陶文強 等

[摘要] 回顧性分析2例支氣管胸膜瘺患者的臨床資料并復(fù)習(xí)文獻，2例均發(fā)生于肺癌切除術(shù)后，根據(jù)個體情況分別采用硬化劑、生物蛋白膠封堵瘺口，均一次性封堵成功。經(jīng)支氣管鏡治療支氣管胸膜瘺需根據(jù)患者個體情況選擇封堵材料，瘺口越小者成功率越高。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡；支氣管胸膜瘺；聚桂醇；生物蛋白膠

[中圖分類號] R562.2 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）23-0137-02

Bronchoscopic treatment of two patients with bronchopleural fistula and literature review

TAO Wenqiang ZHOU Wen ZHANG Jinxiang WAN Jianguo

Intensive Care Unit， the Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330008，China

[Abstract] To investigate the method of treating bronchopleural fistula by bronchoscopy. The clinical data of two patients with bronchopleural fistula were analyzed retrospectively and the literature was reviewed. Bronchopleural fistula occurred after lung cancer resection in both patients. The hardening agent and biomedical fibrin sealant was used respectively based on the individual situation. The bronchopleural fistula in both patients was sealed one time successfully. In the bronchoscopic treatment of bronchopleural fistula， sealing materials should be chosen based on the patients individual situation. The patients with smaller fistula have higher success rates.

[Key words] Bronchoscopy； Bronchial fistula； Lauromacrogol； Biomedical fibrin sealantlant

支氣管胸膜瘺是指肺泡、各級支氣管與胸膜腔之間相互交通而形成的瘺管，是肺切除術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率3%～28%，病死率16%～72%[1]。隨著支氣管鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床[2]，經(jīng)支氣管鏡治療支氣管胸膜瘺的報道增多[3]。本文現(xiàn)報道2例經(jīng)支氣管鏡治療支氣管胸膜瘺患者并復(fù)習(xí)文獻如下。

1 病例資料

病例1：患者為69歲男性，因右肺鱗癌于2012年12月24日行右全肺切除術(shù)，術(shù)后因感染致呼吸衰竭，給予機械通氣、抗感染等治療，治療期間可見胸腔閉式引流管內(nèi)溢出大量氣泡，考慮支氣管胸膜瘺，行支氣管鏡檢查示：左側(cè)支氣管通暢，可見大量膿性分泌物；右側(cè)支氣管殘端可見一金屬絲，殘端下方可見一瘺口。胸部CT示：右側(cè)胸腔積液伴積氣。于右腋前線第6肋間另置一根胸腔閉式引流管引流出大量膿性液體。給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療，在感染控制后行經(jīng)支氣管鏡封堵術(shù)：右側(cè)支氣管殘端上壁黏膜隆起，表面凹凸不平；下壁黏膜光滑完整；中段可見一長約3 mm瘺口（封三圖7），注入生理鹽水可見氣泡，確定瘺口，沖洗清潔后，從支氣管鏡鉗道孔置入專用注射針，在瘺口3、6、9點處注入硬化劑（聚桂醇注射液）0.3 mL、0.3 mL、0.5 mL，即見黏膜隆起封閉瘺口，胸腔閉式引流管無氣泡溢出，治療完成。治療結(jié)束后給予適度鎮(zhèn)靜，胸腔閉式引流管未見氣泡溢出，引流出黃色混濁液體量逐日減少，于第3天停用呼吸機，第8天拔除胸腔閉式引流管，于胸壁瘺口處接造瘺袋，第9天即2013年2月8日患者自動出院。

病例2：患者為45歲男性，因右肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌于2012年5月29日行右全肺切除術(shù)，術(shù)后第13天咳嗽時發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔閉式引流管內(nèi)有氣泡溢出，為排除胸腔閉式引流管漏氣可能，拔除原胸腔閉式引流管，于同一肋間腋中線位置另置一根胸腔閉式引流管，仍可見氣泡溢出，考慮支氣管胸膜瘺，故行支氣管鏡檢查及治療：右側(cè)支氣管殘端凹陷，封閉較好，殘端及周圍未見明顯瘺口，但偶見小氣泡溢出，未見明顯感染，故用氧氣吹干右側(cè)支氣管殘端，將生物蛋白膠經(jīng)導(dǎo)管注入，即見生物蛋白膠完全封閉右側(cè)支氣管殘端，治療完成。治療后第1～3天給予鎮(zhèn)咳及右側(cè)臥位，第4天患者咳嗽時胸腔閉式引流管內(nèi)未見氣泡溢出，2012年6月26日患者出院。

2 討論

支氣管胸膜瘺是肺切除術(shù)后威脅患者生命和生存質(zhì)量的嚴重并發(fā)癥，其診斷一般不困難，但治療卻十分棘手，目前國際國內(nèi)無相關(guān)指南、標準，一般分為外科手術(shù)和非外科手術(shù)。外科手術(shù)包括開胸瘺口修補、胸廓成形術(shù)等，適用于瘺口較大、保守治療無效的患者[4]，但手術(shù)創(chuàng)傷大、容易復(fù)發(fā)，患者不易接受。非外科手術(shù)治療主要通過支氣管鏡進行封堵，于1977年由Ratliff等[5]首先報道，目前臨床使用的封堵材料較多，主要分為以下幾種。

2.1醫(yī)用膠

醫(yī)用膠主要分為兩大類：一類以α-氰基丙烯酸正辛（或?。橹饕煞值腛B膠，膠液與生物體組織液發(fā)生聚合反應(yīng)，3～5 s固化成膜并與創(chuàng)面緊密鑲嵌，由直徑2～3 μm的纖維纏繞，具有吻合止血、護創(chuàng)等作用，1個月后固化膜在體內(nèi)可降解成水溶性的聚氰基丙烯酸及甲酸等隨尿液排除體外。另一類為生物蛋白膠，含有高濃度纖維蛋白原、凝血因子ⅩⅢ及氯化鈣，上述成分混合后通過一系列化學(xué)反應(yīng)形成穩(wěn)定的不溶性纖維蛋白多聚體，具有止血、封閉及黏合傷口、防止組織粘連等作用，但生物蛋白膠對配置時間、溫度要求較高，固化較OB膠差，劇咳時易脫落[6， 7]。Finch等[8]報道經(jīng)纖維支氣管鏡使用生物蛋白膠治療1例自發(fā)性氣胸引起的支氣管胸膜瘺患者，1周后復(fù)查胸片無氣胸。醫(yī)用膠為文獻報道的經(jīng)支氣管鏡治療支氣管胸膜瘺使用最多的封堵材料。

2.2 硬化劑

硬化劑主要成分為1%乙氧硬化醇，通常應(yīng)用于靜脈曲張患者，作用原理為：使局部組織發(fā)生急性無菌性炎性反應(yīng)，進而黏膜水腫、組織纖維化使瘺口閉合。經(jīng)支氣管鏡封堵治療時，根據(jù)瘺口大小在其周圍選擇6～8個點，將注射器針頭插入黏膜下，注入0.5 mL硬化劑，可見黏膜迅速發(fā)白、明顯隆起。杜成剛[9]使用硬化劑封堵7例瘺口直徑<3 mm的患者均一次性封堵成功，3例瘺口直徑3～6 mm者分別治療3次、5次、6次，3例瘺口直徑>6 mm的患者治療失敗，其中1例患者因支氣管鏡無法到達瘺口部位而治療失敗，與葛棣等[10]報道結(jié)果相一致，故治療成功的關(guān)鍵在于將硬化劑注射到瘺口周圍的黏膜下，優(yōu)點在于可以重復(fù)注射，不影響以后的其他治療，對于瘺口較大者可以重復(fù)多次注射而提高成功率。

2.3 酸性物質(zhì)

酸性物質(zhì)具有腐蝕性，滴注到黏膜表面后，黏膜組織很快出現(xiàn)變性蒼白甚至壞死，隨后此處黏膜發(fā)生炎癥、滲出、增生等病理過程而使瘺口閉合。王征等[11]使用石碳酸治療12例患者，2例瘺口直徑<5 mm治療2次成功，8例瘺口直徑<5 mm治療5次，2例瘺口直徑>5 mm治療7次，其中瘺口最大者為7 mm。從酸性物質(zhì)治療瘺口的原理分析，瘺口越大治療次數(shù)越多，操作時氣管表面麻醉要充分，酸性物質(zhì)的滴注量控制在0.5～1 mL，否則局部刺激引起劇烈咳嗽，致使酸性物質(zhì)溢出而損害正常組織。

2.4 其他

除上述三種封堵材料外，如無水乙醇、成纖維細胞生長因子、明膠海綿、金屬內(nèi)支架、房間隔封堵器等均有報道使用。Takaoka等成功治療5例術(shù)后中央型胸膜瘺患者，其將無水乙醇直接注射于瘺口黏膜下層，適用于瘺口直徑<3 mm者[12]。Marwah等[13]使用房間隔封堵器成功治療1例術(shù)后慢性支氣管胸膜瘺患者。此類文獻占少數(shù)，各種材料的使用有待進一步研究。

2.5 封堵材料

可供臨床使用的封堵材料種類繁多，如何根據(jù)患者個體情況選擇合適材料是關(guān)鍵。本文病例1的瘺口直徑為3 mm，適用于支氣管鏡下封堵治療，因瘺口位于右側(cè)支氣管殘端下方，瘺口周圍黏膜光滑完整，若使用醫(yī)用膠或酸性物質(zhì)易脫落甚至吹入對側(cè)支氣管內(nèi)造成正常黏膜的損害，故選擇硬化劑作為封堵材料，將其注入瘺口周圍黏膜內(nèi)。本例選擇聚桂醇注射液作為硬化劑，其為內(nèi)鏡下食管曲張靜脈出血的急診止血及曲張靜脈等的硬化劑，圍繞瘺口中下方的3、6、9點處滴注硬化劑而封閉瘺口。病例2的右側(cè)支氣管殘端凹陷，鏡下未見明顯瘺口，考慮存在細小瘺口，若使用酸性物質(zhì)或硬化劑，因無法準確定位滴注位置，易損傷正常黏膜，故使用生物蛋白膠，殘端凹陷正好可容納生物蛋白膠不易脫落，生物蛋白膠又可完全封堵殘端。

綜上所述，經(jīng)支氣管鏡治療支氣管胸膜瘺時，需根據(jù)患者個體情況選擇封堵材料，不論使用何種封堵材料，瘺口越大、感染越重，治療次數(shù)越多，成功率越低，其中瘺口大小為3 mm可能為一臨界點。

[參考文獻]

[1] Scordamaglio PR，Tedde ML，Minamoto H，et al. Endoscopic treatment of tracheobronchial tree fistulas using atrial septal defect occluders：Preliminary results[J]. J Bras Pneumol，2009，35（11）：1156-1160.

[2] 姜鈺，齊愛霞，趙仁兵. 纖維支氣管鏡對嬰幼兒氣道發(fā)育畸形診斷的應(yīng)用價值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（29）： 48-50.

[3] Katoch CD，Chandran VM，Bhattacharyya D，et al. Closure of bronchopleural fistula by interventional bronchoscopy using sealants and endobronchial devices[J]. Med J Armed Forces India，2013，69（4）： 326-329.

[4] Goyal VD，Gupta B，Sharma S. Intercostal muscle flap for repair of bronchopleural fistula[J]. Lung India，2015，32（2）：152-154.

[5] Ratliff J L，Hill JD，Tucker H，et al. Endobronchial control of bronchopleural fistulae[J]. Chest，1977，71（1）：98-99.

[6] Gursoy S，Yapucu MU，Ucvet A，et al. Fibrin glue administration to support bronchial stump line[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2008，16（6）： 450-453.

[7] 劉惠萍，李乃斌，張德海，等. 纖維支氣管鏡下支氣管殘端瘺的臨床處理[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（10）：105-107.

[8] Finch CK，Pittman AL. Use of fibrin glue to treat a persistent pneumothorax with bronchopleural fistula[J]. Am J Health Syst Pharm，2008，65（4）：322-324.

[9] 杜成剛. 經(jīng)纖維支氣管鏡黏膜下注射硬化劑治療支氣管胸膜瘺觀察[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39（1）：46-47.

[10] 葛棣，王群，馮明祥，等. 經(jīng)內(nèi)鏡支氣管黏膜下注射硬化劑治療肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)，2006，13（3）： 384-385.

[11] 王征，玉寒冰，羅全. 石碳酸經(jīng)纖維支氣管鏡滴注治療支氣管胸膜瘺[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2013， 20（1）： 78-80.

[12] Takaoka K，Inoue S，Ohira S. Central bronchopleural fistulas closed by bronchoscopic injection of absolute ethanol[J]. Chest，2002，122（1）：374-378.

[13] Marwah V，Rajput AK，Madan H，et al. Closure of chronic bronchopleural fistula using atrial septal occluder device[J].J Bronchology Interv Pulmonol，2014，21（1）： 82-84.

（收稿日期：2015-05-22）