袁洪志，唐莉鴻，廉亮亮

隨著血管外科技術及介入手術器械不斷改進更新，介入手術治療范圍日益擴大。以往通常認為泛大西洋學會聯(lián)盟（TASC）ⅡC級、D級股淺動脈病變是外科旁路移植手術的絕對指征，目前則認為其90%以上病變閉塞段可通過真腔內或內膜下介入技術加以開通[1]。股淺動脈起始段閉塞或側支循環(huán)較多時，導絲常難以進入內膜下，從而導致腔道開通失敗[2]。2012年2月至2014年9月期間首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院收治的下肢動脈硬化閉塞癥患者中23例為股淺動脈慢性完全閉塞，均經(jīng)患肢對側股總動脈逆向穿刺“翻山”后嘗試順向開通患側股淺動脈閉塞段失敗，遂采取逆向穿刺患側腘動脈成功開通閉塞段?，F(xiàn)將23例患者相關資料及治療經(jīng)驗報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

23例股淺動脈慢性完全閉塞患者中男性15例，女性 8 例；年齡 58～79 歲，平均（64.5±7.5）歲。 所有患者術前均有間歇性跛行癥狀，跛行距離均＜200 m，其中13例出現(xiàn)靜息痛病史1～3個月，2例伴足趾干性壞疽，1例伴足趾濕性壞疽；按照Fontaine下肢動脈缺血分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期3例。本組患者均有吸煙史，伴發(fā)高血壓病史16例，糖尿病病史 20例；術前踝肱指數(shù)（ABI）為 0.23±0.13。 術前所有病例均經(jīng)彩色多普勒超聲（彩超）和下肢CTA檢查評估血管病變情況，均為股淺動脈閉塞，其中左側股淺動脈16例，右側股淺動脈7例；股淺動脈自起始部全程閉塞7例，中上段閉塞8例，中下段閉塞8例；病變段長度為55～350 mm，平均病變長度為（101±3.5）mm。

1.2 介入治療方法

所有患者均在局部麻醉下先行對側股總動脈逆向穿刺，置入長度為45 cm的6 F動脈長鞘，靜脈注射普通肝素（1 mg/kg）使全身肝素化，經(jīng)外周靜脈血監(jiān)測活化凝血時間（ACT），將其控制在180～200 s，術中每小時監(jiān)測一次，必要時及時追加肝素；首先嘗試順行開通股淺動脈閉塞段，結果23例均嘗試失?。?3例部分開通閉塞段，5例無法探及股淺動脈開口，5例導絲進入血管內膜下無法返回到真腔）；然后讓患者膝關節(jié)微屈并外旋，于膝下選擇穿刺點或改為俯臥位，經(jīng)對側動脈長鞘造影（由于側支動脈代償，腘動脈顯影較清晰），路圖導引下用21 G微穿針改行腘動脈穿刺，穿刺成功后置入4 F動脈鞘，以V18導絲配合4 F單彎導管自4 F動脈鞘導入，導絲配合導管緩慢、輕柔地經(jīng)腘動脈自下而上逆行通過股淺動脈閉塞段（其中15例為經(jīng)血管內膜下開通閉塞段，再經(jīng)雙球囊破膜后返回真腔）并與近端導絲導管匯合，導絲導管自腘動脈通過閉塞段后以“穿針技術”將遠端導絲穿入順行導管或動脈長鞘中，并將導絲自對側動脈鞘中引出體外，建立工作導絲環(huán)；由于腘動脈穿刺易出現(xiàn)穿刺點血腫、假性動脈瘤及脛神經(jīng)損傷，術中僅使用4 F動脈鞘，工作導絲環(huán)建立后經(jīng)對側6 F動脈長鞘沿導絲導入球囊作預擴張、釋放支架、后擴張等，完成股淺動脈閉塞段開通。對側股總動脈及同側腘動脈穿刺點均以血管閉合器閉合，并以帶膠彈力繃帶加壓包扎（圖1）。

術后低分子肝素抗凝治療3～5 d。術前3 d及術后口服阿司匹林（100 mg，1 次/d）、氯吡格雷（75 mg，1次/d），術后堅持口服阿司匹林和氯吡格雷，術后6個月復查后部分患者可改為長期口服阿司匹林，或阿司匹林和氯吡格雷。

1.3 治療成功標準

腔內介入治療成功的標準為：①術中動脈造影顯示閉塞段完全開通，至少動脈管腔直徑＞70%；②患側肢體遠端動脈搏動恢復，動脈缺血臨床表現(xiàn)消失或明顯改善[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學處理。治療前后ABI比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組23例股淺動脈慢性完全閉塞患者的治療有效率為100%。術后2～6 h內患肢皮溫均基本恢復正常，13例術前伴有靜息痛患者術后當晚未出現(xiàn)靜息痛。23例患者術后24 h下床活動，間歇性跛行癥狀均明顯改善，其中20例已消失，3例（術前伴足趾壞疽）明顯緩解。術后1周復查ABI，由術前0.23±0.13 改善為 0.75±0.28，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 逆行穿刺腘動脈開通股淺動脈慢性完全閉塞影像

術后分別于 3、6、9、12、16、20、26、32、38、44 個月隨訪行下肢血管彩超檢查，觀察支架血流通暢情況，必要時予以下肢CTA檢查。若下肢CTA依然提示再狹窄或閉塞，則行下肢動脈造影，病變一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予以及時介入治療。3例伴足趾壞疽患者于3個月時復查，壞死足趾均已自行脫落，創(chuàng)面愈合良好。

3 討論

3.1 腘動脈穿刺的必要性

隨著人們飲食結構變化及人口老齡化，下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢。血管腔內介入開通治療具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少，即使治療失敗也與外科手術無沖突等優(yōu)勢，越來越受到廣大臨床醫(yī)師和患者推崇[4-5]。大多數(shù)股淺動脈閉塞癥患者能通過對側股總動脈穿側“翻山”成功后順行開通動脈閉塞段，僅少數(shù)患者順行開通失敗。我院2012年2月至2014年9月共收治股淺動脈閉塞患者107例，其中23例（21.5%）為順行開通失敗病例。若術中未對這23例患者行腘動脈穿刺治療，則需要選擇傳統(tǒng)的血管旁路移植術；23例中多為高齡患者且伴發(fā)疾病多，血管旁路移植術創(chuàng)傷大，術后恢復慢，相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。本組患者通過腘動脈穿刺成功開通股淺動脈閉塞段，術后未發(fā)生手術相關并發(fā)癥，均在術后3～5 d出院。

經(jīng)腘動脈逆行穿刺介入技術更容易走血管真腔。從閉塞段病變病理角度分析，病變近端質密堅硬的纖維膠原和鈣化成分較多而使導絲不易穿透，病變遠端質地較疏松偏軟而使導絲易進入；從病變形態(tài)看，閉塞近端往往形成一個光滑凸面，導絲易滑過凸面而進入內膜下[6]。

3.2 微穿刺技術和穿針技術

由于腘動脈位置較深，穿刺較為困難。也正因為如此，腔內介入治療不首選腘動脈穿刺。筆者推薦腘動脈穿刺在路圖或超聲導引下進行，動態(tài)觀察進針角度及深度，選用21 G微穿刺針對血管壁損傷小，以免重復穿刺時血管及周圍組織滲血，即使誤入腘靜脈或誤刺脛神經(jīng)，也不會造成嚴重后果。穿刺成功后建議使用4 F動脈鞘、V18導絲及4 F單彎導管，既可使導絲順利通過閉塞段，還可盡量減少腘動脈損傷。穿針技術是指將遠端導絲插入近端導管或對側動脈長鞘，該技術對操作人員的要求較高，應具有熟練的導絲操控能力及三維立體觀念，當導絲成功插入近端動脈鞘后，即把導絲自對側股總動脈引出體外，建立工作導絲環(huán)。工作導絲環(huán)為介入治療成功的關鍵，由于患者身高及導絲自身長度原因，導絲留在體外的兩端均為50 cm左右，易在之后操作過程中誤將其一端拉入血管內，這將增加不必要的手術操作時間。因此提請注意：必須有效保護并固定導絲兩端。

3.3 術中監(jiān)測ACT

術前抗血小板治療、術后抗凝抗血小板治療，現(xiàn)已成為腔內介入治療常規(guī)，但術中全身肝素化后監(jiān)測ACT并非目前普遍作為。ACT檢測在大多數(shù)醫(yī)院均可完成，且多為床旁快速檢測。根據(jù)ACT值調整肝素用量，既可避免因肝素過量引起的顱內或重要臟器繼發(fā)出血，又可避免因肝素藥效衰減所致抗凝不夠，造成血管腔內急性血栓形成或血栓脫落所致遠端栓塞等術中并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)腘動脈逆行穿刺輔助開通股淺動脈閉塞是有效且可行的，可避免血管旁路移植術引起的創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥，明顯降低院內死亡率。對手術者手術經(jīng)驗和技術也是一種考驗和挑戰(zhàn)。

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