祝麗芳 陸燕青 李元召 周建根 趙曉燕（上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 201801）

農(nóng)村社區(qū)糖尿病運動干預模式的實踐與探索

祝麗芳 陸燕青 李元召 周建根 趙曉燕
（上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 201801）

目的：探索建立社區(qū)糖尿病運動干預科學、有效、可行、可持續(xù)的模式。方法：在社區(qū)管理的糖尿病患者中根據(jù)自愿原則，排除不宜運動因素，將符合標準的糖尿病病人納入運動干預小組，采用“1-3-1”的運動頻度和“1+2+1”小組管理模式，在1個試點基礎上逐步擴大到整個社區(qū)18個干預點245名糖尿病患者。結果：此模式干預后,糖尿病患者空腹血糖達標率顯著提升，平均每增加1年運動干預，空腹血糖達標率上升0.14%（P＜0.05）。結論：“1+2+1”和“1-3-1”運動干預模式有效地提升了糖尿病患者空腹血糖的達標率，其形式受到糖尿病患者的歡迎，值得在社區(qū)糖尿病管理中推廣。

糖尿病 運動干預 自我管理 可持續(xù)

糖尿病是當前威脅全球人類健康的最重要的慢性非傳染病疾病（NCD）之一，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達3.7億，其中80%在發(fā)展中國家，估計到2030年全球將有近5.5億糖尿病患者[1]。2011年全球共有460萬人死于糖尿病，當年糖尿病的全球醫(yī)療花費達4 650億美元。其中糖尿病在中國和其他發(fā)展中國家中的快速增長，已給這些國家的社會和經(jīng)濟發(fā)展帶來了沉重負擔。我國政府非常重視，自2009年開始將糖尿病管理作為促進公共衛(wèi)生服務均等化的重要措施，并納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內容。在糖尿病的管理中，除了藥物治療和合理飲食之外，尤其強調運動療法是糖尿病控制的有效措施[1-2]，特別是持續(xù)有效的運動療法更有利于糖尿病病情的控制[3-5]，在運動中經(jīng)絡操、八段錦等操類既能讓大眾接受，又具有顯著效果[6-7]。但是，由于患者自我管理能力低下、運動知識掌握不全、不能長期堅持等因素使得運動療法效果不佳[8-9]，由此，提出了主動式、標準化、專業(yè)化等糖尿病運動療法[10-12]。截止2014年底，馬陸鎮(zhèn)管理糖尿病3 609例，糖尿病管理覆蓋率29.14%，規(guī)范管理率95.79%，理想空腹血糖控制率從2008年的52.09%上升到2014年的63.45%。為了更好地提高糖尿病患者空腹血糖控制率，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心從2008年到2014年，利用6年時間初步建立了一套適合社區(qū)的糖尿病運動干預模式。

1　材料與方法

1.1研究對象

從上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)已建卡管理的糖尿病患者中挑選“相對健康人群”（剔除年齡大于70歲，有嚴重并發(fā)癥及重大疾病、精神病等），在知情、自愿的情況下加入干預隊伍。干預組：首先，在2008年4月至10月選擇試點社區(qū)57例糖尿病患者進行為期6個月的有氧運動干預。之后，用同樣方法逐年增加運動干預點和干預人數(shù)，到2014年共有18支隊伍245例糖尿病患者加入運動干預隊伍。對照組：在社區(qū)已建卡管理的患者中選擇與干預組相同年齡，相同病程的245例患者。

1.2研究方法

1.2.1對照組

維持原來的糖尿病隨訪管理模式，即社區(qū)醫(yī)生每季度一次的監(jiān)測血糖、測量腰臀圍、體重等常規(guī)檢查和隨訪指導。

1.2.2干預組

在對照組基礎上，增加社區(qū)醫(yī)生指導下的、專業(yè)老師帶領的小組自我管理形式的運動干預。干預組試點隊伍57人采用空腹血糖、血脂四項、糖化血紅蛋白和空腹胰島素進行前后效果評估，擴大試點后考慮成本效益因素采用空腹血糖指標進行評估。

1.2.3干預方法

采用“1-3-1”運動頻度和社區(qū)運動菜單形式?！?-3-1”運動頻度是指1周3次，每次1 h的運動鍛煉頻率和強度。社區(qū)運動菜單包括規(guī)定項目和自選項目，規(guī)定項目是反映馬陸鎮(zhèn)當?shù)匚幕厣妥约壕幹频捻椖浚缙咸巡?、插秧操、扁擔操等；自選項目則是篩選當下大眾普及的、患者樂于參加的廣播操、五臟養(yǎng)生操、八段錦等適合糖尿病患者的保健操。

1.2.4管理模式

實行“1+1+2”的小組管理和年度活動評優(yōu)相結合。“1+1+2”即每個干預團隊都有1名體育指導老師+1名社區(qū)醫(yī)生+2名糖尿病自我管理小組組長組成。管理團隊分工明確，體育指導老師負責帶領小組成員開展各種適宜的鍛煉，確保安全；社區(qū)醫(yī)生負責患者健康管理和跟蹤隨訪；小組組長負責召集小組成員，記錄干預情況。并定期召開小組座談，相互督促、鼓勵，以及在醫(yī)生的指導下一起學習糖尿病自我管理相關知識。每年聯(lián)合國糖尿病日就是運動干預的成果展示和小組活動評優(yōu)總結日，也是馬陸鎮(zhèn)糖尿病患者的節(jié)日。

1.3觀察指標及評價標準

通過隨訪對參加運動和不運動患者年內空腹血糖達標率情況評估，對不同病程、不同運動鍛煉年限的患者空腹血糖達標率情況評估。

實驗室檢測方法：空腹血糖采用葡萄糖氧化酶法測定，甘油三酯采用酶法（COD-PAP法）測定，膽固醇采用酶法（GPO-PAP法）測定，高密度脂蛋白采用化學修飾酶法測定，低密度脂蛋白采用酶法測定，糖化血紅蛋白采用中壓液相色譜法測定，空腹胰島素采用化學發(fā)光法測定。

1.4統(tǒng)計分析

使用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)有效性檢驗。使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料比較用多元回歸分析比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1社區(qū)糖尿病運動干預效果

干預組干預后空腹血糖控制達標率從2008年的51.2%上升到2014年的68.38%，運動干預效果明顯，未進行運動干預組的空腹血糖控制達標率上升不明顯。兩組患者干預前達標率無差異，（x2=33.93，P＞0.05）。干預組達標率干預前雖低于對照組，但兩組間差距隨著運動時間的增加逐年縮小，干預組上升趨勢顯著，見表1。

表1　運動與不運動患者年度空腹血糖控制情況（n）

患者空腹血糖達標情況和運動干預年限之間差異有統(tǒng)計學意義：運動、病程與患者空腹血糖達標之間的關系模式R方為8.1%。其中運動平均每增加1年達標率上升0.14%（P＜0.05），提示運動持續(xù)時間越長，空腹血糖達標率越高，見表2。

表2　不同病程、運動年限和空腹血糖達標率之間的關系

2.2初步建立了社區(qū)糖尿病運動干預模式

自2008年育苑社區(qū)試點運動干預以來，2009年擴大到7個點，2010年增加到11個點，2012年就覆蓋到了馬陸鎮(zhèn)所有村社區(qū)。人數(shù)從最初2008年的57例擴到2014年的245例，“1+2+1”的管理模式和“1-3-1”運動頻度已經(jīng)被糖尿病患者所接受。2011年馬陸鎮(zhèn)運動干預模式在全區(qū)推廣，2014年全區(qū)運動干預點擴大到33個799例。

2.3形成了社區(qū)糖尿病運動干預運行機制

2011年馬陸鎮(zhèn)將糖尿病運動干預工作納入政府年度衛(wèi)生工作計劃，列入各村社區(qū)健康促進工作內容，并明確體育、衛(wèi)生等部門的工作職責，建立跨部門的合作機制。鎮(zhèn)政府每年制定經(jīng)費預算，用于年度總結評優(yōu)活動，各村社區(qū)負責設施、設備和社區(qū)文體建設。在運行管理方面，鎮(zhèn)衛(wèi)計辦協(xié)調各村社區(qū)有計劃的開展患者招募、管理和日?；顒樱惑w育部門制定運動項目，落實指導員；社區(qū)衛(wèi)生服務中心對患者每月隨訪，每季度反饋干預效果；小組組長負責小組活動并記錄成員出勤情況及空腹血糖監(jiān)測結果。為保證活動有序開展，鎮(zhèn)政府與各村社區(qū)書記簽訂責任協(xié)議書，納入村居委考核。

3　討論

3.1社區(qū)糖尿病運動干預模式科學、有效

社區(qū)糖尿病運動干預模式實施的內容由體育部門和衛(wèi)生部門共同制定，從體育鍛煉的角度，體育部門對如何提高人體鍛煉的方式和效果具有權威性和科學性；從健康管理方面，衛(wèi)生部門對人體的健康和保健具有權威性和科學性。因此，馬陸社區(qū)糖尿病運動干預模式的內容在兩部門的通力合作下，形成了科學有效的干預措施，設計了各種深受群眾喜愛的鍛煉方式，在經(jīng)過6年的運動干預模式運行后，空腹血糖控制達標率從51%提高到68%，從定量方面證明了它的有效性。在經(jīng)過市疾控中心對馬陸社區(qū)糖尿病運動干預模式的評估后，充分肯定了運動干預模式在糖尿病控制中的效果，要求馬陸認真總結，全面推廣。

3.2社區(qū)糖尿病運動干預模式簡單、可行、可持續(xù)

一個模式能否落實、推廣和持續(xù)開展關鍵是其組織和運行模式是否簡單、可行、可持續(xù)。首先，運動干預模式中的小組管理成員是各社區(qū)的衛(wèi)生干部、體育指導員和轄區(qū)的家庭醫(yī)生，小組組長就是患者，小組成員是轄區(qū)居住的居民。其次，運動干預點就在各自社區(qū)內，距離患者居住點比較近，保證了出席率。第三，運動干預操簡單，群眾便于學習。特別是結合本地情況，制定出各類群眾喜聞樂見的健身操或適合中老年的舞蹈，更受當?shù)鼐用竦臍g迎。定期組織的展示、比賽等活動，促進了參與者積極性，患者出勤率高，運動干預得以持續(xù)。最后，運動模式充分發(fā)揮了同伴教育和團隊的作用，通過相互間的督促和鼓勵，使運動干預可持續(xù)地發(fā)展。

3.3社區(qū)糖尿病運動干預模式實施過程中建立和健全了管理機制

通過近幾年社區(qū)糖尿病運動干預的開展，已逐步建立和健全了政府主導、部門合作的管理運行機制，確保了運動干預的可持續(xù)發(fā)展。

3.3.1在組織管理方面

鎮(zhèn)衛(wèi)計辦負責制定方案、組織協(xié)調、督導考核和總結評估；文化體育部門負責制定運動項目，開展安全運動指導，并從體質方面進行評估分析；社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理患者健康狀況，進行效果分析評估；各村社區(qū)負責運動場所和設施的落實；小組組長負責活動的召集、記錄和相互間交流學習。健全的組織體系確保了社區(qū)糖尿病運動干預正常、有序、持續(xù)的開展和推廣。

3.3.2在資金保障方面

政府每年制定預算用于小組的活動，村社區(qū)的資金用于運動場所和設施設備的添置，體育指導員和社區(qū)醫(yī)生補助由體育部門和衛(wèi)生部門列入各自預算。各方的資金明確了用途，為社區(qū)運動干預的開展提供了經(jīng)濟支撐。

3.3.3在網(wǎng)絡考核管理方面

運動干預的體育指導員由體育部門負責管理考核；社區(qū)指導醫(yī)生有社區(qū)衛(wèi)生服務中心對其進行管理考核；干預正常運作和活動有鎮(zhèn)衛(wèi)計辦進行考核。有效地各級網(wǎng)絡管理和考核使運動干預能有序地開展。

3.3.4在隊伍內部管理方面

由組長具體負責，包括組員的招募、自選運動項目的確定、小組活動的時間、學習交流的內容、出勤的記錄、患者空腹血糖情況的記錄等。組內的管理和按區(qū)域參與的方式，確保了運動干預活動的內聚力和運動的可及性。

社區(qū)糖尿病持續(xù)性運動干預模式為社區(qū)探索和建立了良好的管理模式，它充分發(fā)揮了社區(qū)各類資源，緩解了資源壓力，降低了醫(yī)療費用支出，提高了管理的效果，是一個科學、有效、可持續(xù)、可推廣的模式。當然該模式還需在實施過程中不斷完善和提高，使其更受廣大群眾歡迎。

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腎交感神經(jīng)消融會“叫?！眴?/p>

2009 年，澳大利亞學者率先報道了腎交感神經(jīng)消融治療頑固性高血壓，其原理是通過插入腎動脈的射頻導管釋放能量，透過腎動脈的內、中膜選擇性毀壞外膜的腎交感神經(jīng)纖維，從而達到降低腎交感神經(jīng)活性，阻斷交感神經(jīng)過度興奮引起或維持的高血壓，尤其是頑固性高血壓。該方法一經(jīng)問世，就得到了各國醫(yī)學工作者的熱捧。然而，隨后在美國進行的與假手術對照隨機臨床試驗（SIMPLICITY-HTN3）發(fā)現(xiàn)：腎交感神經(jīng)消融術與假手術比較，雖然安全性無虞，但降壓效果在兩組間并未達到顯著的統(tǒng)計學差別，提示去腎神經(jīng)導致的血壓降低可能系安慰劑效應。這一結果使全球范圍內對于該技術的熱度出現(xiàn)了巨大滑坡，有人據(jù)此認為這項技術應該壽終正寢了。那么，真的要將這種新方法直接打入冷宮嗎？中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院從2012 年2 月開始，至今共為70 余名頑固性高血壓患者實施了腎交感神經(jīng)消融術，積累了一些經(jīng)驗與心得。他們的研究發(fā)現(xiàn)：在按設定標準入選的頑固性高血壓人群中，該技術降壓療效肯定， 能使其中約90% 的患者有效降壓，且未觀測到嚴重的不良事件。因此，并不能因為SIMPLICITY-HTN3 結果陰性，就全盤否定這項技術。當然，在沒有獲得充分的循證醫(yī)學證據(jù)以前，該技術不應在臨床上推廣使用。研究者亦應對該技術的各個環(huán)節(jié)加以控制，開展規(guī)范化科學化的臨床研究，進一步探索其適用人群，預測降壓療效的理想指標，優(yōu)化導管操作策略，研發(fā)更好的消融器械。

（編輯部摘）

Practice and exploration of the exercise intervention mode for the rural community diabetes

ZHU Lifang, LU Yanqing, LI Yuanzhao, ZHOU Jiangen, ZHAO Xiaoyan
(Malu Community Health Service Center of Jiading District, Shanghai 201801, China)

Objective: To explore the establishment of a scientific, effective, feasible and sustainable mode of the diabetes exercise intervention in the community. Methods: With the principle of voluntariness and exclusion of the unfavorable factors, the diabetes patients in the community management who met the standards were put into an exercise intervention group. The intervention mode adopted the exercise frequency of “1-3-1” and the team management of “1+2+1”. A single pilot expanded to 18 intervention pilots with 245 diabetes patients gradually in the whole community. Results: Under this intervention mode, the rate of reaching the fasting blood glucose standard among the diabetes patients rose significantly. On the average, if the diabetes patient increased one year exercise, the rate of reaching the fasting blood glucose standard increased 0.14%, (P<0.05). Conclusion: The exercise intervention mode of “1+2+1” and “1-3-1” can effectively enhance the rate of reaching the fasting blood glucose standard and its form of the exercise is welcome by the diabetes, which is worth further popularization.

exercise intervention; diabetes; self-management; sustainability

R587.1

A

1006-1533（2015）14-0044-04

2015-03-13）