數(shù)。

辨病為頑固性呃逆，辨證胃火熾盛為標(biāo)，胃陰不足為本的虛實夾雜證，治以鎮(zhèn)胃降火為主，輔以清肝心實火，通腑下氣，調(diào)暢氣機(jī)。予以方藥：代赭石15 g（先），旋覆花15g（包），竹茹20g，麥冬20g，知母15g，沙參15g，玄參15g，石斛20g，生白術(shù)50g，茯苓15g，生瓜蔞40g，生地35g（后），大黃15g，枳殼15g，厚樸15g，柴胡10g，白芍20g，赤芍15g，郁金15 g，黃連5g，每日1劑，水煎，分2次口服。

統(tǒng)覽藥物群：以代赭石15g，旋覆花15g，竹茹20 g為君，鎮(zhèn)胃降火，直中病機(jī)，直達(dá)病所；臣以麥冬20g，知母15g，沙參15g，玄參15g，石斛20g：共奏滋陰通便，下氣通腑之功；單味生白術(shù)50g，生瓜蔞40g，生地35g（后下）是老師治療頑固性便秘的特效藥物；大黃15g，枳實15g，厚樸15g：通導(dǎo)大便，下氣除滿，調(diào)暢氣機(jī)；柴胡10g，白芍20g，赤芍15g，郁金15g：佐助清解肝火；以黃連5g清心胃之火，是本方畫龍點睛之處，恐黃連苦寒更傷胃陰，故用量不宜大，從小劑量開始。

服用一周后癥狀去其大半：呃逆頻率減少，便秘改善，大便兩天一行，口干減輕，腹脹減輕，是肝氣得舒，腑氣通暢的結(jié)果，但見食物仍惡心嘔吐，黃膩苔退至舌根。張師守前方去柴胡、白芍、赤芍、郁金，加紫蘇20g行氣寬中，通行中焦脾胃氣滯，與萊菔子20g共同調(diào)暢氣機(jī)，丹皮15g，桑葉20g清上焦之熱，胃陰得養(yǎng)，故黃連加至10g。

三診見呃逆次數(shù)明顯減少，惡心減輕，口唇干裂好轉(zhuǎn)，口苦減輕，大便一天2次，干燥癥狀緩解，面色晦暗改善，復(fù)加赤芍、郁金行氣涼血，考慮本證仍以實證為主，故將黃連增至15g，鞏固療效。

四診見呃逆消失，納食可，腹脹消失，大便正常，心悸緩解，以石膏（20g先），山藥20g，雞內(nèi)金40g健運(yùn)脾胃，維持現(xiàn)狀，兩個月后隨訪，未再復(fù)發(fā)。按本例頑固性呃逆，其根本病機(jī)為胃熱熾盛，胃陰不足，氣機(jī)失調(diào)，治以旋覆代赭湯，增液湯，小承氣湯，四逆散等方劑合方加減，胃熱得解，陰液得養(yǎng)，腑氣得通，胃氣得降，呃逆自止，作用顯著，療效突出。頑固性呃逆一證，病程長久，病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對這類疑難雜癥往往無有效的診治方法，而中醫(yī)藥在辨證論治理論指導(dǎo)下，療效顯著，有效地彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，值得一鑒。4 臨證總結(jié)與體會吾與張師臨證近一年，漸漸領(lǐng)悟老師的臨床辨證思維，即：第一：以臟腑辨證為基礎(chǔ)，三焦辨證為總綱，貫穿八鋼辨證于始終，多種辨證方法于一體，切中病機(jī)。第二：考慮臟腑之間的關(guān)系，重視整體臟腑氣血陰陽的平和。第三：重視脾胃在疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后中的作用，提倡脾胃健則運(yùn)化正常，肢體得養(yǎng)。第四：調(diào)暢氣機(jī)貫穿于始終。吾受益匪淺，老師還有更多的學(xué)術(shù)思想有待傳承，吾將潛心研習(xí)其醫(yī)術(shù)，分享更多寶貴經(jīng)驗于同仁。參考文獻(xiàn)：[1]彭艷紅.針刺治療頑固性呃逆的臨床體會[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（14）：288-289.[2]金曉仙，頑固性呃逆研究進(jìn)展[J].河南中醫(yī)，2014，34（5）：987-989.[3]聞斐斐，呃逆病因病機(jī)探析[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6（7）：529-531[4]呂景山，施今墨對藥[M].第4版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2013·67[5]曾培杰，陳創(chuàng)濤.任之堂跟診日記[M].第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：22.（收稿日期：2015-01-12）