暢智慧，鄭加賀，馬羽佳，趙 健，王傳卓，張 軍，劉兆玉

盆腔淋巴囊腫是婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病可能與術(shù)中淋巴管殘端沒有徹底結(jié)扎導(dǎo)致淋巴液滲出有關(guān)[1]。目前臨床上治療淋巴囊腫的方法較多，但尚無標(biāo)準(zhǔn)治療指南供參考。對于沒有癥狀的淋巴囊腫可保守治療，自然吸收。但感染或者范圍較大的淋巴囊腫，可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，如發(fā)熱、腹痛、尿頻、腎積水、下肢水腫，甚至深靜脈血栓形成[2]。下肢深靜脈血栓形成患者如果不及時(shí)干預(yù)治療，將可能出現(xiàn)肺梗死而危及生命。本文總結(jié)了12例婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腔淋巴囊腫合并下肢深靜脈血栓患者的介入治療經(jīng)驗(yàn)，探討介入治療的有效性及安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月至2014年6月間，在本院行介入治療的婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腔淋巴囊腫合并下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料?；颊吣挲g38～71歲，中位年齡51歲。所有患者均因腫瘤而行子宮及雙側(cè)附件切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中5例為宮頸癌，3例為子宮內(nèi)膜癌，3例為卵巢癌，1例為子宮肉瘤。所有患者均經(jīng)彩色多普勒超聲（彩超）或CT證實(shí)存在盆腔囊腫合并下肢深靜脈血栓形成（圖1①②）。

1.2 方法

1.2.1 介入技術(shù) 所有的介入治療均采用局部麻醉（2%利多卡因）。治療過程中給予患者心電血壓血氧監(jiān)護(hù)。 介入治療方法包括：經(jīng)皮淋巴囊腫穿刺引流，硬化固定囊腫，下腔靜脈濾器置入與回收，下肢深靜脈支架植入等。

1.2.2 穿刺引流與無水乙醇硬化治療 采用超聲與透視相結(jié)合引導(dǎo)行介入穿刺引流。應(yīng)用超聲診斷儀（TERASON 2000，泰圣公司，美國）和 DSA（Artis Zee Ceiling，西門子公司，德國）設(shè)備，選用頻率為3.5 MHz的凸陣探頭。先由超聲確定穿刺角度和深度，局麻后在超聲引導(dǎo)下以5 F門靜脈穿刺針（DLPN，Cook公司，美國）穿刺盆腔淋巴囊腫，成功后退出針芯，回抽出囊液后行細(xì)胞學(xué)檢查。在DSA透視下注入稀釋的對比劑，造影證實(shí)為囊腔后沿穿刺針外套管送入0.035英寸導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲置入8 F豬尾巴外引流管（Bard公司，美國）于囊腔內(nèi)，最后造影確定引流管位置及通暢情況。

術(shù)后如平均每日引流量大于50 ml，進(jìn)行無水乙醇硬化治療。如平均日引流量小于50 ml，則患者繼續(xù)帶管引流，待每日引流量小于10 ml且影像學(xué)檢查示囊腔消失時(shí)拔除引流管。無水乙醇總量不超過60 ml，在腔內(nèi)留置3 min后抽出，間隔3 min后再次注入，一次治療過程為反復(fù)沖洗3次。如硬化治療一次后引流量仍不減少，可多次重復(fù)治療。治療成功的標(biāo)準(zhǔn)為每日引流量小于10 ml且影像學(xué)檢查示囊腔消失，此時(shí)可拔除引流管（圖1）。

1.2.3 下腔靜脈濾器應(yīng)用及溶栓治療[3-4]經(jīng)健側(cè)股靜脈或右側(cè)頸靜脈穿刺留置可回收型下腔靜脈濾器（Cordis），術(shù)后給予標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療（低分子肝素），如患者無溶栓絕對禁忌，同時(shí)給予溶栓治療（尿激酶20萬u，每日2次溶栓治療5～7 d）。濾器置入后10～12 d時(shí)復(fù)查下肢深靜脈彩超，如符合濾器回收條件，則行濾器回收術(shù)，之后標(biāo)準(zhǔn)化抗凝3個(gè)月（口服華法林），如不符合則永久留置，至少抗凝治療6個(gè)月。溶栓方法可選擇經(jīng)溶栓導(dǎo)管接觸性溶栓和經(jīng)患側(cè)足背靜脈溶栓，方法的選擇依據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及患者的意愿?；颊咝g(shù)后配合穿彈力襪，并進(jìn)行雙下氣氣壓治療。

圖1 患者影像學(xué)表現(xiàn)

1.2.4 下肢靜脈支架植入[3]如患者經(jīng)抗凝溶栓治療后下肢腫脹改善不明顯，或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈存在局部狹窄，則行患側(cè)深靜脈造影，如證實(shí)存在狹窄則行支架植入，靜脈支架植入后至少抗凝6個(gè)月。

1.2.5 隨訪觀察 每3個(gè)月復(fù)查盆腔彩超，明確囊腫是否復(fù)發(fā)；評價(jià)下肢腫脹情況，必要時(shí)復(fù)查下肢深靜脈彩超。治療成功的標(biāo)準(zhǔn)為盆腔淋巴囊腫消失，隨訪內(nèi)無復(fù)發(fā)，下肢腫脹緩解，下肢深靜脈栓無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

患者的基本情況和治療結(jié)果見表1。

表1 12例淋巴囊腫合并下肢深靜脈血栓患者的臨床資料及治療情況

12例患者（共17個(gè)囊腫）累計(jì)共行18次穿刺引流（5例患者為雙側(cè)，7例患者為單側(cè)，1例單側(cè)患者行2次），9例患者為單純穿刺引流，3例患者聯(lián)合無水乙醇硬化治療。7例患者行濾器回收（5例血栓完全消失），5例患者永久留置濾器。帶管引流的平均時(shí)間為33.6 d，單純引流組帶管平均時(shí)間為29.1 d，聯(lián)合硬化組平均帶管時(shí)間為15.3 d。所有患者均給予抗凝治療，10例患者進(jìn)行了溶栓治療，其中4例經(jīng)溶栓導(dǎo)管溶栓，6例經(jīng)患側(cè)足背靜脈溶栓。2例未行溶栓患者中，1例因存在陰道出血，1例因存在難以控制的高血壓。1例患者首次穿刺時(shí)穿刺針穿入股動脈，拔除穿刺針，壓迫止血24 h后重新穿刺置管。1例患者引流管反復(fù)堵塞，更換引流管后無再堵塞。本組12例患者治療成功。

隨訪時(shí)間3～47個(gè)月，中位隨訪16個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)盆腔淋巴囊腫復(fù)發(fā)及相應(yīng)臨床癥狀，所有患者均未出現(xiàn)新發(fā)血栓，無抗凝并發(fā)癥，永久留置濾器患者無濾器相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

盆腔淋巴囊腫一旦出現(xiàn)臨床癥狀需要積極治療，尤其對于合并下肢深靜脈血栓形成患者，淋巴囊腫壓迫髂靜脈，導(dǎo)致血流緩慢甚至淤滯是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的原因，穿刺引流后，囊腫張力減低，對鄰近髂靜脈壓力減小，將會增加血栓脫落形成肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，所以留置下腔靜脈濾器是介入治療盆腔淋巴囊腫的安全保障[5]。本組患者無一例發(fā)生肺栓塞。

本組患者均應(yīng)用可回收型下腔靜脈濾器，條件允許的情況下，盡可能回收。長期留置濾器存在濾器繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)、長期抗凝等問題，會給患者帶來負(fù)擔(dān)。本組中有5例患者濾器永久留置，其中4例在濾器的回收時(shí)間窗內(nèi)未達(dá)到回收條件，而另外1例是患者不同意回收。淋巴囊腫壓迫髂靜脈所致的血栓，往往發(fā)現(xiàn)較早，血栓范圍局限，留置濾器后積極減除壓迫，聯(lián)合抗凝溶栓治療，血栓消失可能性較大。溶栓方法目前主要有經(jīng)溶栓導(dǎo)管接觸性溶栓及經(jīng)外周靜脈溶栓，既往研究普遍認(rèn)為經(jīng)溶栓導(dǎo)管效果好[4]，但由于本研究病例數(shù)少，未比較兩種方法的優(yōu)劣。經(jīng)健側(cè)股靜脈留置溶栓導(dǎo)管后，治療期間患者需要臥床，建議選擇經(jīng)右側(cè)頸靜脈入路，可避免術(shù)后長期臥床。另外，留置溶栓導(dǎo)管后，在抗凝溶栓情況下，穿刺點(diǎn)常有滲血等情況發(fā)生，而經(jīng)足背靜脈溶栓配合彈力襪即可避免上述情況。本組患者中均應(yīng)用尿激酶20萬u每日2次溶栓，無溶栓相關(guān)并發(fā)癥，且溶栓效果滿意。

介入治療盆腔淋巴囊腫的主要方法為穿刺引流、穿刺抽吸及硬化固定，硬化劑常用的有乙醇、聚乙烯毗咯酮碘、強(qiáng)力霉素等[6-7]。本研究中未采用穿刺抽吸，主要認(rèn)為短時(shí)間內(nèi)抽吸很難徹底，將會影響硬化效果，我們采用留置8 F多側(cè)孔外引流管，帶管引流能使引流更加徹底。另外隨著引流囊腔會逐漸縮小，這樣應(yīng)用少量的無水乙醇就可以達(dá)到徹底硬化的效果，也能避免因無水乙醇注入過多出現(xiàn)的并發(fā)癥。

堵管是常見的并發(fā)癥之一，由于囊液內(nèi)成分復(fù)雜，可于管內(nèi)變性形成條絮狀物質(zhì)堵塞引流管，可先嘗試鹽水沖管，如沖管后仍引流不暢，則需更換引流管，引流管堵塞后可出現(xiàn)穿刺點(diǎn)引流管周圍滲出等表現(xiàn)，本組1例患者出現(xiàn)引流不暢，在更換引流管后好轉(zhuǎn)。另外有些淋巴囊腫存在分隔，尤其是術(shù)后時(shí)間較長的囊腫，分隔已經(jīng)纖維化，1支引流管往往難以徹底引流，需要留置多枚引流管。壓迫靜脈的淋巴囊腫同時(shí)緊鄰動脈，穿刺前可用彩超觀察動脈位置，或觸摸動脈搏動位置，盡可能將穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離動脈，本組中1例患者穿刺時(shí)穿刺針進(jìn)入股動脈，在穿刺點(diǎn)加壓包扎24 h后，觀察患者無出血后，重新行穿刺引流。

[1]姚遠(yuǎn)洋，李 云，王 悅，等.婦科腫瘤腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫形成的相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22：32-35.

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[4]中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組.下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識[J].介入放射學(xué)雜志，2011，45：340-344.

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