葉爾買克·唐沙哈爾，阿依別克·乃比，郭永忠,劉筠，張總剛

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心臟外科，新疆烏魯木齊 830001

腔內(nèi)隔絕術(shù)治療37例DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

葉爾買克·唐沙哈爾，阿依別克·乃比，郭永忠,劉筠，張總剛

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心臟外科，新疆烏魯木齊 830001

目的探討腔內(nèi)隔絕術(shù)治療DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)指征、手術(shù)技巧、并發(fā)癥防治原則及臨床療效。方法回顧性分析2010年7月—2013年7月間接受腔內(nèi)隔絕術(shù)的37例DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，術(shù)前均通過主動(dòng)脈CTA明確診斷為DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層，其中33例表現(xiàn)為單一夾層破口，4例表現(xiàn)為多個(gè)破口，均采用全麻下經(jīng)股動(dòng)脈植入覆膜支架封閉夾層破口。結(jié)果37例均成功進(jìn)行了主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，4例多個(gè)破口患者，2例使用2個(gè)覆膜支架，2例遠(yuǎn)端夾層破口曠置，術(shù)后無(wú)內(nèi)漏，無(wú)心、肺、腎功能衰竭及截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后隨訪5～36個(gè)月，所有患者內(nèi)膜破口封閉，胸降主動(dòng)脈真腔擴(kuò)大，假腔內(nèi)血栓形成，支架位置及形態(tài)均無(wú)明顯改變，假腔內(nèi)血栓逐漸機(jī)化，1例因高血壓腦出血死亡，1例因再發(fā)DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層死亡，其余病人未出現(xiàn)與支架植入相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為治療DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層較為安全，有效的手術(shù)方法之一，避免了開胸手術(shù)且相關(guān)并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快，早期療效滿意，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

腔內(nèi)隔絕術(shù)；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aortic aneurysm)發(fā)病兇險(xiǎn)，誤診率高，病死率高，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大，有研究表明，急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤如果在48 h內(nèi)未經(jīng)任何治療，死亡率可高達(dá)每小時(shí)1.4%[1]。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可分為3種類型，DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端的近段降主動(dòng)脈，破口使主動(dòng)脈壁向降主動(dòng)脈方向剝離，可延伸至腹主動(dòng)脈但不涉及升主動(dòng)脈部分。隨著心臟微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，特別是腔內(nèi)修復(fù)大血管病變技術(shù)的發(fā)展，降主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular aortic repair,EVGR)已廣泛應(yīng)用于DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層的治療中，表現(xiàn)出了創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、病死率低、術(shù)后恢復(fù)快等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。該院自2010年7月—2013年7月間應(yīng)用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療了37例DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2010年7月—2013年7月間在該科住院接受腔內(nèi)隔絕術(shù)的37例DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，其中男31例，女8例，年齡39～61歲，平均年齡（46±2.1歲），病程1 h～6 d，所有患者術(shù)前均通過主動(dòng)脈CTA明確診斷，確診依據(jù)為發(fā)現(xiàn)真假腔分離或游離的內(nèi)膜片，左鎖骨下動(dòng)脈開口平面胸主動(dòng)脈直徑2.2～3.7 cm，平均（2.7±0.29）cm，近端破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口0.8～7.7 cm，夾層逆撕至頸總動(dòng)脈7例。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的不同程度胸背部劇痛，既往均有原發(fā)性高血壓病史，且控制欠佳，入院時(shí)均提示血壓高。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后治療的首要目的是降低血壓，避免夾層進(jìn)一步剝離危及生命；腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)均在數(shù)字減影血管造影(Digital Subtract Angiography，DSA)室進(jìn)行，患者全麻后均選擇經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺植入5F豬尾導(dǎo)管，行升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈造影判斷真假腔的大小，破口的位置及個(gè)數(shù)，確定破口至左鎖骨下動(dòng)脈開口的距離及血管直徑，選擇合適的覆膜支架備用。切開一側(cè)股動(dòng)脈，造影觀察股動(dòng)脈是否適合行支架植入術(shù)，準(zhǔn)備完畢后順著真腔將覆膜支架送至預(yù)定位置,嚴(yán)格控制血壓，確定位置，釋放覆膜血管內(nèi)支架，將原發(fā)破口隔絕。降主動(dòng)脈破口在左鎖骨下動(dòng)脈開口以下2.0 cm以上者，可緊靠于左鎖骨下動(dòng)脈開口出釋放覆膜支架；破口在左鎖骨下動(dòng)脈開口以下2.0 cm以內(nèi)者，釋放覆膜支架時(shí)可部分或全部封堵左鎖骨下動(dòng)脈開口。再次造影觀察主動(dòng)脈覆膜支架的位置有無(wú)移位、有無(wú)其他破口、重要臟器供血情況，若無(wú)特殊，術(shù)畢。該組均選用美國(guó)medtronic公司支架。

1.3 隨訪

腔內(nèi)隔絕術(shù)后3個(gè)月，半年及1年隨訪患者均行主動(dòng)脈CTA檢查，觀察支架位置、假腔大小的變化、有無(wú)內(nèi)漏等情況，其次為生存情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況等基本信息。

2 結(jié)果

該組37例腔內(nèi)隔絕術(shù)成功率為100%，術(shù)后未見明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)真腔均明顯擴(kuò)大，假腔內(nèi)血栓形成，臟器缺血及肢體活動(dòng)障礙等癥狀均得到明星改善；術(shù)后均有不同程度的胸部不適癥狀，考慮與支架植入有關(guān)，可逐漸緩解。該組手術(shù)時(shí)間2～2.5 h，術(shù)中平均失血量為50～100 mL，術(shù)后平均住院時(shí)間7 d，術(shù)后3個(gè)月后住院復(fù)查。出院后隨訪期間1例因高血壓自發(fā)性腦出血死亡，1例因再發(fā)急性主動(dòng)脈DeBakeyⅠ型夾層死亡，其余病人未發(fā)現(xiàn)明顯嚴(yán)重的與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

自1991年P(guān)arodi首次報(bào)道成功實(shí)施腎下腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù) （Endovascular Aortic AneurysMRepair,EVAR）以來，EVAR在近20年中得到了廣泛的認(rèn)可和快速的發(fā)展[3]，當(dāng)然，最早用于腹主動(dòng)脈瘤的治療中，近幾年來，廣泛用于胸主動(dòng)脈瘤及DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層中。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，不僅效果好、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少、而且術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、療效確切。該組 37例患者手術(shù)成功率高，術(shù)后恢復(fù)良好，療效確切，未見明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.1 DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥

主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)目前可廣泛應(yīng)用于慢性和部分急性病例，如果假腔無(wú)進(jìn)行性增大、重要臟器無(wú)明顯缺血表現(xiàn)、無(wú)肢體截癱，血壓控制理想，可選擇在保守治療兩周后行手術(shù)治療。適應(yīng)癥主要如下[4]：①明確診斷為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤DeBakeyⅢ型，破口位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)；②降主動(dòng)脈原發(fā)破口可通過腔內(nèi)隔絕術(shù)進(jìn)行隔絕處理；③鉚釘區(qū)血管無(wú)明顯擴(kuò)張或夾層形成；④夾層未累積頭臂動(dòng)脈，無(wú)明顯缺血癥狀；⑤無(wú)腹腔重要臟器(肝、腎)缺血表現(xiàn)；⑥夾層未累積髂、股動(dòng)脈，且髂、股動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，可保證傳輸系統(tǒng)的順利進(jìn)入；⑦趨于破裂的病例。禁忌癥主要如下[5]：①患者生命體征不穩(wěn)定，需急診行主動(dòng)脈夾層手術(shù)者；②主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤位置或形態(tài)不適于腔內(nèi)隔絕術(shù)者；③雙側(cè)股動(dòng)脈迂曲、狹窄、并發(fā)夾層，導(dǎo)絲難以通過者；④凝血功能異常者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤全身感染或雙側(cè)腹股溝區(qū)感染者；⑥有造影劑過敏史者；⑦結(jié)腸血供以腸系膜下動(dòng)脈為主者。

3.2 DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中真假腔的判斷至關(guān)重要

在DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中，真假腔的準(zhǔn)確判斷對(duì)手術(shù)的成功率起著至關(guān)重要的作用，真假腔判斷錯(cuò)誤將帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，判斷的準(zhǔn)確是手術(shù)成功的必要條件之一[6]。術(shù)前一般可行主動(dòng)脈CTA，對(duì)疾病進(jìn)行初步的診斷，并初步判斷真假腔的位置；術(shù)中可通過主動(dòng)脈造影進(jìn)一步判斷真假腔的位置，原發(fā)破口的位置，真假腔的大小及左鎖骨下動(dòng)脈的開口位置，對(duì)判斷覆膜支架的釋放位置有重要的意義。

3.3 DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層保守治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤不斷增大，外滲引起的心包腔及胸腔積液是急性主動(dòng)脈夾層患者死亡的主要原因之一，主動(dòng)脈CTA和心臟彩超能發(fā)現(xiàn)明顯心包積液和胸膜腔積液，故考慮主動(dòng)脈夾層患者需急診完善此項(xiàng)檢查，心包腔及胸腔積液的進(jìn)行性增加可表明患者病情加重情況，也是主動(dòng)脈夾層破裂的預(yù)兆，是手術(shù)手術(shù)治療的主要指征，故在保守治療期間應(yīng)定期行胸部平片，心臟彩超及心電圖檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，必要時(shí)及時(shí)處理。

3.4 DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療

內(nèi)漏是指術(shù)后仍有血流返流入瘤腔的現(xiàn)象，是腔內(nèi)隔絕術(shù)后特有的并發(fā)癥之一，此并發(fā)癥的出現(xiàn)可導(dǎo)致瘤腔進(jìn)行性增大，甚至有破裂的可能。Judith等[7]統(tǒng)計(jì)的結(jié)果提示腔內(nèi)隔絕術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生率為7.1%，出現(xiàn)內(nèi)漏需進(jìn)一步處理，避免出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征：是DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后患者常出現(xiàn)的一類綜合征，表現(xiàn)為體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C-反應(yīng)蛋白升高，同時(shí)有紅細(xì)胞、血小板呈的不同程度降低，簡(jiǎn)稱“三高二低”。目前考慮為機(jī)體對(duì)異物的一種正常反應(yīng)，包括血栓的吸收熱、移植物對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械破壞、造影劑的排出等綜合反應(yīng)[8]。

綜上所述，腔內(nèi)隔絕術(shù)是治療DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層的較為理想的方法之一，具有安全、簡(jiǎn)單、快捷等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，臨床療效顯著，但其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步臨床觀察。該組病人僅37例，雖然均成功，由于例數(shù)少，也無(wú)其他治療方法可進(jìn)行比較，并不說明很多問題，但是我們認(rèn)為及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥、及時(shí)準(zhǔn)確的干預(yù)是此類手術(shù)成功并減少并發(fā)癥發(fā)生的最有效的手段，遠(yuǎn)期結(jié)果及大樣本結(jié)果有待于進(jìn)一步探討。

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Endovascular Aortic Repair (EVAR)for DeBakeyⅢ Aortic Dissection A-neurysm:A Report of 37 Cases

Eemek·Tangsakar,Aybek·Naibi,GUO Yong-zhong,LIU Jun,ZHANG Zong-gang
Departmentof Cardiac Surgery,People's Hospital,Urumqi,Xinjiang Uygur Autonomous Region,830001 China

ObjectiveTo investigate the surgical indications,surgical techniques,principle on prevention of complications and clinical effects of endovascular aortic repair(EVAR)for DeBakey type IIIaortic dissection.MethodsTomake retrospective analysis on clinical data 37 cases accepted endovascular aortic repair(EVAR)for DeBakey type III aortic dissection froMJuly 2010 to July 2013,and DeBakeyⅢaortic aneurysMwasmade clear through the aortic CTA preoperative diagnosis,of which 33 cases were single break,4 casesmultiple lacerations,all the breakswere closed by Femoral artery stent implantation under general anesthesia.Resu lts37 caseswere successfully performed EVAR,no thoracotomy surgery.4 cases with multiple lacerations,2 of theMusing 2 stent graft,another 2 distal dissection break exclusion.There was no postoperative internal leakage,no heart,lung,kidney failure and paraplegia and other serious complications patientswere followed up 5～36months,all patients intimal tear closed,descending thoracic aorta to expand the true lumen,false lumen thrombosis formation,stand location and shape no significant changes,gradual organization of false lumen thrombosis,1 case death due to hypertensive cerebral hemorrhage,1 case death with recurrent aortic dissection DeBakey,and the remaining patients appeared no complications associated with stent implantation.ConclusionEVAR is becoMing one of a safe and effective way to treat DeBakey type III aortic dissection,the thoracotomy to be avoided with less complications,postoperative patients quick recovery,the early curative effect satisfaction,which made it a good prospects for clinical application.

Endovascular aortic repair(EVAR);Aortic Dissection Aneurysm

R543.1

A

1674-0742（2015）07（a）－0084-03

2015-04-05）

葉爾買克·唐沙哈爾(1984-)，男，哈薩克族，新疆昭蘇縣人，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：心血管疾病的外科治療。

張總剛(1963-)，男，山東人，碩士，主任醫(yī)師，心外科主任，研究方向：心血管疾病的外科治療。