林增坤 羅毅 林一欽 曾麗娟 李志林

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肝外膽管結(jié)石及肝外膽管擴(kuò)張的超聲診斷

林增坤 羅毅 林一欽 曾麗娟 李志林

肝外膽管結(jié)石在臨床極為常見，易引發(fā)腹痛及黃疸。在我國，肝外膽管結(jié)石發(fā)病率較高，85%～86%的膽石癥為肝外膽管結(jié)石，膽道梗阻及感染是其主要特點(diǎn)，如果患者的病情較為嚴(yán)重，則會(huì)發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血等，嚴(yán)重時(shí)造成死亡［1］。及時(shí)診斷和治療該病具有極為重要的臨床意義。超聲顯像無創(chuàng)，操作簡便，安全有效，能明確診斷肝外膽管結(jié)石，進(jìn)而將可靠的依據(jù)提供給臨床治療方案的選擇，因此成為現(xiàn)階段臨床對肝外膽管結(jié)石進(jìn)行診斷的首選方法［2］。本研究對2011年1月至2014年9月我院收治的156例膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，探討了肝外膽管結(jié)石及肝外膽管擴(kuò)張的超聲診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

隨機(jī)選取2011年1月至2014年9月我院收治的156例膽總管結(jié)石患者，所有患者均有腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床表現(xiàn)，接受常規(guī)B超檢查，均知情同意。其中男性患者112例，女性患者44例，年齡在28～83歲，平均年齡（55.6±10.4）歲。膽囊炎72例，膽囊結(jié)石69例。

二、檢查方法

采用探頭頻率為3.5MHz的GE vivid7和Ge logiq7超聲診斷儀，右上腹斜切，清晰顯示出肝部門靜脈，肝外膽管存在于其右側(cè)前壁，該肝外膽管和其平行，向下追蹤到胰頭。如果膽總管下段或壺腹部顯示模糊，則讓患者飲500 m L水，然后繼續(xù)追蹤掃查，方向?yàn)閺纳系较隆?/p>

三、梗阻以上膽管擴(kuò)張程度評定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)膽總管直徑對梗阻以上膽管擴(kuò)張程度進(jìn)行評定，如果膽總管直徑0.8～1.0 mm，則評定為輕度擴(kuò)張；如果膽總管直徑1.0～1.3 mm，則評定為中度擴(kuò)張；如果膽總管直徑1.4 mm以上，則評定為重度擴(kuò)張［3］。

結(jié) 果

156例患者中，132例患者經(jīng)手術(shù)病理和ERCP證實(shí)為膽總管結(jié)石；16例患者術(shù)前超聲報(bào)告肝外膽管擴(kuò)張，但是術(shù)中對膽道進(jìn)行探查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石；4例患者為壺腹癌，2例患者為膽囊結(jié)石，2例患者為膽囊頸部結(jié)石，均被誤診為膽總管結(jié)石，符合率84.6%。在結(jié)石類型方面，60例患者為單發(fā)結(jié)石，96例患者為多發(fā)結(jié)石。96例患者肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。66例患者膽囊、膽總管同時(shí)有結(jié)石存在，10例患者肝內(nèi)、肝外膽管同時(shí)有結(jié)石存在。結(jié)石直徑在5～45 mm之間，平均直徑為（25.6 ±10.3）mm。在梗阻以上膽管擴(kuò)張程度方面，32例患者為輕度擴(kuò)張，96例患者為中度擴(kuò)張，28例患者為重度擴(kuò)張。具體見表1。

表1 肝外膽管結(jié)石及肝外膽管擴(kuò)張的超聲診斷

討 論

一、肝外膽管解剖特點(diǎn)及掃查技巧

肝外膽管的組成成分包括肝總管、膽總管、膽囊管三部分，肝總管長度為3～4 cm，在十二指腸外緣走形，在肝固有動(dòng)脈的右側(cè)等分布，匯合膽囊管后形成膽總管。膽總管的長度、直徑、管壁厚度分別為4～8 cm、0.6～0.8 cm、0.2～0.3 cm，依據(jù)行程分為十二指腸上端、后段、下段、腸壁內(nèi)段4段。肝外膽管依據(jù)超聲顯像分為兩段，即上段和下段，上段的源頭為肝門，伴行于門靜脈，下段伴行于下腔靜脈并向胰頭背外側(cè)延伸進(jìn)入［4］。選擇結(jié)石能充分暴露的方式［5］。

二、肝外膽管結(jié)石聲像圖特征

1.肝外膽管擴(kuò)張，掃查過程中可見有類圓形團(tuán)狀強(qiáng)回聲堵塞在遠(yuǎn)端管腔內(nèi)，分布規(guī)律為沿著膽管長軸；2.團(tuán)狀強(qiáng)回聲具有固定的形態(tài)，后方伴聲影。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)為團(tuán)狀強(qiáng)回聲的患者占總數(shù)的95%，有聲影出現(xiàn)的患者占總數(shù)的79%［6］；3.結(jié)石近端膽管擴(kuò)張，具有越來越厚的壁和越來越高的回聲，團(tuán)狀強(qiáng)回聲和膽管壁具有清晰的分界，可見沒有回聲帶環(huán)繞于細(xì)窄的結(jié)石周圍；4.團(tuán)狀強(qiáng)回聲的位置在對體位進(jìn)行變化或脂肪餐后會(huì)發(fā)生移動(dòng)；5.有松散、泥沙樣結(jié)石淤積于一些膽管內(nèi)時(shí)，呈較弱或中等回聲團(tuán)，后方聲影不顯著［7-8］。

三、肝外膽管結(jié)石的鑒別診斷

超聲對肝外膽管結(jié)石進(jìn)行診斷的過程中，有假陽性產(chǎn)生的原因主要包括：膽管旁是膽囊管結(jié)石、肝動(dòng)脈右支橫斷面等強(qiáng)回聲病變及結(jié)構(gòu)分布的主要部位，特別是能促進(jìn)管腔偽像的形成［9］。本研究結(jié)果表明，156例患者中，132例患者經(jīng)手術(shù)病理和ERCP證實(shí)為膽總管結(jié)石；16例患者術(shù)前超聲報(bào)告肝外膽管擴(kuò)張，但是術(shù)中對膽道進(jìn)行探查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石；4例患者為壺腹癌，2例患者為膽囊結(jié)石，2例患者為膽囊頸部結(jié)石，均被誤診為膽總管結(jié)石，達(dá)到了84.6%的符合率。在結(jié)石類型方面，60例患者為單發(fā)結(jié)石，96例患者為多發(fā)結(jié)石。96例患者肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。66例患者膽囊、膽總管同時(shí)有結(jié)石存在，10例患者肝內(nèi)、肝外膽管同時(shí)有結(jié)石存在。結(jié)石直徑在5～45 mm之間，平均直徑為（25.6±10.3）mm。在梗阻以上膽管擴(kuò)張程度方面，32例患者為輕度擴(kuò)張，96例患者為中度擴(kuò)張，28例患者為重度擴(kuò)張，誤診的原因可能是：膽囊頸部及膽囊管在結(jié)石的作用下有擴(kuò)張現(xiàn)象發(fā)生，其后方的膽總管受到一定程度的壓迫，顯示較為模糊，誤認(rèn)為擴(kuò)張的膽囊管就是膽總管。

與壺腹癌的超聲表現(xiàn)相比，肝外膽管內(nèi)腫瘤的超聲表現(xiàn)沒有很多特殊的表現(xiàn)，二者即為相似，即有高回聲團(tuán)發(fā)生在膽管內(nèi)，但是沒有聲影發(fā)生在后方，通過動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)位置固定不變，和膽管壁具有模糊的界限，可見局部膽管壁破壞呈連續(xù)性［10］。膽總管下段結(jié)石及較小結(jié)石是假陰性發(fā)生的主要部位，如果結(jié)石在Vater壺腹部嵌頓，那么要想將其有效診斷出來是極為困難的。有大量結(jié)石存在于膽囊尤其是右前斜位時(shí)，會(huì)將肝外膽管掩蓋住，最終造成漏診。當(dāng)有沉積性光團(tuán)存在于膽管內(nèi)時(shí)，應(yīng)該對在遠(yuǎn)端嵌頓的結(jié)石進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的探測尋找。在橫縱兩個(gè)切面上進(jìn)行觀察，對膽總管信息進(jìn)行捕捉，捕捉過程中將呼吸及胃十二指腸蠕動(dòng)間隙充分利用起來，從而為準(zhǔn)確診斷和鑒別診斷提供良好的前提條件［11-12］。

總之，綜合超聲診斷肝外膽管結(jié)石效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 郭萬亮.膽總管胚胎發(fā)育、胰膽管合流異常合并膽管擴(kuò)張影像改變及其分子機(jī)制的研究.蘇州大學(xué)，2012.

2 田穎.～（18）F-FDG PET/CT顯像在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤診斷及分期中的應(yīng)用.南方醫(yī)科大學(xué)，2012.

3 楊梅，潘迎軍.肝外膽管結(jié)石的超聲診斷.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，5：267-268.

4 田素英，李淑萍，孟改玲.超聲檢查在肝外膽管結(jié)石定位診斷中的臨床應(yīng)用.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，22：208.

5 李曉紅，姚玉霞，吳美茹.等.術(shù)中超聲在肝外膽管擴(kuò)張病因中診斷的價(jià)值.中國藥物與臨床，2013，13：59-60.

6 賀曉，高劍波，滑少華.等.高頻超聲探查膽管及膽囊在膽道閉鎖和嬰兒肝炎綜合征鑒別診斷中的價(jià)值.中國醫(yī)療設(shè)備，2013，28：153-155+111.

7 張道恩，冉強(qiáng)，邢競丹.等.MRCP、ERCP以及兩者結(jié)合對肝外膽道結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11：30-32.

8 梁萍，方華盛，陳更瑞.MSCT膽道三維成像對膽道系統(tǒng)結(jié)石病的診斷價(jià)值.中國CT和MRI雜志，2013，11：66-68.

9 都芳鵑，朱玉森，敬長春.乙型肝炎病毒感染與膽囊炎膽石癥關(guān)系探討.肝臟，2010，4：72.

10 李興.加倍酯在梗阻性黃疸術(shù)前保肝的療效觀察.肝臟，2013，18：585-586.

11 ItoiT，KamisawaT，F(xiàn)ujii H.etal.Extrahepatic bile ductmeasurement by using transabdominalultrasoundin Japanese adults：multi-center prospective study.Journal of Gastroenterology，2013，48：1045-1050.

12 Lu J，Xiong X，Cheng Y.et al.One-stage versus Two-stage Management for Concomitant Gallbladder Stones and Common Bile Duct Stones in Patients with Obstructive Jaundice.The American Surgeon，2013，79：1142-1148.

2015-01-29）

（本文編輯：賴榮陶）

516001 廣東 惠州市中心人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科