秦敏

廣西柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西柳州 545006

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是消化科臨床中十分常見的急腹癥之一，病情兇險，如未得到有效治療可發(fā)展到胰腺壞死和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[1]，導(dǎo)致敗血癥和器官衰竭，威脅患者生命，病死率高達20%~40%[2]。絕大多數(shù)SAP患者處于高代謝狀態(tài)，存在營養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫力低下，增加并發(fā)癥與死亡的發(fā)生風(fēng)險，因此，有效的營養(yǎng)支持是SAP 患者治療的重要內(nèi)容。該文中將對經(jīng)鼻空腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP 患者治療中的應(yīng)用進展進行綜述，以期為今后的臨床工作提供參考。

1 SAP 發(fā)病進程

目前臨床中普遍認識SAP 的病情的發(fā)展主要可以分為急性生理紊亂期，胰腺和胰周組織壞死期，繼發(fā)感染期，晚期并發(fā)癥期與后遺癥期5 個階段[3]。SAP 發(fā)病初期，由于機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，刺激胰腺釋出胰酶激活巨噬細胞、炎癥細胞因子及炎癥介質(zhì)，并會對胰腺腺泡造成不同程度的損傷，最終造成胰腺壞死。SAP 發(fā)病后患者要及早禁食、水，減少體內(nèi)胰液與胃酸的分泌，使血、尿淀粉酶水平在正常范圍內(nèi)容，但是這樣就會促使患者發(fā)生營養(yǎng)不良，降低機體的免疫功能，增加感染與其并發(fā)癥的風(fēng)險，提高病死率，因而及時有效的營養(yǎng)支持是SAP 治療的重要措施。

2 營養(yǎng)支持對SAP 的重要性

SAP 患者病情的發(fā)展主要與SIRS 有關(guān)，SIRS 會使機體呈高代謝反應(yīng)狀態(tài)，加快蛋白質(zhì)分解與脂肪動員，促進糖原異生，加重患者的營養(yǎng)不良狀況。以往的SAP 治療通過長期禁食來減少食物對胃腸的刺激，但是這種治療方法雖然可以控制胰腺分泌，使其有充足的休息時間，但是由于胃腸道黏膜缺少食物的營養(yǎng)與刺激，會減弱其更新能力與消化液的殺菌能力，造成腸道菌群失調(diào)、腸黏膜過度凋亡、生長因子缺乏、細胞因子過度生成及腸黏膜屏障損傷等[4]，繼而導(dǎo)致腸道衰竭。隨著SAP 病程的發(fā)展，細菌與內(nèi)毒素會進入到患者的血液循環(huán)中，并經(jīng)門靜脈與淋巴系統(tǒng)進人體循環(huán)，誘導(dǎo)單核-吞噬細胞系統(tǒng)所產(chǎn)生TNF、IL-6、IL-8[5]、自由基等細胞因子與和炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致腸源性感染、內(nèi)毒素血癥及SIRS 的發(fā)生，最終引發(fā)多器官功能衰竭（MODS）。

3 鼻空腸管營養(yǎng)支持

隨著對SAP 發(fā)病機制與病情發(fā)展了解的深入，現(xiàn)階段臨床中一致認為食物距Treitz 韌帶30 cm 以上時對胰腺無刺激[6]，因此通過經(jīng)鼻空腸管將營養(yǎng)物質(zhì)直接由近段空腸輸入遠段空腸，避開胃和十二指腸直接將營養(yǎng)液直接注入空腸，就會避免食物對胰腺分泌功能的刺激，近年來，越來越多的國內(nèi)外研究證[7]實經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)對SAP 患者的營養(yǎng)不良改善情況非常理想，有助于并發(fā)癥的控制與患者預(yù)后的改善。

3.1 插管方法

目前，經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的方法主要有兩種：（1）導(dǎo)絲引導(dǎo)法：在X 線引導(dǎo)下插管，指導(dǎo)患者配合變換體位，旋轉(zhuǎn)推送鼻空腸管，將空腸管頭端送至十二指腸降部以遠，再退出導(dǎo)絲；此種方法在插管過程中患者的惡心、異物感較輕，舒適度與患者依從性較高。（2）普通胃管法：將鼻空腸管插入患者胃腔，指導(dǎo)患者改左側(cè)臥位，插入胃鏡；用鱷魚鉗反復(fù)夾持鼻空腸管推送，將空腸管頭端送至十二指腸降部以遠，此法中無需特制胃管，對人體損傷小，操作時可在鏡身涂抹硅油，以減少患者惡心、嘔吐等不適感。定期觀察患者的體溫及腹部情況，檢測CRP、淀粉酶、血常規(guī)及生化指標(biāo)[8]。

在選擇插管方法時要綜合考慮患者的病情、 耐受及身體情況，而且在操作中要注意以下幾點：（1）對于合并有腸梗阻的患者應(yīng)針對病情給予藥物治療，促進其腸功能恢復(fù)后再進行腸內(nèi)營養(yǎng)；（2）鼻空腸營養(yǎng)管的位置要在近端空腸20 cm 以下；（3）操作時動作要輕柔，避免空腸管移位，加重病情；（4）早期營養(yǎng)支持濃度不應(yīng)過高，應(yīng)逐步增加。

3.2 營養(yǎng)液的配制和與輸注

置管初期，由于SAP 患者的病情較為穩(wěn)定、腸蠕動有所恢復(fù)，因此，可選擇對胰腺分泌刺激最小的氨基酸型或短肽型營養(yǎng)液，注意營養(yǎng)液的pH 值要偏向中性[9]，以減少對胰腺的刺激；隨著患者胃腸功能的恢復(fù)，可及時進行營養(yǎng)液配制的改變。置管D1：腸內(nèi)營養(yǎng)前先予生大黃水促進腸蠕動，后給予營養(yǎng)液輸注，營養(yǎng)液配制為等滲鹽水或葡萄糖液250～500 mL+氯化鉀200 mL；置管D2：觀察患者的腸道適應(yīng)情況，如果未出現(xiàn)明顯不適可適量提高營養(yǎng)液的濃度與量，輸注速度也可以由30～40 mL/h 逐步提高到100 mL/h，并聯(lián)合腸屏障保護劑[10]。

3.3 其他治療

患者禁食，定期對于生化、血氣分析、心電監(jiān)護、血氧飽和度、中心靜脈壓等指標(biāo)進行檢測；給予胃腸減壓、抑酸劑、生長抑素等輔助治療；記錄24 h 出入量、維持水電介質(zhì)酸堿平衡。

4 討論

SAP 患者發(fā)病后，體內(nèi)TNF、IL-6、IL-8、自由基等細胞因子與和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生是并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，因此減少胰液分泌，避免炎性進展是SAP 治療的首要問題。有報道稱胰腺的分泌功能由復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)，營養(yǎng)物質(zhì)中的蛋白質(zhì)、多肽等在進入十二指腸及鄰近空腸后會使小腸黏膜I 細胞、S 細胞釋放膽囊收縮素（CCK）與促胰液素（SEC）[11]，反饋調(diào)節(jié)刺激胰腺細胞，增加胰液的分泌。

營養(yǎng)素進入腸道的部位是決定腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)對胰腺刺激程度的核心因素，刺激程度由大到小依次為經(jīng)口進食、經(jīng)胃進食、經(jīng)腸進食，且越靠近上消化道遠端，累及因素或刺激因素越小[12]。因此，如果將營養(yǎng)液直接經(jīng)近段空腸向遠段腸輸入，就會避免對于胰腺外分泌的刺激，這也是經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)容營養(yǎng)在SAP 治療中的應(yīng)用基礎(chǔ)。

綜上所述，經(jīng)鼻空腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP 的治療中具有安全、易操作、經(jīng)濟等特點，可以有效減少患者SIRS 的持續(xù)時間與感染性并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的營養(yǎng)狀況，加快胃腸功能的恢復(fù)，對SAP 患者的治療起了積極作用，同時也適應(yīng)了患者的生理心理需求，提高臨床治愈率，值得在臨床中推廣使用。

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