杜愛民 孫成彥 彭云川 許 礎(chǔ) 林思渝 趙澤宇

1.四川省八一康復(fù)中心神經(jīng)外科，四川成都 611135；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院功能神經(jīng)外科，上海 200040；3.四川省八一康復(fù)中心麻醉科，四川成都 611135

痙攣性腦癱是腦性癱瘓最多見的一種類型，占腦癱的65%～70%，傳統(tǒng)的治療方法包括藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、支具等，但都無法有效解決關(guān)節(jié)易變形、痙攣易復(fù)發(fā)等問題。20世紀(jì)70年代后期，意大利學(xué)者Fasano創(chuàng)新采用術(shù)中電刺激的方法進(jìn)行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（selective posterior rhizotomy，SPR）[1]解除腦癱痙攣，收到良好的療效，確定了現(xiàn)代SPR術(shù)。后來南非學(xué)者Peaeock又進(jìn)行了改進(jìn)，將手術(shù)平面至圓錐降到馬尾水平，進(jìn)一步完善了術(shù)中電刺激方法。我國徐林于1991年引進(jìn)該技術(shù)[2]，目前國內(nèi)多中心開展了該技術(shù)，四川省八一康復(fù)中心（以下簡稱“我院”）神經(jīng)外科總結(jié)臨床經(jīng)驗，將SPR術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，使用美國Nicolet Endeavor-CR16通道的電生理監(jiān)護(hù)儀技術(shù)，在功能位下進(jìn)行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（functional selectivity of lumbar posterior rhizotomy，F(xiàn)SPR），結(jié)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[3]，收到了較好效果?，F(xiàn)將報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省八一康復(fù)中心2012年4月～2014年4月收治178例痙攣型腦癱患者，其中男106例，女72例；3～12歲 144例，＞12～18歲 29例，＞18歲 5例，平均年齡為（8.5±4.9）歲；病因:早產(chǎn)75例，核黃疸10例，難產(chǎn)缺氧窒息78例，原因不明15例。所有患者均符合2004年腦癱國際研討會制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷腦癱[4]，術(shù)前有獨立行走能力及下蹲能力，肌張力達(dá)到改良Ashworth分級2級及以上[5]，智力能術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練[6]。排除手足徐動癥狀明顯、共濟(jì)失調(diào)、頸部四肢扭轉(zhuǎn)、脊柱畸形嚴(yán)重等。178例患者中，屈髖和或內(nèi)收、屈膝、尖足19例，屈髖和或內(nèi)收、尖足88例，屈膝、尖足23例，尖足48例；腱反射亢進(jìn)143例；伴有髕陣攣陽性18例，踝陣攣陽性123例，Babinski征陽性19例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前仔細(xì)檢查各個肌肉群，根據(jù)各個肌肉群肌張力，腱反射，髕、踝陣攣，了解各個肌肉群痙攣情況，指導(dǎo)術(shù)中神經(jīng)后根切斷。確定術(shù)中需要切除的神經(jīng)節(jié)段，本組采用下列 4 種切斷方式:L4～S1（L2及 L3不切）、L2～S1（L4不切）、L5～S1或 L2～S1。具體對于髖屈曲及內(nèi)收肌張力不高者L2、L3不切；針對脛前肌肌張力不高者，結(jié)合脛前肌股四頭肌肌力稍弱L4不切；單純尖足畸形行L5～S1切斷；下肢每組肌群都有痙攣者行L2～S1切斷。L2、L3、L4、L5及 S1神經(jīng)后根的平均切斷率分別為 23%、27%、22%、37%及42%。

采用全身麻醉，使用短效肌肉松弛藥物氣管插管后，俯臥、頭低臀高位，使用美國Nicolet Endeavor-CR16通道的電生理監(jiān)護(hù)儀，將電極分別插入雙側(cè)臀部、股四頭肌、腓腸肌以及足底的皮下，參考電極置于雙下肢任意位置，行電生理檢測。骶部后正中切口，顯露L3～5棘突及椎板，行跳躍式、限制性椎板切除（跳躍式切除指僅切除L3、L5椎板甚至部分，保留L2大部及L4全部棘突和椎板；限制性切除指切除椎板開槽寬度僅5～8 mm，完全保留兩側(cè)的小關(guān)節(jié)突）。切開硬脊膜后，在手術(shù)顯微鏡下找到雙側(cè) L2、L3、L4、L5、S1感覺根，并將各根分成5～8小束，神經(jīng)肌電生理刺激儀以0.05～0.1 mA電流開始刺激，確認(rèn)并記錄各后根小束的閾值。結(jié)合患者的痙攣情況，選擇切斷較低閾值就能引起肌肉收縮的小束，本組切斷比例:L2為20%～30%，L3為 20%～35%，L4為 20～30%，L5為 30%～40%，S1為40%～50%。沖洗后連續(xù)縫合硬脊膜，逐層縫合傷口。術(shù)后清醒后拔管回病房，9～12 d拆線。

患者術(shù)后進(jìn)行至少3月以上正規(guī)康復(fù)治療，包括肌力訓(xùn)練、平衡能力，動作協(xié)調(diào)性、關(guān)節(jié)活動度、腰背肌及步態(tài)的訓(xùn)練等。術(shù)后患者仍有固定攣縮者，給予二期下肢矯形術(shù)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后有無乏力，肢體麻木，傷口感染，腦脊液漏，硬腦膜下出血以及尿失禁等并發(fā)癥。分別于術(shù)后2周、6個月、12個月進(jìn)行隨訪，觀察肌張力改善情況、腱反射亢進(jìn)、髕和踝陣攣的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后無傷口感染，發(fā)生腦脊液漏5例、顱內(nèi)硬腦膜下出血1例，有肢體麻木感14例、乏力感24例，一過性尿失禁5例，在術(shù)后3～6個月內(nèi)相應(yīng)治療后癥狀消失，無腰椎滑脫等較嚴(yán)重事件發(fā)生。

2.1 患者手術(shù)前、后的肌張力變化情況

術(shù)后2周、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月隨訪，從肌張力分級看，手術(shù)后2周、6月、12月肌張力較手術(shù)前明顯改善，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且無反彈及復(fù)發(fā)。見表1。

表1 患者手術(shù)前、后的肌張力變化情況（例）

2.2 患者手術(shù)前、后腱反射和髕陣攣情況

術(shù)后2周、6個月、12個月腱反射亢進(jìn)發(fā)生率較術(shù)前比較明顯減少，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后2周、6個月、12個月髕、踝陣攣發(fā)生率較術(shù)前明顯減少，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 患者手術(shù)前、后腱反射和髕陣攣情況[n（%）]

3 討論

痙攣是腦癱患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后運動系統(tǒng)功能障礙的常見表現(xiàn)，其特征是速度依賴性的肌張力增高伴腱反射亢進(jìn)，為肌肉牽張反射亢進(jìn)所致，肌肉痙攣會引起關(guān)節(jié)活動受限及關(guān)節(jié)攣縮變形，從而導(dǎo)致異常的姿勢步態(tài)。FSPR的解痙機(jī)制是電生理監(jiān)測下選擇性切斷脊神經(jīng)后根內(nèi)的肌梭傳入Ⅰa類纖維，減少周圍的興奮性傳入，調(diào)節(jié)肌張力的γ-環(huán)路，在已存在腦損傷的情況下，達(dá)到一種新的興奮和抑制的相對平衡，從而解除痙攣，降低異常升高的肌張力。根據(jù)本組的觀察，與痙攣相關(guān)的所有特征性癥狀，包括異常增高的肌張力、亢進(jìn)的腱反射、踝陣攣，術(shù)后都獲得了理想的改善或解除，且不易復(fù)發(fā)[8]。發(fā)現(xiàn)部分病例對腦癱伴隨癥狀也有改善[9]，如術(shù)后癲癇頻率發(fā)作減少或癲癇服用藥物減少，術(shù)后流涎減少或消失，斜視消失、發(fā)音改善，部分上肢痙攣好轉(zhuǎn)[2]。FSPR術(shù)后無明顯感覺缺失，無尿便功能障礙，無運動功能喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥。這是目前其他治療方法（包括口服藥物、肉毒素及其他手術(shù)方法）所無法達(dá)到的。因此，F(xiàn)SPR不失為目前治療痙攣型腦癱一種有效和值得推廣的治療方法。在分析判斷FSPR的臨床療效時，除了考慮手術(shù)前患者整體運動能力及痙攣情況之外，術(shù)中主要需解決兩個問題，一是神經(jīng)定位，二是神經(jīng)切多少。以下就有關(guān)問題進(jìn)行討論。

3.1 神經(jīng)定位

本研究術(shù)中常規(guī)根據(jù)脊神經(jīng)后根直徑從L1～S1逐漸增粗，S1后根最粗，少數(shù)L5最粗來判斷。也根據(jù)從T2～L5各節(jié)段神經(jīng)根出硬脊膜囊的距離逐漸增大，L5～S1之間的距離又開始變小，S1～S5越來越小來判斷。通過這178例手術(shù)，筆者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)定位時還需注意以下:①術(shù)前X線腰椎節(jié)段標(biāo)記，準(zhǔn)確定位神經(jīng)根，但兒童有較多移行椎變異，如骶椎腰化、胸12肋骨缺如，甚至有第6腰椎等，需注意鑒別，必要時行全脊柱X線、CT或MRI定位。②繆時金等[10]提出定位方法；L5神經(jīng)根的硬脊膜外段跨越L4～L5椎間盤，L5神經(jīng)根的硬脊膜裂孔在L4～L5椎間盤平面±3 mm范圍內(nèi)，筆者認(rèn)為這主要針對成人的定位方法，而腦癱患兒手術(shù)時多未達(dá)成年，需注意年齡、身高的不同對應(yīng)硬脊膜神經(jīng)出口的不同。新生兒的脊髓尾端一般位于L3水平，L1～S1神經(jīng)根出硬脊膜囊位置一般位于相應(yīng)椎間孔稍上緣，越到遠(yuǎn)端距離越遠(yuǎn)，但隨著生長，脊柱變長，神經(jīng)根出硬脊膜囊位置到相應(yīng)椎間孔位置逐漸變長，成年人L2、L3出硬脊膜囊位置一般位于相應(yīng)椎體中部，L4、L5、S1位于相應(yīng)椎體上緣或更高。③如相鄰節(jié)段神經(jīng)根出硬脊膜囊距離明顯增加，需考慮有神經(jīng)根出硬脊膜的位置變異可能。在相鄰的上位或下位的神經(jīng)根出硬脊膜處，尋找是否有神經(jīng)根共干或共神經(jīng)根袖的情況。有報道發(fā)現(xiàn)約5.7%的病例有此類變異，本組有9例，應(yīng)該引起重視。④以上方法仍難辨別時，可在術(shù)中應(yīng)用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡輔助神經(jīng)根鑒別。本研究術(shù)中根據(jù)脊柱神經(jīng)解剖特點，精確暴露神經(jīng)，盡量不完全切除椎板，行開窗式、跳躍式切除，故對脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)損傷小。椎板切除少，硬脊膜暴露局限，因此在術(shù)后誘發(fā)腰背痛及繼發(fā)椎管狹窄方面，均比多椎板切除的FSPR明顯減少[11]，且兒童FSPR術(shù)后，切除的椎板具有再生能力[12]，一般不考慮給予置入內(nèi)固定等。

3.2 神經(jīng)切多少

手術(shù)暴露目標(biāo)神經(jīng)后，在顯微鏡下將后根分離為5～8束，為減少對神經(jīng)的損傷，盡量保留滋養(yǎng)血管，盡可能細(xì)化分離小束，術(shù)中盡量保持分離的各后根神經(jīng)束粗細(xì)均勻，這樣判斷離斷比例時較準(zhǔn)確且可以提高手術(shù)療效。梅晰凡等[13]對15具成人尸體標(biāo)本L5脊神經(jīng)后根進(jìn)行免疫組化染色分析，發(fā)現(xiàn)Ⅰa類神經(jīng)纖維為（1702+85）根，占后根總神經(jīng)纖維數(shù)的52.5%。Ⅰa類神經(jīng)纖維在后根內(nèi)呈均勻分布，沒有明顯集中分布區(qū)域。但Peter·Duus教授認(rèn)為不同的感覺刺激通過不同的纖維向中樞傳導(dǎo)，在后根內(nèi)這些不同的傳人性纖維按照一定的方式進(jìn)行空間排列，起源于肌梭的厚髓鞘神經(jīng)纖維（Ⅰa類纖維）位于最內(nèi)側(cè)[14]。筆者在臨床觀察中也覺得Ⅰa類神經(jīng)纖維在后根中有聚集區(qū)，了解聚集區(qū)有利于高選擇性神經(jīng)切除，減少對深感覺等傳導(dǎo)纖維切斷，避免深感覺障礙引起步態(tài)異常等，還需要進(jìn)一步研究明確。

Craig等[15]提出髖內(nèi)收肌、髖屈曲肌、股四頭肌、腓腸肌、腓骨肌及腘繩肌等雖由多節(jié)段神經(jīng)支配，但髖內(nèi)收肌、髖屈曲肌主要由L2、L3支配，股四頭肌主要由L3支配，脛前肌主要由L4支配，腓骨肌主要由L5支配，腓腸肌主要由S1支配。故具體肌肉的γ-環(huán)可能存在于多個脊神經(jīng)后根內(nèi)。常規(guī)切除方法為切除閾值低的神經(jīng)束，而影響運動閾值的因素很多，包括后根分束的方法、電刺激參數(shù)的選擇、刺激后異常反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、麻醉藥的不同、麻醉的深度、肌松藥物的使用、局部濕潤程度以及電極潔凈程度等[16]。本研究術(shù)中肌電圖檢測下，切除后根小束根據(jù)其肌電反應(yīng)依順序為:位于需要減輕肌張力的目標(biāo)肌肉群處、運動閾值低者、反應(yīng)擴(kuò)散至同側(cè)其他肌肉群，顯著的雙側(cè)下肢擴(kuò)散者。根據(jù)178例臨床實例，第一條尤為重要。表示該后根小束參與了該處肌肉群肌張力形成。

由于L4脊神經(jīng)后根參與股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)等的組成，對下肢諸肌群運動和協(xié)調(diào)起重要的作用，國內(nèi)學(xué)者提出宜多保留L4脊神經(jīng)后根完整性，以期比較均衡的保存下肢肌的部分張力和肌力，減輕術(shù)后下肢乏力現(xiàn)象，增加對膝關(guān)節(jié)的控制能力[17]。對于膝關(guān)節(jié)痙攣嚴(yán)重患者可行L4切除但比例一般不超過30%。本組患者均未出現(xiàn)術(shù)后行走突然下肢乏力摔倒情況。S2參與踝關(guān)節(jié)肌張力形成，在肌電圖監(jiān)測下可考慮切除部分，需慎重考慮是否會影響大小便和性功能[18]。且比例一般不超過35%。FSPR術(shù)對降低肌張力效果肯定，但對于切斷比例嚴(yán)尚誠等[19]認(rèn)為脊神經(jīng)后根的切斷率必須結(jié)合術(shù)前肌力、肌張力而定。而且術(shù)前痙攣重的患者，其肢體各肌群肌力廢用性受損增加，術(shù)后保留適當(dāng)?shù)募埩τ欣诠δ芸祻?fù)，應(yīng)避免后根纖維切除比例過多而引起術(shù)后肢體過軟，增加術(shù)后康復(fù)的難度[20～21]。本研究在術(shù)中對 L2、L3切斷率在 20%～35%，防止軀體近端肌張力過低，下肢乏力，引起下肢支撐能力下降，本研究根據(jù)痙攣肌的相應(yīng)節(jié)段和痙攣程度來決定相應(yīng)神經(jīng)后根的切除比例。術(shù)前制訂神經(jīng)后根切除比例的標(biāo)準(zhǔn)如下:2級肌張力的肌群其所支配的神經(jīng)后根切除比例控制在30%～40%，3級肌張力的肌群其所支配的神經(jīng)后根切斷比例控制在40%～50%。另外，切斷神經(jīng)節(jié)段越多，因為神經(jīng)有交叉支配，相對各神經(jīng)后根切斷比例需下降。從這組病例結(jié)果來看髖屈曲、內(nèi)收肌、膝屈曲、踝跖屈各肌群的肌張力下降明顯，效果滿意。大部分肌張力降低程度與所受神經(jīng)支配的節(jié)段切斷比例之間呈現(xiàn)良好的相關(guān)性，達(dá)到手術(shù)前預(yù)期的效果。

綜上所述，功能性選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)在解除肌痙攣后為患者的康復(fù)訓(xùn)練提供良好的肌張力狀態(tài)，使其通過術(shù)后持續(xù)、正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練和再次肌體姿勢適應(yīng)而漸改善下肢的功能狀態(tài)，且痙攣不易復(fù)發(fā)，效果滿意。

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