張?jiān)蒲?陳麗星

病例討論

一例急性多發(fā)肺梗死內(nèi)科診治體會(huì)

張?jiān)蒲?陳麗星

肺梗死； 診治

Pulmonary infarction； Diagnosis and treatment

1 病例資料

患者男性，63歲，因反復(fù)胸痛、胸悶5年，再發(fā)加重20 d，于2014年9月18日15∶00入院。5年前因胸悶、胸痛到我院就診，冠脈造影檢查示：LAD中段狹窄20%～30%，診斷“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。出院后長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片抗血小板，阿托伐他汀鈣片降脂。20 d來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，每次持續(xù)30 min后自行緩解。既往有“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”20年病史，長(zhǎng)期服用秋水仙堿片、別嘌呤醇片、強(qiáng)的松片。有吸煙史40年。入院查體：血氧飽和度94%（未吸氧狀態(tài)下），體溫36.5℃，脈搏 88次/min，呼吸20次/min，血壓114/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。一般情況及精神可。雙肺呼吸音減低，未聞及啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率88次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫，右側(cè)足背動(dòng)脈較左側(cè)減弱。入院心電圖示：竇性心律，V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.05 mV。急診心肌酶肌酸激酶同工酶1.65 ng/ml（正常參考值＜5.0 ng/ml），肌鈣蛋白0.013 ng/ml（正常參考值＜0.06 ng/ml），總膽固醇3.38 mmol/L（正常參考值＜5.72 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.73 mmol/L（正常參考值＞0.9 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.48 mmol/L（正常參考值＜3.33 mmol/L）；血常規(guī)、肝腎功正常。入院診斷考慮“冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛可能）”。給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀鈣片、美托洛爾緩釋片冠心病二級(jí)預(yù)防治療。同時(shí)患者關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作，給予雙氯芬酸鈉片口服對(duì)癥治療。完善胸片、心臟彩超檢查。擬擇期行冠脈造影，必要時(shí)行支架植入術(shù)。入院后第2天心臟彩超報(bào)告：右房、右室內(nèi)徑增大，極重度肺動(dòng)脈高壓致右室前壁增厚（據(jù)TP估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為104 mm Hg），右房?jī)?nèi)徑44 mm，右室內(nèi)徑27 mm，LVEF 62%。胸片示：肺動(dòng)脈段突出?；颊呒韧鶡o(wú)肺部疾病史，心臟彩超發(fā)現(xiàn)極重度肺動(dòng)脈高壓，用“冠心病、心絞痛”難以解釋患者出現(xiàn)的極重度肺動(dòng)脈高壓。追問(wèn)病史，患者在家因關(guān)節(jié)疼痛臥床，結(jié)合復(fù)查未吸氧血氧狀態(tài)下血氧飽和度85%，體檢右側(cè)足背動(dòng)脈較左側(cè)減弱，高度懷疑“肺動(dòng)脈血栓栓塞癥”。立即給予急診凝血功能及D-二聚體檢測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅壬瘷z查，以及雙下肢超聲血管、肺血管CTA檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)：D-二聚體定量3.8 ng/ml（正常參考值＜0.5 ng/ml），纖維蛋白/纖維蛋白原20.5 ng/ml（正常參考值＜5.0 ng/ml），肌鈣蛋白0.015 ng/ml（正常參考值＜0.06 ng/ml）正常；動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O250 mm Hg，PCO235 mm Hg，提示低氧血癥；心電圖動(dòng)態(tài)變化。床旁彩超報(bào)告：①右下肢腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈血栓形成（急性期）；②雙下肢動(dòng)脈硬化性改變并多發(fā)硬斑形成。肺動(dòng)脈CT血管造影回報(bào)：①雙肺多發(fā)肺栓塞（左肺動(dòng)脈主干、左肺上動(dòng)脈、左肺下動(dòng)脈及右肺上動(dòng)脈部分分支內(nèi)見(jiàn)多發(fā)充盈缺損，右肺下靜脈內(nèi)見(jiàn)條索狀充盈缺損）；②左肺下葉少許滲出；③右肺中葉小結(jié)節(jié)（患者溶栓前肺動(dòng)脈CTA表現(xiàn)見(jiàn)圖1）。結(jié)合以上輔助檢查明確診斷：①雙肺多發(fā)性肺栓塞；②Ⅰ型呼吸衰竭；③冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛可能；④右下肢靜脈血栓形成；⑤痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。當(dāng)日夜間出現(xiàn)胸悶、呼吸困難加重，血壓70/40 mm Hg，血氧飽和度監(jiān)測(cè)78%，心率68次/min，考慮為急性雙肺多發(fā)性肺梗死并心源性休克?；颊邽楦呶；颊?，有溶栓指征。停用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片抗血小板藥物，給予生理鹽水50 ml+阿替普酶針劑50 mg微量泵入，25 ml/h，2 h內(nèi)泵完進(jìn)行溶栓治療。同時(shí)給予多巴胺注射液靜滴維持血壓。給予安靜吸氧，臥床休息，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，維持水鹽電解平衡，對(duì)癥、支持治療，并給予華法林片口服抗凝治療。經(jīng)治療后患者胸痛、胸悶消失，體檢雙肺未聞及啰音。溶栓后第5天復(fù)查心臟彩超：右室內(nèi)徑增大，中度肺動(dòng)脈高壓致右室前壁增厚，右房?jī)?nèi)徑38 mm，右室內(nèi)徑25 mm，LVEF 52%。據(jù)TP估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓46 mm Hg，與2014年9月19日比明顯降低。右房?jī)?nèi)徑恢復(fù)正常。患者病情明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)出血傾向。調(diào)整華法林用量為3 mg，INR值2。治療10 d后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 患者溶栓前肺動(dòng)脈CTA表現(xiàn)

2 討論

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及分支引起肺循環(huán)障礙的一組臨床綜合征。深靜脈血栓是引起肺動(dòng)脈栓塞的主要血栓原因，尤其以下肢靜脈血栓多見(jiàn)。高危急性肺栓塞易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，患者死亡率達(dá)50%左右，及時(shí)正確的診斷與治療可使死亡率下降到＜7%[1]。2014年ESC發(fā)布了新的肺栓塞治療指南，對(duì)肺栓塞的診斷及治療進(jìn)行了進(jìn)一步規(guī)范及明確了危險(xiǎn)分層，給臨床診斷及治療帶來(lái)了清晰的診斷和治療思路。新版指南進(jìn)一步強(qiáng)化了危險(xiǎn)分層的概念，整合臨床嚴(yán)重程度評(píng)分、超聲心動(dòng)圖、計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）和生物標(biāo)志物，確定患者的危險(xiǎn)分層水平；根據(jù)危險(xiǎn)分層水平，決定下一步診斷和治療策略[2]。2014年ESC發(fā)布的新指南[3]首先根據(jù)是否存在休克或低血壓，將懷疑急性肺血栓栓塞癥（急性肺栓塞）的患者分為高危和非高危。新指南給出了明確的定義，低血壓定義為收縮壓＜90 mm Hg，或收縮壓下降≥40 mm Hg，持續(xù) 15 min，而非新發(fā)的心律失常、低血容量或膿毒癥導(dǎo)致。對(duì)于高?；颊?，強(qiáng)調(diào)盡早行肺動(dòng)脈CTA明確診斷，然后進(jìn)行再灌注治療，首選溶栓治療（證據(jù)級(jí)別ⅠB）。新版指南簡(jiǎn)化了肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）評(píng)分，將PESI評(píng)分納入危險(xiǎn)分層。簡(jiǎn)化PESI只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈率≥110次/min、收縮壓＜100 mm Hg和動(dòng)脈血氧飽和度＜90%共6個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分，共計(jì)6分。簡(jiǎn)化PESI評(píng)分：0分提示30 d的病死率為1．0%；≥1分提示30 d的病死率為10．9%。根據(jù)簡(jiǎn)化PESI將性肺栓塞非高?；颊哌M(jìn)一步分為中危（簡(jiǎn)化PESI≥ 1）和低危（簡(jiǎn)化PESI=0）；其中根據(jù)有無(wú)右心室功能不全及標(biāo)志物陽(yáng)性把中危進(jìn)一步分為中高危和中低危。對(duì)于中高?；颊咝杳芮斜O(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)休克或低血壓征象，及時(shí)評(píng)估患者病情，以便及時(shí)開(kāi)始補(bǔ)救性再灌注治療,首選溶栓治療。對(duì)于低危的患者可以考慮早期出院，在門診進(jìn)行監(jiān)護(hù)和抗凝治療（證據(jù)級(jí)別ⅡaB）。新指南明確肺栓塞高危及中高危觀察出現(xiàn)休克和低血壓為溶栓的適應(yīng)證。明確指出溶栓禁忌證：①絕對(duì)禁忌證：出血性中風(fēng)或不明原因中風(fēng)；缺血性卒中6個(gè)月內(nèi)；過(guò)去1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血；已知出血風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)頭部外傷3周內(nèi)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤。②相對(duì)禁忌證：短暫性腦缺血發(fā)作6個(gè)月內(nèi)；口服抗凝治療；孕期或產(chǎn)后1周；非壓縮性的穿刺部位；有創(chuàng)傷性復(fù)蘇；難治性高血壓（收縮壓＞180 mm Hg）；進(jìn)行性肝?。桓腥拘孕膬?nèi)膜炎；活動(dòng)性消化性潰瘍。而溶栓的絕對(duì)禁忌證在高危肺栓塞患者人群及危及生命時(shí)可變?yōu)橄鄬?duì)禁忌證。對(duì)于存在溶栓禁忌或溶栓失敗的，可以行外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別ⅠC），也可以行經(jīng)導(dǎo)管近端肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（證據(jù)級(jí)別：ⅡaC）。

該例患者為老年男性，有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史，長(zhǎng)期服用激素治療，同時(shí)因關(guān)節(jié)疼痛長(zhǎng)期臥床，均為肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)因素。同時(shí)患者有胸痛、胸悶、氣促癥狀，心臟彩超發(fā)現(xiàn)極重度肺動(dòng)脈高壓，動(dòng)脈血?dú)馓崾镜脱跹Y，高度提示肺動(dòng)脈栓塞”，及時(shí)行肺動(dòng)脈CTA診斷為急性雙肺多發(fā)性肺梗死，同時(shí)并發(fā)心源性休克。該例患者搶救成功的關(guān)鍵在于觀察病情仔細(xì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，發(fā)現(xiàn)并重視危險(xiǎn)因素，及時(shí)追蹤心臟超聲、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓５葯z查結(jié)果，全面認(rèn)真分析病情，及時(shí)完善檢查，明確診斷。并根據(jù)“2014 ESC肺栓塞治療指南”中對(duì)高危肺梗死合并心源性休克患者的推薦，對(duì)本例患者我們采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進(jìn)行溶栓，溶栓效果較好，溶栓后胸痛消失，氣促癥狀明顯改善，5 d后復(fù)查心臟彩超肺動(dòng)脈壓明顯下降，患者無(wú)皮膚黏膜出血等出血傾向，無(wú)出血并發(fā)癥，病情短期內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，成功挽救了患者的生命。結(jié)合肺栓塞溶栓治療判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者好轉(zhuǎn)出院。

急性肺梗死屬于內(nèi)科急危重癥，臨床癥狀無(wú)特異性，死亡率極高。因此，對(duì)于胸痛患者，我們應(yīng)該注意有無(wú)肺梗死的危險(xiǎn)因素。重視D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)?、心臟超聲、雙下肢血管超聲等輔助檢查資料。對(duì)高度懷疑肺梗死的患者急診行肺動(dòng)脈CTA檢查（證據(jù)級(jí)別ⅠC）。對(duì)于高危肺梗死患者，尤其合并心源性休克的患者，早期進(jìn)行溶栓，可改善患者的癥狀及預(yù)后，降低死亡率。

［1］蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué).第2版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：1315-1365.

［2］熊長(zhǎng)明，鄭亞國(guó)，何建國(guó)，等.2014版歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南解讀.中國(guó)循環(huán)雜志，2014，11：864-866.

［3］Torbicki A，Agnelli G，Danchin N，et al.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Konstantinides SV.Eur Heart J，2014，35：3145-3146.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，肺血管病學(xué)組.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，2010，49：74-81.

675000 云南省楚雄市，楚雄市人民醫(yī)院內(nèi)三科（張?jiān)蒲啵?；昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（陳麗星）

陳麗星，E-mail：cheng-l-x@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．023

R563

B

1672-5301（2015）10-0956-02

2015-05-14）