應(yīng)用擴(kuò)張的上臂皮瓣行燒傷后全耳郭再造

程 琳， 胡金天， 劉 暾， 周 栩， 章慶國

應(yīng)用擴(kuò)張的上臂皮瓣行燒傷后全耳郭再造

程 琳， 胡金天， 劉 暾， 周 栩， 章慶國

目的 探討應(yīng)用擴(kuò)張的上臂皮瓣行燒傷后全耳郭再造的方法及相關(guān)問題。方法 手術(shù)分為6期：Ⅰ期上臂內(nèi)側(cè)置入皮膚軟組織擴(kuò)張器，完成注水?dāng)U張過程；Ⅱ期取出上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張器，形成皮管，同時行頭部擴(kuò)張器置入；Ⅲ期皮管轉(zhuǎn)移至耳郭位置；Ⅳ期斷蒂，同時耳后置入擴(kuò)張器，完成擴(kuò)張；Ⅴ期取肋軟骨行全耳再造；Ⅵ期取出頭部擴(kuò)張器，切除頭部瘢痕。結(jié)果 術(shù)后9個月，再造的耳郭外形輪廓良好，立體感強(qiáng)，耳郭無明顯移位或吸收，患者滿意。結(jié)論 該方法再造的耳郭外形良好。對于燒傷后頭頸部遺留明顯瘢痕的患者，是切實(shí)可行的手術(shù)方法。

燒傷性耳缺損； 自體肋軟骨支架； 耳再造； 上臂內(nèi)側(cè)皮瓣； 軟組織擴(kuò)張

燒傷時，熱損傷和隨后的軟骨炎均可導(dǎo)致燒傷后耳郭全缺損(DC Mills, 1988年)。依照燒傷程度的不同，后期采用不同的方法進(jìn)行缺損修復(fù)。常用乳突部瘢痕皮膚擴(kuò)張+肋軟骨支架[1]，也可利用顳筋膜瓣包裹耳支架+游離植皮術(shù)行耳郭再造[2]。但是對于燒傷較為嚴(yán)重，缺損耳郭周圍瘢痕明顯且面積較大涉及頭頸部時，缺損耳郭周圍可用的皮膚很少，瘢痕皮膚彈性差，擴(kuò)張較為困難。對于顳頂筋膜也遭到破壞者，手術(shù)難度加大，而該類患者，其外耳再造一直是整形外科醫(yī)師的棘手問題。自2012年11月至2013年7月，我們采用全擴(kuò)張的上臂內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移至耳郭區(qū)域行再次擴(kuò)張+自體肋軟骨支架移植行耳郭再造1例，同時進(jìn)行頭皮擴(kuò)張，治療瘢痕性禿發(fā)。該手術(shù)無需植皮，術(shù)后耳郭再造及頭皮覆蓋效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 手術(shù)方法

手術(shù)分為6期：Ⅰ期上臂內(nèi)側(cè)置入皮膚軟組織擴(kuò)張器，完成注水?dāng)U張過程；Ⅱ期取出上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張器，形成皮管，同時行頭部擴(kuò)張器置入；Ⅲ期皮管轉(zhuǎn)移至耳郭處；Ⅳ期斷蒂，同時耳后置入擴(kuò)張器，完成擴(kuò)張；Ⅴ期取肋軟骨行全耳再造；Ⅵ期取出頭部擴(kuò)張器，切除頭部瘢痕。

2 病例介紹

患者女性，20歲，因燒傷致右顳頂部禿發(fā)及右耳畸形19年入院。因外觀影響日常工作及生活，故強(qiáng)烈要求整形恢復(fù)容貌。查體：患者一般情況良好，右側(cè)頭面部均為火焰嚴(yán)重?zé)齻z留萎縮性瘢痕；右耳郭大部缺失，殘耳皺縮、卷曲，形態(tài)消失；耳后乳突區(qū)瘢痕明顯；耳后瘢痕及顳頂部瘢痕觸之較韌，移動性差(圖1)。檢查：耳后筋膜及顳頂部筋膜已破壞。

采用擴(kuò)張上臂內(nèi)側(cè)皮瓣行耳郭再造術(shù)。Ⅰ期行右側(cè)上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張器置入術(shù)。局部浸潤麻醉后，于上臂外側(cè)做切口，切開皮膚、皮下組織，形成較擴(kuò)張器大的腔穴，置入100 ml及150 ml擴(kuò)張器各一枚。術(shù)后10 d開始注水，每隔2 、3 d注水1次，10～15 ml/次，直至擴(kuò)張良好(圖2)。靜止擴(kuò)張4～5周，行Ⅱ期取出上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張器，形成皮管，起皮瓣延遲的作用。為防止皮管回縮及粘連，在皮管遠(yuǎn)端置入一枚50 ml擴(kuò)張器(圖3)。3周后行Ⅲ期皮管轉(zhuǎn)移手術(shù)。將皮管近端順行轉(zhuǎn)移至耳郭部位。術(shù)后間斷進(jìn)行皮管蒂部血運(yùn)訓(xùn)練，直至夾閉1 h以上皮瓣血運(yùn)沒有明顯變化。4周后行Ⅳ期斷蒂手術(shù)，同時將一50 ml腎形擴(kuò)張器置入乳突區(qū)域皮瓣腔隙內(nèi)，放置引流管一根，將切口分2層縫合。3 d后拔管，術(shù)后1周開始注水，每周3次，3～8 ml/次,術(shù)后2周拆線。3個月后，完成注水?dāng)U張過程，注水總量為141 ml，靜止擴(kuò)張4周。Ⅴ期手術(shù)取肋軟骨進(jìn)行耳支架雕刻。耳后擴(kuò)張器取出后，保留包膜。取右側(cè)第7、8肋軟骨應(yīng)用拼接方法進(jìn)行耳支架雕刻[3]；選用第7 肋軟骨中間構(gòu)建支架的基座，第7肋軟骨近端拼接在支架上端， 形成三角窩，剩余部分形成底座，用于墊高支架；采用第8肋軟骨凸側(cè)厚約4 mm，縫合在基座外緣上，形成耳輪；5-0鈦絲及5-0可吸收線縫合固定軟骨支架；術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管一根。術(shù)后5 d拔管，10 d拆線。術(shù)后9個月隨訪，再造耳耳輪、對耳輪、三角窩均清晰可見，外形良好，形態(tài)逼真，立體感強(qiáng)，耳郭無異位或變形吸收，無明顯攣縮；再造耳郭位置、形態(tài)、大小、耳顱角和對側(cè)基本一致(圖4)。

Ⅱ期皮管形成同時，行左側(cè)頭皮帽狀筋膜下皮膚軟組織擴(kuò)張器埋植術(shù)， 置入300 ml長方形擴(kuò)張器2枚。注水周期大約6個月。靜止擴(kuò)張1個月后，行擴(kuò)張器取出，瘢痕切除，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)后瘢痕基本切除，頭皮覆蓋良好(圖5)。

3 討論

正常耳郭以彈性軟骨為支架，外覆以皮下組織和皮膚，外形呈現(xiàn)凹凸不平的復(fù)雜立體結(jié)構(gòu)。耳郭皮下組織極薄，皮膚與軟骨緊密相貼。這種獨(dú)特的解剖學(xué)與組織學(xué)特點(diǎn)，使得耳郭的修復(fù)再造具有較高的難度，尤其對于燒傷后的畸形耳郭。燒傷后的全耳郭再造，一直是整形外科最為棘手的問題之一。其困難在于以下3個方面的重建：⑴再造耳血供；⑵有一定柔韌度的耳支架，且強(qiáng)度足夠，能夠?qū)怪車M織的牽拉及擠壓；⑶耳郭及周圍被覆皮膚和筋膜遭到破壞，可供利用被覆支架的組織較少[4]。

圖1 右側(cè)燒傷后耳畸形及右側(cè)瘢痕性禿發(fā) a. 側(cè)面觀 b. 后面觀 圖2 上臂內(nèi)側(cè)置入100、150 ml 擴(kuò)張器各一枚，完成擴(kuò)張 圖3 上臂內(nèi)側(cè)皮管形成 圖4 再造耳術(shù)后9個月 圖5 頭皮擴(kuò)張后行頭皮瘢痕切除，頭皮覆蓋良好

Fig 1 Right ear malformation after burn and right cicatricial alopecia. a. lateral view. b. posterior view. Fig 2 Pre-expansion with 100 ml and 150 ml expanders in the lateral upper arm. Fig 3 Formation of skin tube in right upper arm. Fig 4 Postview of reconstructed auricle at 9 months. Fig 5 Coverage of scalp with expanded scalp flap after scar resection.

目前，根據(jù)燒傷后耳畸形及瘢痕的輕重程度，各學(xué)者采用了不同的耳郭再造方法。對于燒傷較輕，耳后皮膚條件較好，耳郭結(jié)構(gòu)保留較好者， Nagata的方法仍是一種不錯的方法[5-6]。然而，對于燒傷較為嚴(yán)重者，瘢痕皮膚影響再造耳的存活及輪廓外形，該方法可能不適用。另外一種常用的方法是耳后瘢痕區(qū)域埋植擴(kuò)張器，形成擴(kuò)張瘢痕皮瓣，利用耳后筋膜或顳頂筋膜轉(zhuǎn)移合并植皮進(jìn)行耳郭再造術(shù)(B Brent, 1983年)。該法中若耳后瘢痕嚴(yán)重，瘢痕皮瓣彈性和血供差，則術(shù)后發(fā)生感染、擴(kuò)張器破裂、擴(kuò)張皮瓣破潰、皮瓣血運(yùn)障礙及支架外露的可能性會大大增加。Driscoll曾報道軟組織擴(kuò)張法+顳頂筋膜轉(zhuǎn)移及假體行耳再造，同期行頭皮瘢痕切除，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋瘢痕禿發(fā)部位。該法雖減少手術(shù)次數(shù)，但顳頂筋膜和耳后筋膜血供遭到破壞，使覆蓋耳支架的顳頂筋膜變?yōu)殡S意筋膜，增加手術(shù)風(fēng)險[7]。

也有學(xué)者報道采用局部皮瓣行耳郭再造術(shù)。Brent的術(shù)方法為切除耳郭瘢痕后，利用軸型、隨意型或者游離顳頂筋膜瓣覆蓋肋軟骨支架，筋膜上行游離植皮行耳再造(B Brent, 1983年)；Park的手術(shù)方案類似，采用對側(cè)顳頂筋膜游離移植+肋軟骨雕刻耳支架+游離植皮行外耳再造[8]；Chiang報道了一種3期手術(shù)方法：Ⅰ期行前臂擴(kuò)張器置入；Ⅱ期采取肋軟骨行耳支架雕刻，支架置入前臂擴(kuò)張皮瓣內(nèi)；Ⅲ期顯微手術(shù)行前臂復(fù)合皮瓣移植[9]。也有學(xué)者采用假體作為耳支架[10-14]。

上臂內(nèi)側(cè)皮瓣主要由尺側(cè)上副動脈、尺側(cè)下副動脈、肱動脈皮支供血，也有采用腋動脈皮支、肱二頭肌動脈、肱三頭肌動脈、肩胛下動脈、尺返動脈等發(fā)出的小支來提供血運(yùn)。各血管在真皮、皮下組織及深筋膜內(nèi)均有豐富的吻合?；亓黛o脈主要為淺層的腋靜脈及貴要靜脈屬支。并且上臂皮瓣擴(kuò)張后能夠提供較大面積的組織，皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)可以直接縫合，不需要植皮，瘢痕隱蔽，且不影響上臂外觀及功能[12-13]。上臂內(nèi)側(cè)皮膚質(zhì)地細(xì)膩、富有彈性、毛孔細(xì)小、白皙，與面部皮膚顏色匹配較好[14]。上臂游離皮瓣或者擴(kuò)張皮瓣已廣泛用于修復(fù)面頸部缺損的修復(fù)[15]。相對于游離植皮，擴(kuò)張的皮瓣皮膚彈性好。并且上臂皮瓣的再擴(kuò)張過程是血運(yùn)訓(xùn)練的過程，可增加擴(kuò)張皮瓣的血供；再擴(kuò)張后皮瓣進(jìn)一步變薄，使耳再造術(shù)后輪廓突出，外形較好，由此解決了前面提到了耳支架被覆組織的問題及血供問題。相對于擴(kuò)張的瘢痕皮膚，擴(kuò)張的皮瓣厚度更為均勻，被覆于支架上，使再造耳輪廓的立體感更強(qiáng)。

McCauley根據(jù)禿發(fā)面積占頭皮的多少，將禿發(fā)分為Ⅰ～Ⅳ度：<25%為Ⅰ度；25%～50%為Ⅱ度；50%～75%為Ⅲ度；>75%為Ⅳ度。對于頭皮缺損面積>50%者，正常頭皮擴(kuò)張后進(jìn)行頭皮瘢痕切除是目前治療瘢痕性禿發(fā)最好的方法 (RL McCauley, 1990年)。但是，為防止術(shù)后耳支架外露及皮瓣壞死，在耳再造完成之前，必須保留顳頂筋膜瓣完整性以備修復(fù)之用。所以，在該序貫性治療中，對頭皮瘢痕的治療，應(yīng)該是置于所有手術(shù)之后。頭部放置足夠大的擴(kuò)張器，盡量使擴(kuò)張后的毛發(fā)密度相對均勻，待擴(kuò)張足夠長的時間后，可以Ⅰ期將頭皮瘢痕完全切除。

筆者認(rèn)為，對于燒傷后耳郭畸形及瘢痕性禿發(fā)，上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行再擴(kuò)張后行外耳再造及頭皮擴(kuò)張后切除頭皮瘢痕是一種安全有效的方法，尤其適用于燒傷嚴(yán)重且周圍可用組織較少的情況。但是該手術(shù)設(shè)計較為復(fù)雜，手術(shù)周期及擴(kuò)張周期都較長，可能會限制其應(yīng)用及推廣。

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Reconstruction of total auricle with expanded upper arm flap transfer after burn

CHENGLin,HUJin-tian,LIUTun,etal.

(DepartmentofEarReconstruction,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalScience,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

Objective To investigate the operating methods and its relating questions of total auricular reconstruction with expanded upper arm flap transfer in the repairing of auricular defects after burn. Methods The procedure were divided into the 6 stages: ⑴ implantation of tissue expander at the inner upper arm and affusion; ⑵ removal of the expander to form skin tube and placement of scalp expander at the same time; ⑶ transfer of skin tube to the auricle; ⑷ cutting of skin tube pedicle and implantation of retroauricular expander;⑸ reconstruction of whole auricular with rib cartilage framework transfer; ⑹ removal of scalp expander and excision of scalp scar. Results All patients were satisfied with the reconstructed auricle with good sense of three-dimensional contour and without misplacement and absorption at 9 months postoperatively. Conclusion Auricular reconstruction with expanded upper arm flap transfer and consequent expansion is a practicable method for the patients with obvious scar on head and neck after burn.

Postburn auricular defect； Autoallergic costal cartilage framework； Total auricle reconstruction； Upper arm flap； Soft tissues expansion

耳缺損修復(fù)與再造

100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 耳再造二中心

程 琳(1987-)，女，山東臨沂人，碩士研究生.

章慶國，100144，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 耳再造二中心，電子信箱：plastic135@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.001

R622

A

1673-7040(2015)04-0193-03

2015-03-15)