孫高高　昝慶

[摘要] 目的 對疤痕子宮再次分娩方式進(jìn)行分析和探討。 方法 以2012年1月—2014年6月該院產(chǎn)科收治的150例剖宮產(chǎn)后再妊娠產(chǎn)婦為研究對象。對不同分娩方案下分娩結(jié)局及新生兒相關(guān)指標(biāo)、產(chǎn)婦產(chǎn)后不良反應(yīng)情況進(jìn)行對比研究。同時，選擇同期非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦150例，作為對照組。對比對照組與疤痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩分娩結(jié)局及相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 150例剖宮產(chǎn)后再妊娠疤痕子宮產(chǎn)婦中有110例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，有40例產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)。其中因產(chǎn)程不順利行急癥剖宮產(chǎn)7例，33例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為82.50%（33/40），疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)率為78.00%（117/150）。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量顯著高于陰道分娩組，產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)均明顯多于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；33例疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦與150例非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒Apgar評分及住院天數(shù)指標(biāo)比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 疤痕子宮再分娩方式的選擇上，有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦首選剖宮產(chǎn)，有條件施行陰道試產(chǎn)時，要嚴(yán)格把握指征，做好產(chǎn)程監(jiān)測，陰道分娩安全可行且對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生有利的影響。

[關(guān)鍵詞] 疤痕子宮；再次分娩；陰道分娩；剖宮產(chǎn)

[中圖分類號] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（c）-0022-02

子宮因進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)或者因其他子宮疾病進(jìn)行手術(shù)形成疤痕，稱為疤痕子宮[1]。近年來剖宮產(chǎn)率越來越高，主要是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)技術(shù)不斷成熟，安全性得到很大提高，另外受到醫(yī)務(wù)人員及社會因素的影響，如產(chǎn)婦害怕疼痛、對陰道生產(chǎn)沒有信心，很多家庭及產(chǎn)婦自愿行剖宮產(chǎn)[2]。疤痕子宮再妊娠率也隨著提高，疤痕子宮再妊娠分娩的危險性高，如果由于與上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時間過短，子宮切口愈合不完全，子宮壁薄，分娩時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險高，對產(chǎn)婦及胎兒的生命安全造成威脅。為了安全起見，許多醫(yī)務(wù)人員把疤痕子宮再妊娠作為剖宮產(chǎn)的指征，實(shí)際上對產(chǎn)婦及新生兒帶來不利影響。相關(guān)研究表明，疤痕子宮二次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)會明顯導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥增加，同時會對新生兒早產(chǎn)和病死率產(chǎn)生一定的不良影響。新生兒活力也不如陰道分娩嬰兒。由此可見，對疤痕子宮再次分娩的產(chǎn)婦如何選擇科學(xué)合理的分娩方案至關(guān)重要。需要根據(jù)不同孕婦的體質(zhì)狀況，秉持利與患者的原則選擇合理方案，該文以2012年1月—2014年6月收治的產(chǎn)婦為研究對象，對疤痕子宮再次分娩方式進(jìn)行分析和探討，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院產(chǎn)科收治的150例剖宮產(chǎn)后再妊娠產(chǎn)婦，所有產(chǎn)婦均為子宮下段橫切口。產(chǎn)婦年齡20～40歲，平均（28.5±11.6）歲；孕周37～41周，平均（37.6±1.4）周，據(jù)前一次剖宮產(chǎn)術(shù)時間最短1年，最長10年，17例為產(chǎn)婦<2年，104例產(chǎn)婦2～5年，29例產(chǎn)婦>5年。前一次剖宮產(chǎn)指征：巨大兒、產(chǎn)道狹窄或持續(xù)性枕橫位等頭盆不稱19例，胎兒宮內(nèi)窘迫17例，臀位14例，前置胎盤13例，子癇前期7例，妊娠期糖尿病3例，產(chǎn)程停滯14例，其他社會等因素63例。150例同期進(jìn)行非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦年齡19～41歲，平均（28.6±12.5）歲；孕周37～40周，平均（38.6±1.6）周。2組初產(chǎn)婦的年齡和孕周等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 陰道試產(chǎn)指征 （1）距離前一次剖宮產(chǎn)術(shù)時間>2年，且前一次剖宮產(chǎn)為子宮下段切口，術(shù)后無感染等并發(fā)癥；（2）無新的剖宮產(chǎn)指征，且無前一次剖宮產(chǎn)的指征；（3）超聲檢查示子宮切口瘢痕的厚度2～4 mm，子宮下段具有良好的延續(xù)性及伸展性，無陰道生產(chǎn)的缺陷；（4）胎先露已入盆，產(chǎn)程無延長，進(jìn)展順利；（5）醫(yī)療監(jiān)護(hù)及救治設(shè)施及人員完備。

1.2.2 剖宮產(chǎn)指征[3] （1）合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不適合剖宮產(chǎn)或具有明顯的剖宮產(chǎn)指征；（2）前一次剖宮產(chǎn)切口非子宮下段或不詳；（3）距上一次剖宮產(chǎn)的時間在2年以內(nèi)；（4）有2次及以上的剖宮產(chǎn)史；（5）超聲檢查示下段子宮壁??；（6）恥骨聯(lián)合處孕婦感自發(fā)痛或有壓痛表現(xiàn)；（7）其他社會因素。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較疤痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)與陰道分娩：孕婦患產(chǎn)褥病的發(fā)生率，孕婦產(chǎn)中出血量，孕婦住院天數(shù)和新生兒Apgar評分。并同時對比非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒與疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒的如上4項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)比較

150例剖宮產(chǎn)后再妊娠疤痕子宮產(chǎn)婦中110例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，40例行陰道試產(chǎn)，其中因產(chǎn)程不順利行急癥剖宮產(chǎn)7例，33例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為82.50%（33/40），疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)率為78.00%（117/150）。陰道試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)的指征：2例為頭盆不稱；1例為胎兒宮內(nèi)窘迫；1例為宮縮乏力；產(chǎn)婦由于疼痛難忍、沒有信心主動提出放棄要求行剖宮產(chǎn)4例。140例產(chǎn)婦中無1例孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)比較，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量顯著高于陰道分娩組，產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)均明顯多于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；見表1。

2.2 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩比較

33例疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦與150例非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒Apgar評分及住院天數(shù)指標(biāo)比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；見表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)的指征從20世紀(jì)放寬以來，剖宮產(chǎn)率迅速提高，而且當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境緊張，為提高分娩的安全性，有些醫(yī)生盲目擴(kuò)大剖宮產(chǎn)指征[4]。研究證明，剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦及胎兒會帶來不利的影響，孕婦及胎兒的并發(fā)癥多，而且也帶來了疤痕子宮及再妊娠的人數(shù)增多。疤痕子宮再次妊娠時，發(fā)生子宮破裂、前置胎盤的機(jī)率增高，且再次性剖宮產(chǎn)術(shù)時出血、感染、粘連加重、切口愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生率高，給產(chǎn)婦帶來的創(chuàng)傷大，且胎兒容易發(fā)生早產(chǎn)，新生兒活力低下。

疤痕子宮再分娩陰道試產(chǎn)的主要風(fēng)險為子宮破裂，臨床常常因子宮破裂發(fā)生而嚴(yán)重威脅到胎兒及產(chǎn)婦的生命。陰道試產(chǎn)可增加瘢痕子宮破裂的風(fēng)險已得到證實(shí)，因此在分娩方式的選擇上存在很大的爭議。醫(yī)務(wù)人員在向患者交待分娩的風(fēng)險時，會著重強(qiáng)調(diào)子宮破裂的發(fā)生，產(chǎn)婦及家庭為增加安全性會傾向于選擇剖宮產(chǎn)。而且隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)水平及麻醉安全性不斷提高，剖宮產(chǎn)術(shù)越來越得到產(chǎn)婦的信賴，這些原因共同導(dǎo)致了疤痕子宮再分娩時更多被迫選擇剖宮產(chǎn)。如果疤痕子宮孕婦再次妊娠時胎盤附著處為子宮下段的疤痕處，從而容易導(dǎo)致胎盤粘連的發(fā)生。更有甚者的情況是胎盤恰好植入子宮疤痕處，此種情況下容易導(dǎo)致分娩時的高大出血發(fā)生率，嚴(yán)重威脅生命健康。再次剖宮產(chǎn)的難度會有所增加，因?yàn)樯洗问中g(shù)引起的子宮及附件與腹膜、大網(wǎng)膜粘連，導(dǎo)致解剖關(guān)系復(fù)雜。陰道試產(chǎn)可減少再次剖宮產(chǎn)帶來的并發(fā)癥，對孕婦及胎兒有利，因此，對于疤痕子宮有陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)很有必要。該研究中40例產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，33例試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為82.50%，疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)率為78.00%。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量顯著高于陰道分娩組，產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)均明顯多于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；2組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明陰道試產(chǎn)可以減少產(chǎn)婦的痛苦與經(jīng)濟(jì)花銷，同時陰道試產(chǎn)有其安全性。疤痕子宮再次妊娠實(shí)施陰道試產(chǎn)具有其臨床可行性，同時也被多項(xiàng)臨床報道所證實(shí)。李優(yōu)蘭，溫慶榮等人報道了相關(guān)陰道試產(chǎn)成功率均高達(dá)85%以上。結(jié)合該研究項(xiàng)目，再次佐證了其成功率和安全可行性。

剖宮產(chǎn)后再分娩子宮破裂的概率很小，但是為了產(chǎn)婦及新生兒的安全，有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦要首選手術(shù)，對有陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，一旦產(chǎn)程進(jìn)展困難，有子宮破裂先兆時立即改行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)前超聲檢查子宮疤痕的厚度是評估能否陰道試產(chǎn)的關(guān)鍵，當(dāng)子宮疤痕厚度≥3 mm時，安全性高。距離上一次剖宮產(chǎn)時間間隔最好為2～3年，因?yàn)榇藭r切口的愈合程度最好，當(dāng)時間再延長時，切口的彈性反而變差，陰道分娩的條件變差，風(fēng)險增加。在選擇分娩方式時要綜合考慮產(chǎn)婦的生產(chǎn)條件，完備各項(xiàng)輔助檢查，做好風(fēng)險評估，選擇安全可行的分娩方式。

綜上所述，疤痕子宮在分娩方式的選擇上，有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦首選剖宮產(chǎn)，有條件施行陰道試產(chǎn)時，要嚴(yán)格把握指征，做好產(chǎn)程監(jiān)測，陰道分娩安全可行且對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生有利的影響。

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（收稿日期：2014-10-29）