安向光 高杰 劉巖 張希濤 郭玉林 顏鈞 顧松 辛悅 蘇丕雄

不停跳冠狀動脈搭橋術后二次氣管插管的臨床分析

安向光 高杰 劉巖 張希濤 郭玉林 顏鈞 顧松 辛悅 蘇丕雄

目的 探討不停跳冠狀動脈搭橋（OPCAB）術后二次氣管插管的原因及預后。方法 回顧性分析我院2000年7月至2014年7月間共2535例OPCAB患者，比較術后二次氣管插管組（R組）和無再次氣管插管組（N組）病例資料和圍手術期臨床因素，包括術后并發(fā)癥和住院死亡率。術后R組57例，男性39例，女性18例，年齡42～78歲（平均67.4歲）。結果 二次插管發(fā)生率2.25%（57/2535）。49例患者痊愈，8例患者死亡，死亡率14.04%。二次插管多發(fā)生在術后的24～48 h，占總數的66.67%（38/57）。二次插管原因為心功能不全，肺部感染、水腫，腎功能衰竭，長期吸煙史。高齡與心功能不全是二次氣管插管的單因素變量。多因素回歸分析發(fā)現獨立危險因素是：術前低射血分數（P=0.011，OR=2.91，95%CI 1.12～6.78）、術后低射血分數（P=0.005，OR=10.12，95%CI 3.25～27.21），合并慢性肺疾?。≒=0.042，OR=1.79，95%CI 1.08～2.79）、腎功能不全（P=0.016，OR=2.84，95%CI 2.47～7.03），吸煙指數＞400（P=0.001，OR=4.20，95%CI 1.26～14.03）。結論OPCAB術后二次氣管插管的主要原因是心功能不全、呼吸功能不全及腎功能衰竭。二次插管增加患者死亡率及術后并發(fā)癥。

冠脈搭橋術；二次氣管插管

不停跳冠狀動脈搭橋（OPCAB）術后常規(guī)使用呼吸機支持呼吸，患者麻醉清醒、神智清晰、自主呼吸有力、生命體征平穩(wěn)、無重要臟器并發(fā)癥等情況下應拔出氣管插管，恢復自主呼吸。但有少數患者拔管后需再次氣管插管（二次插管）。二次插管增加呼吸機使用和住ICU時間，增加住院死亡率[1]?，F將我院OPCAB術后二次插管病例進行總結分析，以期指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2000年7月至2014年7月，行OPCAB 2535例，術后二次插管57例，占2.25%（57/2535），其中男性 39例、女性 18例，年齡42～78歲（平均67.4歲）。術前心功能Ⅰ級（NYHA心功能分級）5例，其中合并肺部疾病1例、吸煙指數＞400 3例、糖尿病史2例、甲狀腺功能低下1例。心功能Ⅱ級21例，其中合并肺部疾病2例、吸煙指數＞400 8例、腦血管病史2例、糖尿病史7例、腎功能不全2例。心功能Ⅲ～Ⅳ級31例，其中2例有腦梗死后遺癥，2例心肌梗死史20年，吸煙指數＞400 9例，2例合并腎功能不全，2例肺部疾病，11例糖尿病，4例使用IABP輔助。57例二次插管患者中，吸煙指數＞400 20例，EF＜35%27例，4例合并腎功能不全。

1.2 方法 收集患者的數據包括年齡、性別、吸煙指數、NYHA心功能分級、EF值、術前氧分壓，合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺氣腫、腎功能不全等指標。術前氣管插管、心肺復蘇、急診手術、死亡患者排除本研究。所有患者均常規(guī)全麻，心臟不停跳非體外循環(huán)下冠脈搭橋。胸骨正中切口，術后X線胸片和超聲檢查，記錄能引起血流動力學異常的心律失常、術后呼吸機時間、ICU時間。

1.3 再插管方式 全部經口插管。記錄二次氣管插管原因如心功能差、肺功能不全、腎功能不全等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行統計分析。在二次氣管插管組（R組）中，計量資料用±s表示，采用t檢驗，分類變量用Chi-square test檢驗；在N組中，采用多因素回歸分析二次插管的高危因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2535例OPCAB患者中62例患者死亡，排除本研究。2473例存活患者有76例患者因為再次急性手術及心功能、肺功能、腎功能下降等原因二次插管呼吸機輔助，其中19例為急診再次手術，排除本研究。2454例患者中有57例患者在ICU二次插管（R組），2397例患者成功脫離呼吸機無再次氣管插管（N組）。2454例患者中男性 1546例（62.99%），女性 908例（37.01%），年齡 42～78歲（平均67.4歲）。R組57例和N組2397例患者的臨床數據資料見表1。

2.1 二次插管原因 心功能不全占68.42%（39/57），肺水腫、肺感染占 19.30%（11/57），腎功能衰竭占 5.26%（3/57），其他原因 7.02%（4/57）。男性患者與女性患者二次氣管插管比例無差異。見表2。

2.2 二次插管原因分析 二次插管的患者多為高齡、低EF值和血氧分壓，術后并發(fā)癥顯示腎功能不全，腦血管意外，肺部感染、水腫，機械通氣時間延長等。術后EF減低較術前EF減低更易導致二次氣管插管，這類患者需要使用更多血管活性藥物或IABP支持，住ICU時間延長。R組住院死亡率也明顯高，達到14.03%（8/57）。二次氣管插管發(fā)生率明顯上升的因素：術前低射血分數（P=0.011，OR=2.91，95%CI 1.12～6.78）、術后低射血分數（P=0.005，OR=10.12，95%CI 3.25～27.21）、合并慢性肺疾?。≒=0.042，OR=1.79，95%CI 1.08～2.79）、腎功能不全（P=0.016，OR=2.84，95%CI 2.47～7.03）、吸煙指數＞400（P=0.001，OR=4.20，95%CI 1.26～14.03）。本研究術后出血、并發(fā)腦血管意外、合并糖尿病的患者二次氣管插管的發(fā)生率較高，但與N組患者比較未見統計差異。見表2。

表1 術前患者臨床資料特點［±s，例數及百分率（%）］

表1 術前患者臨床資料特點［±s，例數及百分率（%）］

注：R組（二次氣管插管組）；N組（無再次氣管插管組）。1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數 年齡（歲） 男/女 NYHAⅢ以上 術前EF＜35 合并COPD R 組 57 67.27±13.95 39/12 31（54.38） 27（47.37） 5（8.77）N 組 2397 60.46±5.61 1668/729 454（18.94） 298（12.43） 72（3.03）P值 0.021 0.572 0.000 0.000 0.032組別合并腎功能不全吸煙指數＞400合并糖尿病術前應用IABPPaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）R 組 4（7.02） 20（35.09） 20（35.09） 4（7.02） 67.25±28.16 29.69±3.81 N 組 95（3.96） 571（23.82） 772（32.22） 115（4.80） 62.00±18.65 33.00±8.34 P值 0.035 0.005 0.564 0.627 0.094 0.125

2.3 死亡原因 8例患者死亡，占14.04%（8/57），其中4例患者死亡與肺功能差、肺感染有關，2例與心臟功能衰竭有關，1例死于急性腎功能衰竭。其余49例患者康復，但住ICU時間、住院時間增加。見表2。

3 討論

低氧血癥是OPCAB術后的常見并發(fā)癥，預后較差，死亡率高，有報道死亡率高達40%[2]，需要積極處理，尤其在第一次成功脫離呼吸機后出現的頑固性低氧血癥，需要二次插氣管呼吸機輔助治療，心臟術后二次氣管插管的發(fā)生率1.1%～9.9%[3]。本組2535例OPCAB患者，術后脫離呼吸機拔除氣管插管的條件均為：患者神志清醒，自主呼吸恢復好，循環(huán)穩(wěn)定，四肢活動良好，經持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）吸氧濃度（FiO2）＜45%、氣道壓力（PS）＜10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、潮氣量（VT）＞5 ml/kg、呼吸頻率＜30次/min，血氣分析在正常范圍，氧飽和度（SPO2）＞95%[4]。第一次拔管后出現低氧血癥經積極治療后無明顯改善需要二次插管的指征為：煩躁不安、發(fā)紺、呼吸頻率明顯增快、三凹征、明顯鼻翼煽動等呼吸困難表現，呼吸頻率＞30 次/min；血氣分析 PaO2＜60 mm Hg（吸純氧情況下），PaCO2＞50 mm Hg，氧飽和度（SPO2）＜90%；心率增快或減慢，血流動力學不穩(wěn)定，或突然出現嚴重的室性心律失常；出現低心排者[5]。57例二次插管患者8例死亡，死亡率為14.04%。

本組研究顯示，術前患者高齡、低EF值、低PaO2與二次插管高度相關，而術后因素中高齡和低PaO2與二次氣管插管相關性不明顯。有報道，合并COPD、腎功能不全不是二次插管的高危因素，只延長機械輔助通氣時間[6]。而本研究發(fā)現，術后低EF值、術前合并COPD或腎功能不全、術前吸煙指數＞400、術后肺部感染或水腫、應用IABP是二次氣管插管的高危因素，與N組患者比較差異有統計學意義。年齡較大者，多與心功能差有關，本組有31例心功能在Ⅲ級以上。而年齡較輕者，與長時間吸煙有關，本組20例吸煙指數＞400。二次插管多發(fā)生在術后 24～48 h，占總數的 64.91%（37/57）?？赡芘c患者基本條件差，在此期間容易發(fā)生肺水腫有關[7]。二次插管的主要原因是心功能不全，占68.42%，循環(huán)不穩(wěn)定導致肺淤血、肺水腫、肺部感染和低氧血癥[8]。本組31例患者術后心臟功能明顯降低，占54.38%（31/41），其中18例經IABP輔助治療后好轉。其次是肺部并發(fā)癥，術后因為肺部感染、肺不張、呼吸窘迫綜合征等，且術前合并肺部疾病，經歷心肺或胸部手術后，呼吸活動受限，通氣量減少，從而發(fā)生呼吸衰竭；長期吸煙導致患者術后肺部并發(fā)癥的增加；術后并發(fā)腎功能不全，導致水電解質、酸堿紊亂及肺水腫也是二次插管的原因。二次插管原因比較復雜，并且彼此相關?，F已證實二次插管與術后諸多并發(fā)癥如心功能衰竭、灌注肺、肺部感染，呼吸衰竭、腎功能衰竭、腦血管并發(fā)癥等因素密切相關[9,10]。

二次氣管插管明顯增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，如呼吸機相關性肺炎等，延長住ICU及住院時間，增加死亡率。本組有8例患者死亡，占14.04%（8/57），死亡原因與高齡、術前合并癥嚴重、心臟功能差等因素有關。49例治療成功患者的共同特點是心臟功能改善明顯。心臟功能良好的條件下，二次插管治療效果令人滿意。

心功能不全、呼吸功能不全二者相互影響。有研究提示，呼吸功能不全與心功能差、腦血管意外、腎功能衰竭等因素有關。血流動力學不平穩(wěn)可增加肺淤血、肺水腫等發(fā)生率，從而加重肺部感染。因其他器官導致的呼吸功能不全比患者本身合并呼吸功能不全更易導致二次氣管插管[11]。對于心功能差的患者不急于拔管，應積極改善心功能，待心功能恢復后再考慮拔除氣管插管。對已拔除氣管插管的患者，應維持正常的心功能，及早發(fā)現和處理可能引起心衰的誘因如感染特別是肺部感染、心律失常尤其是快速心律失常。早期發(fā)現肺部感染、肺不張、肺水腫應采取措施積極控制。加強呼吸道護理：拍背、霧化吸入，鼓勵患者咳痰，必要時經鼻吸痰。鼓勵患者早期活動，手術后臥床時間過長易引起排痰不徹底，分泌物堵塞，并發(fā)呼吸系統炎癥，導致通氣功能障礙，進而誘發(fā)心功能不全、急性肺水腫。心臟功能和呼吸功能不全是二次插管的主要原因，針對原因采取綜合防治措施是減少二次插管的關鍵[12,13]?？傊?，不停跳冠脈搭橋術后二次氣管插管增加患者死亡率及術后并發(fā)癥。而心功能不全是二次插管的主要原因，改善心功能維持血流動力學平穩(wěn)是減少二次插管的關鍵。

表2 術后患者臨床資料特點［±s，例數及百分率（%）］

表2 術后患者臨床資料特點［±s，例數及百分率（%）］

注：R組（二次氣管插管組）；N組（無再次氣管插管組）

組別 例數 住ICU時間（d）第一次呼吸機時間（h） 術后EF＜35 術后應用IABP肺部感染、肺水腫 腎功能不全 腦血管意外 心包填塞 住院死亡率R 組 57 6.27±14.95 47.47±12.64 31（54.38） 18（31.58） 11（19.30） 3（5.26） 2（3.51） 2（3.51） 8（14.04）N 組 2397 3.61±2.67 15.67±19.29 155（6.47） 97（4.05） 95（3.96） 26（1.08） 15（0.06） 17（0.07） 54（2.25）P值 0.002 0.000 0.000 0.000 0.001 0.012 0.053 0.068 0.002

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The clinical analysis of reintubation after off-pump coronary artery bypass grafting

AN Xiang-guang，GAO Jie，LIU Yan，et al.Department of Cardiac Surgery，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

Objective To investigate the causes of reintubation after off-pump coronary artery bypass grafting（OPCAB）.Methods The clinical data were retrospectively studied in 57 cases with reintubation after 2535 OPCAB from July 2000 to July 2014.The patients who required reintubation after OPCAB were compared with patients not requiring reintubation regarding preoperative clinical variables.Results 2.25%of the 2535 patients required reintubation due to cardiac，respiratory dysfunction，renal insufficiency，8 patients were dead.The most reintubation were performed in the 24-48 hours after OPCAB 66.67%（38/57）.Advanced age and heart dysfunction were determined as univariate predictors of reintubation.Multiple logistic regression analysis revealed lower preoperative EF（P=0.011，OR=2.91，95%CI 1.12-6.78），lower postoperative EF（P=0.005，OR=10.12，95%CI 3.25-27.21），combined with COPD （P=0.042，OR=1.79，95%CI 1.08-2.79），insufficiency（P=0.016，OR=2.84，95%CI 2.47-7.03），smoking index＞400 （P=0.001，OR=4.20，95%CI 1.26-14.03）.Conclusion In our study，the most causes of reintubation were cardiac，respiratory dysfunction and renal failure.Mortality and postoperative complications of patients were increased after reintubation.

Coronary artery bypass grafting operation；Reintubation

北京市醫(yī)管局臨床醫(yī)學發(fā)展專項經費資助（項目編號：XMLX201312）

100020 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心心外ICU

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.015

R654.2

A

1672-5301（2015）11-1022-04

2015-07-31）