鹿秀云 樊小農(nóng) 王 舒

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院，江西南昌 330025；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；4.天津市針灸學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市針灸研究所，天津 300193

原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，收縮壓每增加10 mmHg 或舒張壓每增加5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），卒中危險(xiǎn)將增加35%～40%，冠心病死亡危險(xiǎn)增加30%[1]。 因此對(duì)高血壓患者做出及時(shí)的診斷及合理、有效地治療顯得尤為重要。 血壓監(jiān)測(cè)是高血壓防治的重要前提，目前，常用的血壓監(jiān)測(cè)方法有診室血壓監(jiān)測(cè)（clinic blood pressure）、24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（24 h ambulatory blood pressure monitor）和家庭血壓自測(cè)（home blood pressure monitor）等。 而24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓自測(cè)與常用的診室血壓相比，更能全面地反映血壓的變化信息和靶器官的損害程度，并能為臨床準(zhǔn)確診治高血壓病及預(yù)測(cè)心腦血管事件提供可靠的依據(jù)，因而在高血壓監(jiān)測(cè)方面得到更廣泛地應(yīng)用。

1 診室血壓

診室內(nèi)用血壓計(jì)所測(cè)血壓被認(rèn)為是高血壓診斷、治療和判斷預(yù)后的重要依據(jù)。 但由于多種因素的影響，其診斷的準(zhǔn)確程度也有很大局限性。

1.1 環(huán)境較特殊

由于醫(yī)院或診所環(huán)境相對(duì)特殊，加之有些人對(duì)醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的警覺反應(yīng)，使得一部分患者在醫(yī)院或診所的應(yīng)激反應(yīng)下，所測(cè)得血壓值升高，臨床上把這種現(xiàn)象稱為白大衣高血壓（whited coat hypertension），或診所高血壓。 白大衣高血壓在初診原發(fā)性輕、中度高血壓人群中的發(fā)生率為12%～50%[2-3]，若單純依靠診室偶測(cè)血壓超出正常范圍即診斷為高血壓，此類白大衣高血壓極易成為高血壓的治療對(duì)象，并可能造成過度治療。

1.2 臨床易漏診

有些高血壓患者在診室內(nèi)測(cè)得血壓值在正常范圍內(nèi)，但在診室外測(cè)得血壓值高于正常，這部分患者常不易被發(fā)現(xiàn)，具有較好的隱匿性，故稱為隱匿性高血壓（masked hypertension），因與上述白大衣高血壓相反，又稱為逆白大衣高血壓。 如果僅依據(jù)診室所測(cè)血壓值，則這部分隱匿性高血壓患者有可能因臨床漏診，而得不到及時(shí)且有效的治療。 老年患者應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓，如腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，除此之外，服用激素類、抗抑郁類等藥物也可引起高血壓[4]。

1.3 無法準(zhǔn)確反映療效及預(yù)后

診室血壓只是特定時(shí)間的偶測(cè)血壓值，信息量較少，不能客觀反映患者的真實(shí)血壓水平，也無法詳細(xì)了解高血壓患者的血壓動(dòng)態(tài)變化情況，無法預(yù)知高血壓與各種危險(xiǎn)因素的相關(guān)性，無法獲得血壓晝夜節(jié)律和血壓負(fù)荷[5]；無法得到藥效的高峰、低谷及藥物的持續(xù)時(shí)間，無法確定藥物在治療方面是否存在過度或不足等信息。

診室血壓曾被認(rèn)為是診斷高血壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于它在臨床診療方面存在上述局限性，不能反映高血壓患者的真實(shí)血壓水平及心腦血管等危險(xiǎn)因素；而診室外血壓監(jiān)測(cè)，包括24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓監(jiān)測(cè)則成為診室血壓的重要補(bǔ)充，使越來越多的高血壓患者從中受益。

2 24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓自測(cè)在原發(fā)性高血壓診治中的的應(yīng)用

2.1 鑒別原發(fā)性高血壓（essential hypertension）與繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）

原發(fā)性高血壓患者的24 h 血壓值存在晝夜節(jié)律變化，同正常血壓相同，它們?cè)趧?dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果中表現(xiàn)為杓型；而繼發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示：其晝夜血壓一直處于較高水平，而且夜間血壓下降不明顯，甚至喪失晝夜節(jié)律，同時(shí)結(jié)合血壓平均水平和壓力負(fù)荷值可提高繼發(fā)性高血壓診斷特異性。由于機(jī)體的體力、腦力等多種因素的影響，使人體的神經(jīng)系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能減弱，而使24 h 血壓晝夜節(jié)律持續(xù)升高，從而導(dǎo)致原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)出不同的血壓晝夜節(jié)律[6]。因此，臨床上可通過24 h 動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律變化來鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓，從而及時(shí)做出正確、有效地治療。

2.2 特殊類型高血壓的診治

臨床上有幾種特殊類型的高血壓，由于傳統(tǒng)診室血壓監(jiān)測(cè)的局限性而不易被發(fā)現(xiàn)，常因臨床漏診而不能得到及時(shí)診治，從而造成嚴(yán)重后果。 這些特殊類型的高血壓可通過24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓自測(cè)得到確切的診斷。

2.2.1 白大衣高血壓 指在診室內(nèi)血壓升高而在診室外血壓正常的現(xiàn)象。此類高血壓患者需要在診室內(nèi)和診室外多次測(cè)量血壓，并持續(xù)隨訪。 目前臨床使用較多的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：非同一時(shí)間至少2 次以上診室所測(cè)收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg，24 h 動(dòng)態(tài)血壓均值≤135/85 mmHg 和/或24 h 動(dòng)態(tài)血壓均值＜130/80 mmHg，同時(shí)必須排除其他繼發(fā)性高血壓[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，白大衣高血壓既不屬于正常血壓，也不是高血壓，而是二者之間的中間狀態(tài)，它也會(huì)導(dǎo)致靶器官損害，并對(duì)心臟、血管的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生一定程度的損害，但這種損害程度與持續(xù)性的高血壓相比較輕微[9]。其發(fā)病機(jī)制可能與心理、免疫及代謝系統(tǒng)或交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動(dòng)等因素有關(guān)。對(duì)此種高血壓患者要進(jìn)行積極的生活干預(yù)，而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)靶器官損害的患者則要進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。白大衣高血壓可通過24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓自測(cè)的方式及時(shí)發(fā)現(xiàn)或排除，從而避免不必要的治療。

2.2.2 隱匿性高血壓 指診室內(nèi)所測(cè)血壓正常，而診室外所測(cè)血壓超出正常范圍，此類高血壓一般沒有明顯的臨床特點(diǎn)，因此容易被忽視。 目前臨床上普遍采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：診室血壓測(cè)值＜140/90 mmHg，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓自測(cè)血壓均值≥135/85 mmHg[10]。研究表明，隱匿性高血壓極易發(fā)生心血管事件，這種危險(xiǎn)性與持續(xù)性高血壓所致心血管事件相近，因此隱匿性高血壓的診斷非常重要[11]。 隱匿性高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，循環(huán)激素水平及血管活性物質(zhì)的改變及不良的生活方式，如吸煙、飲酒、肥胖等因素有關(guān)。 故提倡動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓自測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)并改變不良的生活方式，同時(shí)合理服用藥物以達(dá)到降壓目標(biāo)，從而保護(hù)靶器官。

2.2.3 清晨高血壓 《清晨血壓臨床管理中國專家指導(dǎo)建議》[12]提出，清晨血壓是指清晨睡醒后1 h 內(nèi)、服用降壓藥物前、早飯前的家庭血壓自測(cè)結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓儀器所記錄的起床后2 h 或清晨6∶00～10∶00 血壓情況。 清晨6∶00～10∶00 平均血壓值≥135/85 mmHg，診斷為清晨高血壓。清晨血壓升高與腦卒中發(fā)病關(guān)系密切。 目前，已有多項(xiàng)研究對(duì)清晨血壓升高與腦卒中發(fā)病的相關(guān)性進(jìn)行報(bào)道。 Foerch 等[13]對(duì)腦卒中的發(fā)生時(shí)間段進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦卒中高發(fā)于清晨時(shí)段。鑒于清晨高血壓的危害，應(yīng)提倡清晨血壓監(jiān)測(cè)，推廣和強(qiáng)化以清晨血壓為靶標(biāo)的降壓治療方案，目前主要提倡長(zhǎng)效降壓，合理調(diào)整生活方式，以達(dá)到控制清晨血壓、預(yù)防腦卒中發(fā)生的目的[14]。

2.2.4 夜間高血壓 美國心臟協(xié)會(huì)把夜間高血壓定義為夜間平均收縮壓＞120 mmHg，夜間平均舒張壓＞75 mmHg。夜間睡眠血壓是人體休息狀態(tài)下的靶器官灌注所需的最低血壓值。 與傳統(tǒng)診室血壓相比，24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能更好地診斷夜間高血壓，更全面地獲得血壓晝夜節(jié)律，并能對(duì)臨床結(jié)果做出更有價(jià)值的預(yù)測(cè)[15]。 國外研究發(fā)現(xiàn)，夜間高血壓患者與夜間血壓正常人相比，其心、腎及血管等靶器官的損害更為嚴(yán)重，其發(fā)生心血管危險(xiǎn)事件的機(jī)會(huì)也更大[16]。 Ohkubo 等[17]曾對(duì)1542 名居民進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)近十年的觀察，對(duì)夜間血壓下降率和心血管事件進(jìn)行相關(guān)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者呈線性負(fù)相關(guān)，前者增加5%，則后者上升20%。夜間高血壓的治療包括生活方式的干預(yù)和合理用藥，應(yīng)注意糾正血壓晝夜節(jié)律，括非杓型血壓、血壓晨峰現(xiàn)象[18]。

2.3 體位性低血壓的診治

體位性低血壓是指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3 min 內(nèi)， 收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀[19]。 有研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要和有效循環(huán)血量減少、年齡相關(guān)性大動(dòng)脈彈性減弱及心血管反應(yīng)性的降低、自主神經(jīng)功能失調(diào)及血管因子的釋放增多有關(guān)。體位性低血壓在老年高血壓患者中較為多見，常見原因有：糖尿病、自主神經(jīng)病變、血容量減少、臥床時(shí)間長(zhǎng)、飲酒及長(zhǎng)期服用降壓藥物等。以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓自測(cè)的方式可及時(shí)發(fā)現(xiàn)體位性低血壓，從而對(duì)其進(jìn)行積極、有效治療并合理評(píng)價(jià)，以減少因體位性低血壓所帶來的各種不良事件[20]。

2.4 指導(dǎo)和評(píng)價(jià)降壓藥物的療效

24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與家庭血壓自測(cè)的結(jié)果可在臨床上指導(dǎo)降壓藥物的使用，并能評(píng)價(jià)降壓療效。 根據(jù)血壓變化情況，合理選擇降壓藥物，更好地調(diào)整藥物劑量和服藥時(shí)間，以減輕靶器官損害，從而達(dá)到更好的降壓效果[21-22]。在治療過程中，24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)還能盡早發(fā)現(xiàn)并診斷在降壓治療過程中出現(xiàn)的低血壓。因此，對(duì)用于高血壓患者服用降壓藥物后，血壓仍然不理想的患者應(yīng)適時(shí)進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓自測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，不斷優(yōu)化治療方案，從而達(dá)到更好地控制血壓的目的。

2.5 預(yù)測(cè)靶器官損害和心血管事件

動(dòng)態(tài)血壓與家庭血壓具有較好的相關(guān)性和一致性。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)包括許多重要血壓相關(guān)指標(biāo)，如24 h 動(dòng)態(tài)血壓平均值（收縮壓、舒張壓）、動(dòng)態(tài)脈壓值、動(dòng)態(tài)心率、血壓變異性、血壓負(fù)荷值、血壓晝夜變化節(jié)律等；家庭血壓自測(cè)也可較容易地獲得各時(shí)間點(diǎn)血壓的變化情況，兩者與診室測(cè)得血壓相比，可得到更多血壓相關(guān)信息，因而能更好地反映心臟、腎臟等靶器官的損傷程度。 在心血管事件預(yù)測(cè)方面，診室偶測(cè)血壓價(jià)值有限，尤其針對(duì)輕中度高血壓患者大量橫斷面研究（cross-sectional study）表明，24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)比診室偶測(cè)血壓更能反映靶器官損害程度，如左心室肥厚，量蛋白尿、腦卒中、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（動(dòng)脈粥樣硬化早期形成的可靠標(biāo)志）以及血管炎癥因子（白介素-6、腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、超敏C 反應(yīng)蛋白等），同時(shí)也是心血管疾病的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[23-24]。

2.6 指導(dǎo)高血壓時(shí)間治療學(xué)

高血壓時(shí)間治療學(xué)主要針對(duì)特殊類型高血壓患者，選擇適合的降壓藥物和服藥時(shí)間，使降壓效應(yīng)與高血壓節(jié)律保持一致，平穩(wěn)持續(xù)降低血壓，達(dá)到正常的杓型節(jié)律，避免清晨高血壓和夜間低血壓，降低血壓變異性，減輕心、腦、腎等靶器官的損害程度，預(yù)防或減少各種心血管事件的發(fā)生[25-27]。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可顯示24 h 內(nèi)不同時(shí)間的血壓情況，可綜合評(píng)價(jià)降壓療效，遵從平穩(wěn)持久的降壓原則，規(guī)范降壓藥物的使用，調(diào)整血壓晝夜節(jié)律，從而保護(hù)靶器官的損害，減少心腦血管事件的發(fā)生。高血壓時(shí)間治療學(xué)可以通過特殊的藥物釋放技術(shù)，還可通過選擇適當(dāng)時(shí)間和調(diào)整降壓藥物的劑量來實(shí)現(xiàn)[28]。

3 24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與家庭血壓自測(cè)現(xiàn)存的問題

3.1 24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在上述指導(dǎo)高血壓診療及預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但也存在以下局限性：①技術(shù)方面，24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)還不是嚴(yán)格意義上的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，仍屬于間斷性測(cè)壓方式，尚不能獲得全部的血壓波動(dòng)資料，因此，現(xiàn)階段還不能完全代替診室血壓；②對(duì)于參數(shù)值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其降壓療效標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)均有待進(jìn)一步確定[29]；③適用人群的局限性：目前的24 h 儀器尚不適用于監(jiān)測(cè)房顫患者血壓，此局限性有待于深入研究[30]；④結(jié)果的準(zhǔn)確性問題：患者自身素質(zhì)及儀器性能等因素使結(jié)果的準(zhǔn)確性受到影響，故應(yīng)重復(fù)測(cè)量以得到更為準(zhǔn)確的結(jié)果；⑤此項(xiàng)監(jiān)測(cè)費(fèi)用較高，血壓測(cè)量中儀器本身產(chǎn)生的噪音以及頻繁測(cè)壓會(huì)給患者帶來精神方面的影響。

3.2 家庭血壓自測(cè)

家庭血壓測(cè)量與24 h 血壓監(jiān)測(cè)相比，操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性好、費(fèi)用較低，依從性較好，但是也存在以下缺陷：①操作方法難以統(tǒng)一，由于患者身體素質(zhì)及文化程度等差異，可能存在不規(guī)范操作，應(yīng)進(jìn)行測(cè)量前的規(guī)范化培訓(xùn)；②測(cè)量值可信程度方面，部分老年人聽力下降，對(duì)所測(cè)得的結(jié)果產(chǎn)生一定影響；部分人有尾數(shù)偏好等主觀選擇性，使得結(jié)果存在偏差；目前普遍使用的電子血壓計(jì)種類較多，標(biāo)準(zhǔn)不一，使得測(cè)量值的可信程度受到制約；③適用人群的限制，家庭血壓測(cè)量不適合心房顫動(dòng)等心律失?；颊?，對(duì)于精神高度焦慮、抑郁或擅自改變治療方的患者，不建議自測(cè)血壓。另外，家庭血壓監(jiān)測(cè)無法獲得峰谷比值、平滑指數(shù)等參數(shù)，而且測(cè)量不能在睡眠中進(jìn)行，無法獲得較全面的血壓信息。

4 小結(jié)

近年來，高血壓患者數(shù)急劇增加，對(duì)高血壓病的防范與治療工作將越來越嚴(yán)峻。隨著科技的進(jìn)步與發(fā)展，測(cè)量血壓技術(shù)不斷進(jìn)步，相關(guān)臨床研究證據(jù)也逐漸增加，24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓自測(cè)在篩查及診斷高血壓、指導(dǎo)臨床用藥及評(píng)估降壓療效、改善治療依從性等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。 通過24 h 血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓自測(cè)可大大提高患者血壓自我管理意識(shí)和治療的依從性，使他們更加合理地進(jìn)行降壓治療，提高降壓療效，預(yù)防或減少心、腦血管等危險(xiǎn)事件的發(fā)生[30]。 對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓測(cè)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)血壓變化規(guī)律，采取多時(shí)間段、不同狀態(tài)下進(jìn)行，多種方式相互結(jié)合，互為補(bǔ)充，從而使我們做到更加明確地診治高血壓病，更好地消除病痛，為人類健康服務(wù)。

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