黃 劍，楊業(yè)發(fā)，葛乃建

患者，男，47歲。2005年3月31日因“上腹部脹痛不適10 d”于當?shù)蒯t(yī)院就診，查B超 及CT均提示膽囊占位，考慮惡性腫瘤。轉(zhuǎn)我院后診斷為：“膽囊癌”?；颊哂?005年4月6日行“膽囊癌根治術(shù)”，術(shù)后病理診斷：膽囊腺癌，中度分化，肝總管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。2005年6月、2006年5月分別針對膽總管旁腫大淋巴結(jié)行X線放療。2014年1月16日因十二指腸梗阻于外院手術(shù)治療，術(shù)中見胰頭、胰后成團融合質(zhì)硬淋巴結(jié)，無法手術(shù)切除，遂行“胃空腸吻合+腸腸吻合”。2014年6月初開始出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，2014年6月16日檢查示肝外膽總管中段狹窄。經(jīng)保肝、利膽等對癥支持治療，黃疸癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2014年8月13日查：總膽紅素71.6 μmol/L、直接膽紅素59.5 μmol/L、白蛋白35.1 g/L?；颊哂?2014年8月14日行”經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（PTCD）+膽道射頻消融（RFA）+膽道金屬支架植入”。于膽總管狹窄段行RFA 2次×2 min，球囊擴張狹窄段膽總管，于狹窄段膽總管內(nèi)植入1支8 mm×50 mm膽道金屬支架，于支架內(nèi)放置8 F PTCD外引流管1支。2014年8月23日患者開始出現(xiàn)反復發(fā)熱，體溫最高達40℃，伴寒戰(zhàn)、腹痛等膽道感染癥狀。當?shù)蒯t(yī)院予頭孢呋辛鈉、頭孢曲松鈉抗感染治療，效果不佳，同時伴頭暈、乏力、臉色蒼白等貧血癥狀。2014年9月16日查：紅細胞2.95×1012/L、血紅蛋白71 g/L、白細胞24.81×109/L、中性粒細胞23.6×109/L、中性粒細胞比 0.93、總膽紅素 19.1 μmol/L、直接膽紅素 14.1 μmol/L、白蛋白 30.5 g/L；糞便褐色，隱血（+++）。 2014年9月17日急診CT示：肝內(nèi)膽管擴張伴積氣，門脈右支栓子形成。患者于2014年9月17日急癥行”PTCD+覆膜支架植入”：DSA機X線透視下見PTCD外引流管位于膽道金屬支架內(nèi)，造影見肝內(nèi)外膽管、胃及十二指腸顯影，結(jié)合患者病史考慮膽總管胃瘺，遂于原膽道金屬支架內(nèi)、瘺口處植入 1支 8 mm×60 mm覆膜支架（Wallstent；BostonScientific，MA，USA），球囊擴張覆膜支架，再次造影見膽道瘺口已堵?。▓D1），于支架內(nèi)留置6 F PTCD外引流管。術(shù)后繼續(xù)抗感染、止血、補充蛋白等對癥支持治療。術(shù)后第 1～3日逐日體溫分別為 38.4℃、38.0℃、37.2℃，見膽道感染癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)對癥治療。2014年11月27日復查：紅細胞3.45×1012/L、血紅蛋白102 g/L、白細胞4.35×109/L、中性粒細胞23.6×109/L、中性粒細胞比 63%、總膽紅素7.2 μmol/L、直接膽紅素 3.6 μmol/L、白蛋白 36.2 g/L； 糞便隱血（-）。術(shù)后 1周、1個月、2個月隨訪，均無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹等不適，無膽管炎、急性胰腺炎、皮膚鞏膜黃染、支架移位等并發(fā)癥。

圖1 胰腺癌術(shù)后急膽管胃瘺治療過程

討論

惡性梗阻性黃疸主要由惡性腫瘤壓迫或侵入各級膽管，引起膽汁排泄受阻所致[1-2]。部分梗阻性黃疸患者因就診太晚或嚴重并發(fā)癥而失去手術(shù)根治機會[3]。PTCD+膽道RFA+膽道金屬支架植入可明顯緩解患者黃疸癥狀、改善生活質(zhì)量及延長生存期[4-5]。對膽管內(nèi)腫瘤行RFA治療可延長支架通暢時間；再次出現(xiàn)梗阻性黃疸時，仍可對支架內(nèi)腫瘤組織再次 RFA，提高惡性梗阻性黃疸治療效果[4，6]。

覆膜支架因其直徑較大、引流通暢時間較長及必要時可從膽總管內(nèi)取出而廣泛應(yīng)用于惡性梗阻性黃疸的治療。其表面的覆膜可有效防止惡性腫瘤向支架內(nèi)生長延長通暢時間[7]，也可防止膽泥淤積及膽石形成[8]。

本例治療經(jīng)驗：膽道RFA凝固壞死的深度可能與功率及同一部位消融總時間有關(guān)，高功率及同一部位反復消融可能加重膽管壁損傷。覆膜支架可防止膽汁對膽管、胃腸道瘺口的刺激，促進損傷的愈合，控制慢性上消化道出血；同時能防止胃腸道細菌進入膽管引起膽道感染。因此膽道內(nèi)手術(shù)后出現(xiàn)膽漏，可行膽道內(nèi)覆膜支架植入治療，同時膽道金屬支架內(nèi)植入覆膜支架也是“經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（PTCD）+膽道RFA+膽道金屬支架植入”后膽漏可行、有效的治療方法。

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