陸忠凱, 吳建明, 劉 偉, 林子豪, 鐘衛(wèi)民, 吳包金, 曾廣華, 曾 琪

筋膜瓣覆蓋Medpor支架Ⅰ期修復(fù)部分耳郭缺損

陸忠凱, 吳建明, 劉 偉, 林子豪, 鐘衛(wèi)民, 吳包金, 曾廣華, 曾 琪

目的 探討Medpor支架結(jié)合筋膜瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期修復(fù)部分耳郭缺損的方法及臨床療效。方法 根據(jù)缺損的大小采用帶血管蒂的筋膜瓣覆蓋Medpor支架，外用皮片移植，Ⅰ期完成手術(shù)，共修復(fù)耳郭缺損124例。結(jié)果 經(jīng)1～3年隨訪，再造缺損耳郭形態(tài)、位置、大小與對側(cè)基本對稱，療效滿意。支架外露、皮瓣壞死、筋膜瓣壞死發(fā)生率較低。結(jié)論 根據(jù)耳郭缺損的大小及患側(cè)耳區(qū)和鄰近部位的皮膚情況，靈活應(yīng)用Medpor和皮瓣修復(fù)耳郭缺損畸形，是治療部分耳郭缺損的理想方法。

皮瓣技術(shù)； 耳郭缺損； Medpor支架

耳郭部分缺損(缺損<1/2)常見于先天性耳郭缺如及外傷性耳郭缺損。耳郭缺損不僅影響美觀， 而且會給患者帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)， 影響患者的生活。目前，有多種手術(shù)方法修復(fù)耳郭缺損，其中多孔高密度聚乙烯(porous high-density polyethylene,商品名Medpor)作為外耳支架，已有近30年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，但其安全性和可靠性并未得到廣泛的認(rèn)可。自2004年以來，我們應(yīng)用Medpor支架Ⅰ期修復(fù)部分耳郭缺損124例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共124例患者。男性74例，女性50例；年齡8～41歲，平均23.3歲。25歲以下91例(73.4%)。先天性耳郭部分缺如88例，外傷性耳郭缺損36例。上1/3耳郭缺損占41%，中1/3耳郭缺損占34%，下1/3耳郭缺損占25%。

2 手術(shù)方法

2.1 制作模板及耳郭支架

術(shù)前要利用透明膠片樣材料(未曝光的X線膠片或厚的透明箔)制作健側(cè)耳的模板。用標(biāo)記筆描出耳輪廓，將其剪下并將反過來的模板放在受傷耳上描出缺損邊緣，通過殘耳的位置定位再造的耳郭。選取外耳輪與外耳輪部分Medpor支架焊接，按照制作好的模板進(jìn)行弧度、角度的調(diào)整。

2.2 植入支架材料

2.2.1 殘耳處理 設(shè)計(jì)皮瓣形成蒂在前的窄蒂組織瓣，將其剖開呈袋狀。按設(shè)計(jì)行皮膚切口，皮下銳性分離，將變形的軟骨及瘢痕皮膚切除，預(yù)留部分軟骨與Medpor支架銜接，向耳前掀起蒂在前的薄形皮瓣，盡可能將此皮瓣放置在修復(fù)耳郭的前面。

2.2.2 Medpor耳支架的雕刻、定位和固定 再造耳支架的定位主要根據(jù)健側(cè)耳郭的高低，同時(shí)結(jié)合患側(cè)耳甲腔及殘耳的位置確定，雕刻出支架，修補(bǔ)耳郭輪廓。耳支架被正確定位后，以4-0絲線分兩點(diǎn)將之固定于乳突區(qū)深筋膜或骨膜上，注意適當(dāng)調(diào)整顱耳角。

2.2.3 筋膜瓣的切取 筋膜瓣設(shè)計(jì)寧大勿小。原則上不超過對耳輪的缺損，使用耳后筋膜瓣包裹支架；若超過對耳輪缺損，使用顳頂筋膜包裹支架；切口線及取筋膜瓣區(qū)皮下注射含1∶20萬腎上腺素的生理鹽水溶液。沿切口線順毛囊方向切開頭皮至毛囊下，在筋膜淺層銳性分離掀起頭皮瓣；用電刀在筋膜和顱骨骨膜淺層分離，切取包含顳淺血管在內(nèi)的筋膜-帽狀筋膜瓣；筋膜瓣及供區(qū)仔細(xì)止血；縫合頭皮切口，頭皮瓣下置負(fù)壓引流管。修復(fù)再造：⑴筋膜瓣包裹支架。將筋膜瓣翻轉(zhuǎn)180°覆蓋耳支架，筋膜瓣切緣與創(chuàng)面縫合，使筋膜瓣包裹整個(gè)支架。筋膜瓣下放置負(fù)壓引流管，在耳后下方皮膚戳孔，引流管經(jīng)皮下導(dǎo)出并縫線固定。⑵植皮。切取足夠大小的中厚或全厚皮片，貼附于筋膜瓣上并作縫合。皮片外用敷料加壓打包固定，注意打包的壓力不宜過大，只要達(dá)到皮片與筋膜瓣組織貼合并稍有壓力即可。10 d后開包。

2.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴耳區(qū)皮膚正常，年齡>7歲，身體健康又有美容要求的患者，是適合耳整復(fù)的對象。⑵術(shù)前對照健側(cè)耳，合理地設(shè)計(jì)耳后任意瓣的切取范圍；術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流2～3 d，加用抗水腫、抗?jié)B出的β-七葉皂甙鈉30 mg靜脈滴注，1次/d，可有效地減輕再造耳的腫脹，提高手術(shù)的成功率。⑶術(shù)中在分離皮瓣操作時(shí)，注意保護(hù)毛細(xì)血管網(wǎng)，這樣可以避免血管的損傷，保證皮瓣、筋膜瓣的血供。⑷包扎敷料不能太緊， 以免壓迫皮膚而引起壞死。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。隨訪1～3年，再造缺損耳郭形態(tài)、位置、大小和對側(cè)基本對稱(圖1,2)。2例出現(xiàn)支架外露，1例出現(xiàn)皮瓣壞死及部分筋膜瓣壞死，其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥。

Ⅰ期耳郭再造后，近期內(nèi)均顯臃腫，輪廓不清，通常在術(shù)后3～6個(gè)月，腫脹逐漸消退，再造耳郭的各部結(jié)構(gòu)，如耳輪、對耳輪、耳舟、三角窩和耳甲腔均能清晰顯現(xiàn)。術(shù)后1年，大致形態(tài)穩(wěn)定，表面皮膚色澤好轉(zhuǎn)，接近周圍正常皮膚。如移植的皮片當(dāng)時(shí)存活不良，則可能出現(xiàn)再造耳皮膚色澤差異，耳垂與支架的銜接處通常易出現(xiàn)較為明顯的局部瘢痕增生。

圖1 1/3耳缺損修復(fù)手術(shù)前后對比 a. 術(shù)前 b. 支架雕刻 c. 設(shè)計(jì)帶蒂皮瓣 d. 固定支架 e. 術(shù)后1年 圖2 2/3耳缺損修復(fù)手術(shù)前后對比 a. 術(shù)前 b. 支架雕刻 c. 固定支架 d. 筋膜包裹支架 e. 皮膚覆蓋筋膜 f. 術(shù)后9個(gè)月

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the 1/3 defect in ear. a. preview. b. carving of the stand. c. the design of a pedicle flap. d. fixation of the stand. e. postview at 1 year. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of the 2/3 defect in ear. a. preview. b. carving of the stand. c. fixation of the stand. d. coverage of the stand with fascia. e. coverage of the fascia with skin. f. postview at 9 months.

4 討論

4.1 支架材料的進(jìn)展與應(yīng)用

耳郭的表面不規(guī)則，凹凸不平，在修復(fù)中應(yīng)依據(jù)其缺損位置、范圍進(jìn)行相對應(yīng)的治療。國內(nèi)張如鴻提出了耳郭14個(gè)亞結(jié)構(gòu)單位的概念和雕塑方法，可使再造耳達(dá)到更好的效果[1]。

為了找到合適的耳郭支架材料，學(xué)者們進(jìn)行了一個(gè)多世紀(jì)的努力探索，嘗試了很多材料，包括金屬支架、硅橡膠支架、聚四氟乙烯支架(PTFE支架)、異體軟骨材料、自體軟骨材料、高密度聚乙烯材料、復(fù)合耳支架[2]、組織工程生物材料等[3]。

成功的耳郭再造，需要解剖結(jié)構(gòu)顯露清晰的耳支架及覆蓋支架的皮膚質(zhì)量，并且需要對每例患者都進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)及選擇合適術(shù)式。術(shù)中的細(xì)微操作及術(shù)后的細(xì)心護(hù)理，都會產(chǎn)生影響。隨著組織工程學(xué)的飛速發(fā)展，特別是利用計(jì)算機(jī)輔助進(jìn)行耳郭支架的設(shè)計(jì)與制備，人的耳郭軟骨在構(gòu)建過程中存在的形態(tài)精確控制問題，已首次得到解決，并已在人體外及裸鼠的體內(nèi)成功構(gòu)建出具有精確的人耳郭形態(tài)的軟骨[4-7]，但尚屬于實(shí)驗(yàn)階段。如果應(yīng)用于臨床，仍需臨床醫(yī)師及實(shí)驗(yàn)人員的共同努力。目前，耳支架材料一般多選用自體肋軟骨或者M(jìn)edpor[8]。

Brent術(shù)式和Nagata術(shù)式是當(dāng)前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的兩種自體軟骨耳郭再造術(shù)式[9]。自體肋軟骨支架長期效果和安全穩(wěn)定性能已得到充分肯定[10-12]，但仍有不足，集中表現(xiàn)在供區(qū)的創(chuàng)傷和畸形。 Brent[13]報(bào)道，有1/3患者認(rèn)為供區(qū)瘢痕明顯，同時(shí)軟骨切取后有局部癥狀，如疼痛、運(yùn)動受限。肋軟骨切取后的胸廓畸形，也是值得注意的問題，有16%患者存在局部凹陷等。另外，使用自體肋軟骨支架住院時(shí)間長，恢復(fù)慢，軟骨雕刻需要很高的技巧。

多孔高密度聚乙烯作為外科植入材料，用于顱面部如眶部、顳部、顴部的修復(fù)已獲得臨床支持[14-15]。Medpor有大量的孔隙結(jié)構(gòu)，孔隙的大小保持在100～325 μm，孔隙所占的空間比例有50%，允許自體血管和組織長入，將其融為一體，而不出現(xiàn)異物樣反應(yīng)[16]。目前，Medpor支架在耳郭的應(yīng)用似乎并未得到醫(yī)師普遍的認(rèn)可。其中最為擔(dān)擾的問題是Medpor支架用于耳再造修復(fù)中出現(xiàn)的支架外露。本組也有2例出現(xiàn)支架外露。我們通過認(rèn)真和仔細(xì)分析外露病例發(fā)現(xiàn)，局部張力過大是造成假體外露的主要原因，在以后的手術(shù)中注意和改進(jìn)了手術(shù)操作技巧，因而取得了較好的臨床效果。同時(shí)，我們認(rèn)為，應(yīng)用Medpor支架最大的優(yōu)勢在于可避免供區(qū)損傷，減少手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

4.2 耳郭畸形的整復(fù)方法需靈活應(yīng)用

所有修復(fù)耳郭完全性或不完全性、獲得性或先天性手術(shù)方法都有共同的基本理論，但沒有固定的手術(shù)模式。在這些病例中，若患者患側(cè)耳區(qū)皮膚有瘢痕，發(fā)際較低，則需要選擇筋膜瓣包裹支架的方法。筋膜與支架的接觸要求無張力，讓筋膜松軟地覆蓋住整個(gè)支架，不要出現(xiàn)絲毫的覆蓋不足和支撐，這就需要切取足夠量的筋膜[17]。燒傷后的耳郭畸形患者，若合并耳缺損，則需先修剪瘢痕，然后采用筋膜瓣包裹支架，游離皮片移植法。植皮時(shí)也要無張力，要將皮片在無張力的狀態(tài)下覆蓋在筋膜上，但由于耳郭有一個(gè)極度不平整的前表面，要想將皮片的各部分張力均勻地分布，幾乎不可能。因此，切取中厚皮可以減少術(shù)后遠(yuǎn)期的皮片攣縮，有利于避免由于皮片攣縮，張力變大導(dǎo)致的一些并發(fā)癥。一般兒童取下腹部全厚皮片，成年人取雙側(cè)腹股溝全厚皮片?？傊瓮饪漆t(yī)師應(yīng)根據(jù)耳郭缺損的大小，對患側(cè)耳區(qū)皮膚情況和鄰近部位的皮膚情況綜合考慮，靈活應(yīng)用成熟的整形外科技術(shù)來修復(fù)耳郭畸形[18]。在選擇治療時(shí)間方面，應(yīng)綜合考慮兒童對麻醉藥物的耐受、外耳發(fā)育情況及手術(shù)配合程度；宜在7歲后進(jìn)行。本組患者年齡均在8歲以上，充分考慮了這一原則。

4.3 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

耳郭整復(fù)的常見并發(fā)癥有：皮瓣壞死、皮膚游離移植成活不良、支架外露、感染和外耳形態(tài)欠佳等。本組3例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，2例術(shù)后近期出現(xiàn)支架外露，再造耳輪的下端部分壞死缺損，經(jīng)再次皮瓣修復(fù)后再造耳耳輪形態(tài)滿意；1例植皮皮片表皮部分壞死和筋膜瓣部分壞死。前者系開展此類手術(shù)初期，耳后皮瓣切取范圍過?。缓笳呤且蛐g(shù)者擔(dān)心筋膜瓣的血供，在打包加壓過程中壓力不夠所致。筋膜瓣部分壞死，還與形成筋膜缺損及供血動脈、局部水腫有關(guān)。對已發(fā)生的并發(fā)癥，可針對不同情況進(jìn)行處理：⑴若有皮瓣、筋膜瓣的部分壞死，可用帶有淺層胸鎖乳突肌的深筋膜予以Ⅱ期修復(fù)；⑵若耳輪、對耳輪外形欠佳，應(yīng)在3～6個(gè)月行皮瓣改薄成形術(shù)；⑶若出現(xiàn)皮膚色素沉著、花斑樣改變，應(yīng)在一年后行色素改變區(qū)的激光治療。另外，耳再造時(shí)，要求再造耳的皮膚顏色、彈性與周圍正常皮膚接近，應(yīng)有足夠的皮膚來覆蓋耳郭前后部位。從美容方面考慮：耳的前方和側(cè)面更多地被人注意，而耳后可被毛發(fā)遮蓋，因而多主張耳前區(qū)采用皮瓣覆蓋，耳后區(qū)采用游離皮片移植修復(fù)。本組患者中，17例雖有耳后植皮片的表皮壞死、色素沉著或花斑樣改變，但對術(shù)后總體效果無太大影響，患者也較滿意。本組患者耳再造，在形成耳輪、對耳輪形態(tài)時(shí)，用凡士林油紗布條縫合固定法壓迫形成耳輪、對耳輪外形，毛細(xì)血管皮瓣的血運(yùn)不受影響。

總之，Medpor支架耳郭再造術(shù)在治療部分耳郭缺損時(shí)具有很大的優(yōu)勢，效果較好， 并發(fā)癥較少，手術(shù)時(shí)間短，是臨床上治療耳郭缺損較好的手術(shù)方法。

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Primary reconstruction of partial auricular defect with Medpor stand and fascia flap transfer

LUZhong-kai,WUJian-ming,LIUWei,etal.

(MedicalCollegeofNanchangUniversity,Nanchang330011,China)

Objective To explore the methods and clinical efficacy of primary repair of partial auricle defect by Medpor stand combined with fascial flap transfer. Methods According to the defective area, coverage of the Medpor stent by vascular pedicled temporal fascial flap and skin transplantation were performed on 124 cases with auricle defect from 2011 to 2014. Results After 1～3 years follow-up, the shape, position and size of reconstructed auricle were nearly symmetrical with the other side. The incidence of framework exposure, skin and fascial flap necrosis were lower. Conclusion According to the defective size of auricle, skin suffering from ear skin and adjacent, satisfactory curative effect and few complications can be achieved through flexible application of Medpor and skin flap to repair the ear deformity. It is the ideal treatment to auricular defect.

Flap technique; Auricle defect; Medpor stand

330011 江西 南昌，南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院(陸忠凱,劉 偉);上海東方麗人醫(yī)療美容門診部(吳建明,鐘衛(wèi)民,曾廣華,曾 琪);第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院(林子豪);復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院(吳包金)

陸忠凱(1987-)，男，江蘇南通人，醫(yī)師，碩士研究生.

吳建明，200120，上海東方麗人醫(yī)療美容門診部，電子信箱：wujianming63@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.002

R622

A

1673-7040(2015)04-0196-04

2015-02-26)