沈燕等

[摘要] 目的 比較急性間歇性腹膜透析（AIPD）和持續(xù)性靜脈血液透析/濾過(guò)（CRRT）治療幼兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷的效果。 方法 選取2009年9月～2014年12月于貴州省人民醫(yī)院各重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷幼兒20例，分為AIPD組（n=8）及CRRT組（n=12），回顧性分析兩組血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血鉀（K+）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）的變化，患兒透析過(guò)程中的并發(fā)癥及透析費(fèi)用等。 結(jié)果 兩組患兒第4天血SCr、BUN、ALT、AST分別較治療前顯著下降（P<0.05）；與CRRT組比較，AIPD組第4天的生化指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CRRT組患兒透析費(fèi)用為（4220.94±80.32）元，明顯高于AIPD組的（821.27±88.90）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 AIPD與CRRT治療幼兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷療效相當(dāng)，但AIPD技術(shù)更為簡(jiǎn)單和經(jīng)濟(jì)，可作為我國(guó)幼兒毒蕈中毒合并肝、腎損傷首選透析治療方式之一。

[關(guān)鍵詞] 急性間歇性腹膜透析；連持續(xù)性腎臟替代治療；毒蕈中毒；急性肝、腎損傷；嬰幼兒

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）08（c）-0021-04

[Abstract] Objective To compare the treatment of toadstool poisoned children by acute intermittent peritoneal dialysis（AIPD） and sustained venovenous hemodialysis or filtration （CRRT）. Methods 20 toadstool poisoned children were selected，who hospitalized in ICU of people′s hospital in Guizhou province from September 2009 to December 2014.The subjects were divided into AIPD group（n=8） and CRRT group（n=12）. Serum creatinine（SCr），blood urea nitrogen（BUN），carbon dioxide combining force changes （CO2CP），serum potassium（K+），C-reactive protein（CRP），alanine aminotransferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST） were analyzed retrospectively and the dialysis related complications and medical cost were collected. Results There was no difference in general demographic information and onset time between two groups（P>0.05）.Continuous monitoring 4 days biochemical indicators，compared with the first day，SCr，BUN，ALT，AST in the forth day were significantly decreased between two groups（P<0.05）.There was no difference in biochemical indicators between AIPD group and CRRT group.The average daily cost of dialysis in CRRT group was（4220.94±80.32） yuan，significantly higher than that in AIPD group （821.27±88.90） yuan，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion The curative effects of severe toadstool poisoned patients by AIPD and CRRT is rather equal，but the AIPD technique is more simple and economic.It can be chosen as one of the dialysis treatment in Chinese toadstool poisoned children.

[Key words] Acute intermittent peritoneal dialysis；Continuous renal replacement therapy；Poisoning；Acute liver and kidney injury；Infant

毒蕈是指食后可引起中毒的菌類(lèi)，毒蕈種類(lèi)多，有的毒蕈與食用菌相似，每年常有誤食毒蕈中毒的病例，病死率高達(dá)50%～90%[1]。由于各臟器的發(fā)育不完善，如肝臟解毒功能差，腎小管重吸收能力差等，嬰幼兒毒蕈中毒后癥狀較成人重、預(yù)后差[2]。急性間歇性腹膜透析（acute intermittent peritoneal dialysis，AIPD）和持續(xù)性血液透析/濾過(guò)（continuous renal replacement therapy，CRRT）均是治療幼兒毒蕈中毒的常用方法[3-4]。目前幼兒毒蕈中毒的治療方法尚未達(dá)成共識(shí)，國(guó)內(nèi)外也罕有兩種治療方法比較的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析貴州省人民醫(yī)院各重癥監(jiān)護(hù)室2009年9月～2014年12月住院治療的確診為毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷幼兒20例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：食用毒蕈后出現(xiàn)急性肝、腎損傷。年齡2～14歲，平均（6.4±3.9）歲，所有患兒至少合并2個(gè)器官功能障礙，根據(jù)治療方式分為AIPD組及CRRT組。CRRT組患兒12例，其中男性8例，女性4例，年齡（4.25±2.55）歲，急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）為（30.5±3.2）分，根據(jù)中毒時(shí)間長(zhǎng)短分為：<24 h 1例，24～48 h 7例，>48 h 4例；AIPD組患兒8例，其中男性5例，女性3例，年齡（5.75±4.35）歲，APACHEⅡ?yàn)椋?8.5±4.3）分，根據(jù)中毒時(shí)間長(zhǎng)短分為：<24 h 2例，24～48 h 4例，>48 h 2例。兩組患兒的一般資料及中毒后就診時(shí)間長(zhǎng)短比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

AIPD組患兒于入住ICU當(dāng)日行床旁腹膜透析置管術(shù)。選取腹中線(xiàn)臍旁1 cm處做外科切口置入，將透析管置入直腸膀胱陷凹，荷包縫合固定。透析液均采用Baxter公司的標(biāo)準(zhǔn)透析液，濃度為1.5%，按30～50 ml/（kg·次）灌入腹腔，保留30 min～1 h，第1天持續(xù)24 h不斷，第2天開(kāi)始每次透析持續(xù)16～20 h，根據(jù)臨床及生化指標(biāo)調(diào)整透析次數(shù)及循環(huán)的時(shí)間。當(dāng)AIPD治療的患兒血糖水平>16.7 mmol/L時(shí)，考慮為高血糖癥，加胰島素治療。CRRT組患兒于入住ICU當(dāng)日，股靜脈置入艾貝爾6.5F-11CM雙腔管，采用Fressenius公司multifiltrate透析機(jī)。CRRT置換液采用前稀釋法，治療劑量：血流量3～5 ml/（kg·min），超濾量80～150 ml/h（為血流量的10%～15%），透析量300～400 ml/h，置換液800～1000 ml/h[35～80 ml/（kg·h）]，選擇肝素5～15 U/（kg·h）抗凝，使凝血酶原時(shí)間（PT）維持在25～30 s，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）維持在180～250 s，并根據(jù)PT、APTT時(shí)間調(diào)整肝素劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

人口學(xué)資料、基礎(chǔ)腎臟病、透析前APACHEⅡ、透析前后的生化指標(biāo)、毒蕈中毒的臨床結(jié)局等。生化指標(biāo)均采用全自動(dòng)生化儀（美國(guó)雅培C1600）檢測(cè)，試劑均采用與該儀器原裝進(jìn)口的試劑。臨床結(jié)局分為：治愈、腎功能損害、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（1/4，3/4）]表示，采用t檢驗(yàn)，構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后生化指標(biāo)的比較

兩組患兒腎臟替代治療前血SCr、BUN、K+、CO2CP、ALT、AST比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患兒第4天血SCr、BUN、ALT、AST分別較治療前顯著下降（P<0.05）；與CRRT組比較，AIPD組第4天的生化指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組患兒治療后轉(zhuǎn)歸情況的比較

兩組患兒經(jīng)治療后，臨床癥狀均明顯改善，CRRT組治愈率為50.0%，AIPD組為62.5%，AIPD組患兒的透析費(fèi)用明顯低于CRRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患兒透析相關(guān)并發(fā)癥的比較

CRRT組患兒透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于AIPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

3 討論

毒蕈中毒根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為：胃腸炎型、神經(jīng)精神型、溶血型、中毒性肝炎型[5-7]。中毒性肝炎型是毒蕈中毒中最嚴(yán)重類(lèi)型之一，常可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害，甚至衰竭、死亡，病死率高達(dá)50%～90%[8]。目前，治療毒蕈中毒尚無(wú)特效解毒藥物，主要是催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及保護(hù)心、肝、腎和腦功能等對(duì)癥支持治療，重癥毒蕈中毒患兒，尤其是出現(xiàn)肝腎功能損害時(shí)，血液凈化治療為快速清除體內(nèi)毒物的最有效治療方法[9]。針對(duì)幼兒生理特點(diǎn)，目前可選擇的血液凈化治療方式有血液透析和腹膜透析，本研究旨在討論兩種治療方式在幼兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷的效果。

本研究通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)4 d生化結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒第4天血SCr、BUN、ALT、AST分別較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種治療方式對(duì)患兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷均有一定的療效，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRRT組治愈率為50.0%，AIPD組治愈為62.5%，AIPD組患兒的透析費(fèi)用明顯低于CRRT組（821.27元 vs 4220.94元），提示兩者的治療效果相當(dāng)，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受CRRT治療的患者中，有5例患兒合并各種透析相關(guān)并發(fā)癥，如管路凝血、低血壓等。接受AIPD治療的患兒，無(wú)感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，低于ISPD指南（≤0.67次/患者年）的標(biāo)準(zhǔn)[13]，考慮與本研究患兒透析時(shí)間短、護(hù)理得當(dāng)、拔管及時(shí)有關(guān)。本研究出現(xiàn)透析液引流不暢1例，透析后滲漏1例，經(jīng)適當(dāng)處理后好轉(zhuǎn)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。

CRRT應(yīng)用肝素，有出血的可能，肝素使用不當(dāng)或用無(wú)肝素透析則可造成血液凈化過(guò)程中透析器及管路出現(xiàn)凝血。雖然CRRT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，其導(dǎo)致的低血壓發(fā)生率低于間歇性血液透析，且本研究選取病例，根據(jù)患兒年齡及相關(guān)病情，部分患兒在進(jìn)行血液透析治療前給予同型血漿預(yù)沖管路，可更好地避免低血壓發(fā)生的可能，但仍然高于AIPD治療。CRRT治療過(guò)程中需要有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士全程監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)的機(jī)器故障更是需要配備有經(jīng)驗(yàn)的工程師，耗費(fèi)大量的人力和物力。AIPD治療無(wú)需特殊配置濾過(guò)補(bǔ)液（置換液），無(wú)需預(yù)沖管路，腹透機(jī)操作簡(jiǎn)單，具有顯著的優(yōu)點(diǎn)。AIPD治療的透析費(fèi)用僅為CRRT治療的20%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]，對(duì)目前我國(guó)具有重大意義，可在很大程度上緩解醫(yī)保壓力。本研究認(rèn)為，應(yīng)在我國(guó)廣泛推進(jìn)AIPD技術(shù)，挖掘AIPD治療急性毒蕈中毒的優(yōu)越性，從而節(jié)約我國(guó)的衛(wèi)生資源。

綜上所述，AIPD對(duì)重癥急性毒蕈中毒的療效和預(yù)后不亞于CRRT，且其透析相關(guān)并發(fā)癥和透析費(fèi)用優(yōu)于CRRT。AIPD治療技術(shù)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、療效好，值得臨床推廣，可為重癥毒菌中毒的首選透析方式之一。

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（收稿日期：2015-05-27 本文編輯：王紅雙）