潘硯鵬 陳紅衛(wèi) 蔣艷艷 詹海波

“緣對(duì)緣”聯(lián)合人工瓣環(huán)修復(fù)術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全42例分析

潘硯鵬 陳紅衛(wèi) 蔣艷艷 詹海波

目的 總結(jié)“緣對(duì)緣”聯(lián)合人工瓣環(huán)修復(fù)二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)效果。方法 回顧性分析2004年1月至2008年12月對(duì)42例非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者行“緣對(duì)緣”聯(lián)合人工瓣環(huán)修復(fù)二尖瓣成形術(shù)的臨床資料，男性25例，女性17例，年齡12～69（36.42±14.28）歲。其中先天性二尖瓣病變12例，瓣膜退行性病變20例，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全7例，感染性心內(nèi)膜炎3例。術(shù)前心臟彩超提示：前葉病變27例，前葉+后葉病變17例；二尖瓣返流重度19例、中度至重度14例、中度返流9例。42例患者均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下應(yīng)用“緣對(duì)緣”聯(lián)合人工瓣環(huán)修復(fù)術(shù)進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)。術(shù)中應(yīng)用250 ml注射器向左心室注冰鹽水，觀察評(píng)價(jià)成形后二尖瓣返流情況，脫離體外循環(huán)后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖觀察成形結(jié)果。分別測(cè)量術(shù)前及術(shù)后二尖瓣返流面積、二尖瓣開口面積、左房內(nèi)徑及左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)，研究手術(shù)前后二尖瓣返流、心臟大小變化、心功能改善情況。結(jié)果 全組無死亡病例，出院時(shí)心臟功能（NYHA分級(jí)）Ⅰ級(jí)32例、Ⅱ級(jí)10例。隨訪39例，隨訪時(shí)間1～60（24.6±18.2）個(gè)月。超聲心動(dòng)圖提示：術(shù)前二尖瓣返流面積為（11.0±3.8）cm2，術(shù)后1年無或微量返流13例、輕度返流17例、輕度至中度返流9例、輕度二尖瓣狹窄1例，返流面積為（4.1±1.4）cm2。術(shù)前二尖瓣開口面積（4.14±1.54）cm2，術(shù)后 1 年為（3.58±1.10）cm2。術(shù)前左心房內(nèi)徑為（48.6±12.4）mm，術(shù)后 1年為（36.5±9.4）mm。術(shù)前左心室舒張末徑為（64.3±11.4）mm，術(shù)后 1年為（50.6±7.6）mm。術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)為（54.6±6.2）%，術(shù)后 1年提高為（63.4±4.0）%。結(jié)論 “緣對(duì)緣”聯(lián)合人工瓣環(huán)修復(fù)二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)方法安全、有效，可獲得良好的治療效果。

二尖瓣關(guān)閉不全；“緣對(duì)緣”二尖瓣成形術(shù)； 人工瓣環(huán)修復(fù)術(shù)

二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)病率約為5萬人/年[1]。目前的外科手術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全主要有兩種術(shù)式：二尖瓣置換術(shù)和二尖瓣成形術(shù)[2]。二尖瓣置換術(shù)雖然能夠解決二尖瓣返流情況，但是由于術(shù)中植入的人工瓣膜部分或全部破壞了左室張力環(huán)及術(shù)后抗凝相關(guān)并發(fā)癥等對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和生存造成了影響。二尖瓣成形術(shù)通過修復(fù)二尖瓣及其附屬結(jié)構(gòu)，最大程度地保留了左室功能，在圍手術(shù)期病死率、術(shù)后抗凝相關(guān)并發(fā)癥及心內(nèi)膜炎發(fā)生率、長期生存率、患者醫(yī)療費(fèi)用及生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)[3]。我院自2004年1月至2008年12月共對(duì)42例非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者實(shí)施了“緣對(duì)緣”聯(lián)合人工瓣環(huán)修復(fù)二尖瓣成形術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2004年1月至2008年12月，共收治非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者42例。所有患者都有二尖瓣關(guān)閉不全，病變以前葉病變?yōu)橹?，同時(shí)可以合并二尖瓣后葉和前后交界病變。排除心內(nèi)膜墊缺損患者。多數(shù)患者主訴為活動(dòng)后心慌、氣短、心悸、胸悶，心內(nèi)膜炎患者均有長期發(fā)熱病史。術(shù)前體格檢查均在心尖區(qū)聞及2～4/6收縮期雜音，雜音向左腋下傳導(dǎo)。患者術(shù)前均通過超聲心動(dòng)圖明確診斷。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 42例患者均在全身麻醉中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。正中切口進(jìn)胸后，上、下腔及升主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，主動(dòng)脈根部灌注冷血高鉀或冷晶體停跳液，心臟表面置冰屑行心肌保護(hù)，經(jīng)房間溝或右心房-房間隔入路顯露二尖瓣，應(yīng)用“緣對(duì)緣”聯(lián)合人工瓣環(huán)修復(fù)術(shù)進(jìn)行二尖瓣成形。修復(fù)結(jié)束后行注水試驗(yàn)評(píng)價(jià)二尖瓣返流情況，心臟復(fù)跳后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）評(píng)價(jià)成形效果。

1.2.2 隨訪 術(shù)后通過電話、信件和門診復(fù)查進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、心功能的紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)、超聲心動(dòng)圖檢查等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2．1 早期臨床效果 平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間82 min，體外循環(huán)時(shí)間122 min。術(shù)中應(yīng)用250 ml注射器向左心室注冰鹽水評(píng)價(jià)成形后二尖瓣返流情況，心臟復(fù)跳后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)成形效果。注水試驗(yàn)結(jié)果：二尖瓣無或輕度返流，左心室膨脹滿意；食管超聲心動(dòng)圖檢查瓣膜無明顯狹窄及中度以上返流（返流束面積與左心房面積比值及返流束所在部位判斷），手術(shù)效果滿意。住院期間無血栓栓塞、溶血和出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后早期無死亡。應(yīng)用成形環(huán)患者出院后常規(guī)抗凝治療半年。出院時(shí)心臟功能（NYHA分級(jí)）Ⅰ級(jí)32例、Ⅱ級(jí)10例。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪1～60（24.6±18.2）個(gè)月，隨訪39例，隨訪率92.86%。隨訪患者無栓塞、出血、溶血、腎功能衰竭等并發(fā)癥，心功能分級(jí)NYHAⅠ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)1例。超聲心動(dòng)圖提示：術(shù)前二尖瓣返流面積為（11.0±3.8）cm2，術(shù)后1年無或微量返流13例、輕度返流17例、輕度至中度返流9例，輕度二尖瓣狹窄 1 例，返流面積（4．1±1.4）cm2。術(shù)前二尖瓣口面積（4.14±1.54）cm2，術(shù)后1年為（3.58±1.10）cm2。術(shù)前左心房內(nèi)徑為（48.6±12.4）mm，術(shù)后1年減小為（36.5±9．4）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前左心室舒張末徑為（64.3±11.4）mm，術(shù)后1年減小為（50.6±7.6）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)為（54.6±6．2）%，術(shù)后 1年為（63.4±4.0）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

3.1 術(shù)前注意事項(xiàng) 美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）于2006年的瓣膜疾病指南中指出，對(duì)于二尖瓣脫垂及退行性變導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全均應(yīng)采用二尖瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療[4]。二尖瓣成形術(shù)包括人工瓣環(huán)成形術(shù)、瓣體切除術(shù)、瓣葉sliding技術(shù)、瓣葉折疊、瓣葉修補(bǔ)、“緣對(duì)緣”（edge-toedge）技術(shù)、腱索和乳頭肌修復(fù)術(shù)等。意大利學(xué)者Alfieri等[5]于1995年對(duì)299例患者進(jìn)行二尖瓣修復(fù)術(shù)，首次報(bào)道了“緣對(duì)緣”技術(shù)。 該技術(shù)是將病變瓣葉邊緣與正常瓣葉邊緣進(jìn)行緣對(duì)緣縫合，以矯正二尖瓣關(guān)閉不全。廣義的“緣對(duì)緣”技術(shù)還包括對(duì)雙瓣葉病變的雙孔修復(fù)技術(shù)和交界部位瓣葉病變的交界旁修補(bǔ)技術(shù)。“緣對(duì)緣”技術(shù)是治療二尖瓣關(guān)閉不全的有效方法，且操作技術(shù)容易掌握，但術(shù)前必須有精確的超聲心動(dòng)圖檢查作為保證。我院的方法是術(shù)前主刀醫(yī)師和有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師同時(shí)會(huì)診超聲檢查，明確病變瓣葉的解剖分區(qū)、病變程度、瓣口面積、有無合并瓣下結(jié)構(gòu)異常等；對(duì)于瓣葉嚴(yán)重鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)粘連或（和）瓣口面積＜2.5 cm2者，應(yīng)列為“緣對(duì)緣”技術(shù)的手術(shù)禁忌證[6]。

3.2 術(shù)中操作要點(diǎn)

⑴術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查二尖瓣返流點(diǎn)，因?yàn)槎獍甑姆盗鼽c(diǎn)通常并非都是二尖瓣解剖中點(diǎn)，因此術(shù)中必須通過反復(fù)左室注水，找出正確的縫合點(diǎn)。

⑵前后瓣葉有足夠的對(duì)合面積和對(duì)合高度是保證二尖瓣成形術(shù)治療效果的關(guān)鍵，且可保證遠(yuǎn)期治療效果，術(shù)中前后瓣葉對(duì)合高度應(yīng)在3～5 mm。

⑶“緣對(duì)緣”縫合后會(huì)增加瓣葉對(duì)合緣的張力，有可能導(dǎo)致縫線斷裂、撕脫，因此應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手：①術(shù)中縫合線必須牢固，本組病例采用6-0滑線間斷或連續(xù)縫合，未帶墊片，術(shù)后未見有縫線斷裂、撕脫等。②術(shù)中聯(lián)合二尖瓣人工瓣環(huán)修復(fù)可以環(huán)縮擴(kuò)大的瓣環(huán)，降低術(shù)后瓣葉及瓣環(huán)所承受的壓力，增加“緣對(duì)緣”修復(fù)的效果。③對(duì)于左室擴(kuò)大明顯、心功能不全者，術(shù)后應(yīng)保持較快的心率，防止心室過度膨脹。前后瓣葉有足夠的對(duì)合面積和對(duì)合高度是保證二尖瓣成形術(shù)治療效果的關(guān)鍵。

3.3 成形效果的判定 術(shù)中可根據(jù)需要多次行左室注水測(cè)量及測(cè)瓣器評(píng)估。成形術(shù)后左心室注水試驗(yàn)是檢驗(yàn)成形效果簡單可靠的方法。左室注水的目的在于觀察有無返流及返流部位、返流程度，判斷抗返流效果。注水時(shí)應(yīng)使瓣膜處于自然位置，避免過度牽引。若瓣膜隆起關(guān)閉良好，前后葉充分接觸，說明手術(shù)成功，心臟復(fù)跳后一般不會(huì)出現(xiàn)輕度以上的返流[7]。“緣對(duì)緣”二尖瓣修復(fù)術(shù)后會(huì)造成瓣口面積變小，術(shù)中應(yīng)利用Hegar探子測(cè)量瓣口面積。Bhudia等[8]的研究認(rèn)為，在采用緣對(duì)緣技術(shù)成形的二尖瓣關(guān)閉不全患者中，發(fā)生二尖瓣狹窄的危險(xiǎn)性相對(duì)較小，二尖瓣跨瓣壓差平均值很?。?.7 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），且不是漸進(jìn)性的（P=0.700）。研究發(fā)現(xiàn)，只要雙孔二尖瓣瓣口有效面積＞3 cm2，舒張期二尖瓣瓣口峰值壓差不超過5 mm Hg，就可有效維持二尖瓣的正常功能[9]。盡管瓣口面積較正常生理值低，但是3 cm2的瓣口面積對(duì)于健康人是足夠的。另外一項(xiàng)研究“緣對(duì)緣”二尖瓣修復(fù)術(shù)的瓣口面積比Carpentier修復(fù)法的瓣口面積小（平均2.5 cm2比 2.9 cm2，P=0.018），但兩組間在跨瓣壓差及運(yùn)動(dòng)耐量方面并無顯著差異[10]。目前多主張術(shù)后瓣口面積不應(yīng)＜2.5 cm2。心臟復(fù)跳后應(yīng)通過食管超聲心動(dòng)圖再次評(píng)價(jià)成形效果及心臟功能[11]。

3.4 人工環(huán)的應(yīng)用 Maisano等[12]研究指出，“緣對(duì)緣”聯(lián)合應(yīng)用人工瓣環(huán)二尖瓣成形的中期效果優(yōu)于單純的“緣對(duì)緣”技術(shù)。本組患者全部采用此技術(shù)，中遠(yuǎn)期效果良好。人工瓣環(huán)選擇方面，部分可曲環(huán)比硬質(zhì)全環(huán)更好。Kunzelman等[13]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)二尖瓣環(huán)擴(kuò)大后，瓣葉及腱索的張力明顯增加，而可曲環(huán)能使張力減少至正常。另外，Votta等[14]明確指出，使用人工環(huán)可以降低由于“緣對(duì)緣”縫合而增加的瓣葉張力，如前所述，這在一定程度上也可降低術(shù)后瓣葉及瓣環(huán)所承受的壓力，減少瓣葉撕裂機(jī)會(huì)。成形環(huán)建議應(yīng)用馬鞍環(huán)[15]。

總之，“緣對(duì)緣”聯(lián)合人工瓣環(huán)修復(fù)術(shù)操作簡便，效果良好，對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全是一種安全、有效的治療方法。但我們也應(yīng)注意，二尖瓣成形技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)充分掌握病變性質(zhì)，術(shù)中根據(jù)實(shí)際探查情況選用合適的成形方法，力求成形滿意。對(duì)于成形確有困難者，應(yīng)果斷實(shí)施二尖瓣置換術(shù)。成形術(shù)后應(yīng)注意血壓水平的監(jiān)測(cè)，真正做到“嚴(yán)于術(shù)前，精于術(shù)中，勤于術(shù)后”[16]。

表1 患者手術(shù)前、后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 患者手術(shù)前、后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：MRA：二尖瓣返流面積；MVA：二尖瓣瓣口面積；LAD：左房內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。與術(shù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間 M R A（c m2） M V A（c m2） E/A L A D（m m） L V E D D（m m） L V E F（%）術(shù)前 1 1.0±3.8 4.1 4±1.5 4 2.0 2±0.6 8 4 8.6±1 2.4 6 4.3±1 1.4 5 4.6±6.2術(shù)后 1 年 4.1±1.4 3.5 8±1.1 0 1.5 6±0.7 3 3 6.5±9.4a 5 0.6±7.6a 6 3.4±4.0a

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Association of Edge-to-edge valve repair to artificial ring annuloplasty for mitral valve insufficiency

PAN Yan-peng，CHEN Hong-wei，JIANG Yan-yan，et al.Cardiacsurgery Ward of Zhengzhou No.7 People′s Hospital，Zhengzhou 450016，China

ObjectiveTo discuss the surgical results of association of edge-to-edge valve repair to artificial ring annuloplasty for mitral valve insufficiency.MethodsThe clinical files of 42 cases of non-rheumatoid mitral valve insufficiency treated by association of edge-to-edge valve repair to artificial ring annuloplasty from January 2004 to December 2008 were retrospectively reviewed.There were 25 male patients and 17 females，with age ranging from 12-69（36.42±14.28）years old.There were 12 cases of congenital mitral valve anomaly，20 degenerative valve disease，7 ischemic mitral valve insufficiency and 3 infective endocarditis.Pre-operation echocardiography revealed：anterior leaflet disease in 27，anterior and posterior leaflet disease in 17，severe mitral valve regurgitation in 19，moderate to severe mitral valve regurgitation in 14，moderate mitral valve regurgitation in 9.All 42 patients

artificial ring annuloplasty associated with edge-to-edge valve repair under routine general anesthesia and hypothermia.During the procedure，cold saline was injected into left ventricle using a 250 ml syringe in order to assess the degree of mitral valve regurgitation following the annuloplasty.After the patient was weaned from cardiopulmonary bypass，transesophageal echocardiography was used to evaluate the results of the annuloplasty.Pre-and post-operative mitral valve jet area，mitral valve orifice area，left atrial dimension and left ventricle di－mension and left ventricle ejection fracture were measured.Data were analyzed using t test.Pre-and post-operative levels of mitral valve regurgitation，dimension of the heart and heart function were studied.ResultsThere was no mortality.Upon discharge，there were 32 patients with NYHA classⅠ，10 ClassⅡ.Thirty nine patients were followed-up，with follow up duration ranging from 1-60（24.6±18.2）months.Echocardiography revealed that pre-operative mitral valve jet area was （11.0±3.8）cm2.One year post-operation，13 cases showed no or trace regurgitation，17 mild regurgitation，9 mild to moderate regurgitation，1 mild mitral valve stenosis，mitral valve jet area （4.1±1.4）cm2.Pre-operative mitral valve orifice area was （4.1±1.4）cm2，and （3.58±1.10）cm2at one year post-operation.Left atrial dimension was （48.6±12.4）mm before the operation and （36.5±9.4）mm at one year post-operation.Left ventricle end diastolic dimension was （64.3±11.4）mm and （50.6±7.6）mm one year after the surgery.Left ventricle ejection fracture was（54.6±6.2）%and（63.4±4.0）%one year after the surgery.ConclusionAssociation of edge to edge valve repair to artificial ring annuloplasty for mitral valve insufficiency is safe and effective，leading to satisfactory surgical results.

Mitral valve insufficiency； Edge-to-edge mitral valvuloplasty； Artificial annuloplasty

450016 河南省鄭州市，鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．021

R654.2

B

1672-5301（2015）10-0948-04

2015-04-10）