田丁 謝倩倩 韋小未 郭玲玉 張明亮 張俊峰

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病準(zhǔn)確性影響因素分析

田丁 謝倩倩 韋小未 郭玲玉 張明亮 張俊峰

目的 分析影響平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（TET）診斷冠心病準(zhǔn)確性的因素。方法 選取我院2012年6月至2014年10月收治疑似冠心病且最終行CAG的448例患者，研究患者性別，冠脈病變部位和狹窄程度，心肌橋，危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史對(duì)TET診斷冠心病準(zhǔn)確性的影響。結(jié)果 TET對(duì)不同性別患者及不同病變位置（冠脈狹窄程度＞50%）的檢出率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但在冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞70%的患者中，TET的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TET對(duì)不同冠脈狹窄程度的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。糖尿病、高血壓患者行TET診斷冠心病，其特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性均大于非糖尿病、非高血壓患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高脂血癥、伴有側(cè)支循環(huán)、血管閉塞是TET產(chǎn)生假陰性結(jié)果的獨(dú)立影響因素，高血壓、吸煙史是TET產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 TET診斷冠心病結(jié)果的準(zhǔn)確性受患者冠脈狹窄程度、病變位置及多種臨床病史及危險(xiǎn)因素的影響，充分了解TET假陽(yáng)性和假陰性產(chǎn)生的原因，并結(jié)合患者臨床特征和其他合并癥，可有效提高TET評(píng)估的準(zhǔn)確性和預(yù)測(cè)能力。

冠狀動(dòng)脈疾??；影響因素；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

冠心病是近年來(lái)發(fā)病率和死亡率不斷增加的心血管疾病，對(duì)患者的生活產(chǎn)生巨大的影響，其防治是目前全世界面臨的重大臨床問(wèn)題[1，2]。由于冠心病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期的病理過(guò)程，所以早期診斷對(duì)冠心病的防治尤為重要[3]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（TET）是目前采用最廣泛的心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，簡(jiǎn)便易行及無(wú)創(chuàng)性使其成為診斷可疑冠心病或判斷冠心病預(yù)后的重要檢查手段[4,5]。但其診斷影響因素較多，存在一定的假陽(yáng)性及假陰性結(jié)果，使平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在國(guó)內(nèi)尤其是基層醫(yī)院的認(rèn)知和開(kāi)展受限。本研究通過(guò)對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病準(zhǔn)確性影響因素進(jìn)行分析，旨在評(píng)價(jià)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的價(jià)值，并為正確判斷平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果提供有意義的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年6月至2014年10月收治的448例冠心病患者，平均年齡（56.41±9.67）歲，男性294例，女性154例。

1.2 研究方法 所有患者均在進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后1個(gè)月內(nèi)行冠脈造影檢查。采取美國(guó)GE公司的運(yùn)動(dòng)平板儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，記錄患者運(yùn)動(dòng)前血壓指標(biāo)及靜態(tài)心電圖，并與運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行比較分析，采用Bruce檢測(cè)方案于運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后持續(xù)監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及血壓指標(biāo)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要冠脈及大分支管腔狹窄≥50%為冠脈造影陽(yáng)性。由2名以上專科醫(yī)師作出具體狹窄程度判定。TET診斷標(biāo)準(zhǔn)（含可疑）[6]：患者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)典型心絞痛體征，心電圖監(jiān)測(cè)可見(jiàn)ST段弓背型抬高0.2 mV以上；運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)明顯的各種惡性心律失常，心電圖可見(jiàn)明顯的ST段下降0.1 mV以上持續(xù)2 min以上者，可見(jiàn)明顯U波倒置；患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)ST段上斜型下降，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平型下移0.5 mV以上，并持續(xù)1 min以上者，SBP下降 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0版軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性分別為74.07%、42.67%、55.52%、66.44%、59.15%，見(jiàn)表1。

表1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果（例）

2.2 不同性別平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 男性和女性平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：男性294例，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感度77.27%，特異度40.71%，假陽(yáng)性率59.29%，假陰性率22.73%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值58.91%，陰性預(yù)測(cè)值61.96%，試驗(yàn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性59.86%；女性154例，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感度75.81%，特異度45.65%，假陽(yáng)性率54.35%，假陰性率24.19%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值48.45%，陰性預(yù)測(cè)值73.68%，預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性57.79%。男性患者的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，女性患者的陰性預(yù)測(cè)值高，男性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高，但未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 不同性別平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

2.3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)不同冠脈狹窄程度、病變位置診斷比較 分析不同冠脈狹窄程度、病變位置對(duì)TET確診結(jié)果的影響，結(jié)果顯示，TET檢查中不同冠脈狹窄程度的組間檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TET對(duì)不同病變位置（狹窄程度＞50%）的檢出率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但在冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞70%的患者中，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3～5。

2.4 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)糖尿病患者冠心病的診斷價(jià)值 糖尿病、非糖尿病患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較：糖尿病組57例，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感度75.68%，特異度85.00%，假陽(yáng)性率15.00%，假陰性率24.32%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90.32%，陰性預(yù)測(cè)值65.38%，試驗(yàn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性78.95%；非糖尿病組391例，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感度77.09%，特異度38.68%，假陽(yáng)性率61.32%，假陰性率22.91%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值51.49%，陰性預(yù)測(cè)值66.67%，預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性56.27%。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)糖尿病患者冠心病診斷的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性均大于非糖尿病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

表3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)不同冠脈狹窄程度的檢出率

表4 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠狀動(dòng)脈不同病變位置（狹窄程度≥50%）的檢出率

表5 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠狀動(dòng)脈不同病變部位（狹窄程度≥70%）的檢出率

表6 糖尿病及非糖尿病患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)價(jià)值

2.5 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)高血壓患者冠心病的診斷價(jià)值 高血壓、非高血壓患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較：高血壓組166例，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感度73.27%，特異度92.31%，假陽(yáng)性率7.69%，假陰性率26.73%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.67%，陰性預(yù)測(cè)值68.97%，試驗(yàn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性80.72%；非高血壓組282例，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感度80.00%，特異度23.35%，假陽(yáng)性率76.65%，假陰性率20.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值41.82%，陰性預(yù)測(cè)值62.90%，預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性46.45%。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)高血壓患者冠心病診斷的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性均大于非高血壓患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 7。

表7 高血壓及非高血壓患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷比較

2.6 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性及假陰性的影響因素分析 對(duì)冠心病平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)產(chǎn)生假陰性結(jié)果的獨(dú)立影響因素分析：在冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性結(jié)果總體中，以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果為因變量，以性別、年齡、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、側(cè)支循環(huán)形成、血管閉塞、累及分支病變、開(kāi)口處病變等為自變量進(jìn)行逐步Logistic相關(guān)與回歸分析。結(jié)果顯示，在冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性結(jié)果總體中高脂血癥、側(cè)支循環(huán)、血管閉塞都是產(chǎn)生假陰性結(jié)果的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表8。

表8 對(duì)冠心病組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)產(chǎn)生假陰性結(jié)果的獨(dú)立影響因素

對(duì)冠心病平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果的獨(dú)立影響因素分析：在冠狀動(dòng)脈造影陰性結(jié)果總體中，以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果為因變量，以受檢者性別、年齡、心肌橋、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等為自變量，進(jìn)行逐步Logistic相關(guān)與回歸分析。結(jié)果顯示，在冠狀動(dòng)脈造影陰性結(jié)果總體中高血壓、吸煙史是產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表9。

表9 對(duì)無(wú)冠心病組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果的獨(dú)立影響因素

3 討論

冠心病威脅著患者的生活質(zhì)量和健康[7]。冠心病患者臨床上除有典型的胸悶、胸痛外，也可表現(xiàn)為咽喉部緊縮感、上腹部不適等不典型癥狀，容易與其他疾病混淆，所以冠心病的早期診斷、早期治療，對(duì)降低冠心病患者的死亡率、改善預(yù)后有著重要意義[8]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種通過(guò)增加心臟負(fù)荷，增加心肌耗氧量，刺激心肌最大或接近最大血液供應(yīng)，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈供血的相對(duì)或絕對(duì)不足，引起心電圖異常改變，從而診斷冠心病的方法，目前已較為廣泛運(yùn)用于冠心病的臨床診斷，并越來(lái)越多地用于評(píng)估冠脈病變程度和預(yù)后[9,10]。如何利用這種簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)的檢查手段早期篩查冠心病和提高診斷冠心病的準(zhǔn)確性，是本研究最為關(guān)注的問(wèn)題。

研究結(jié)果顯示，對(duì)比冠脈造影診斷冠心病，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有一定的臨床診斷價(jià)值。在性別對(duì)比中，男性患者的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于女性患者，但未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明性別差異對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷基本無(wú)影響。而TET檢查中不同冠脈狹窄程度的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），冠脈狹窄程度 50%～74%、75%～90%、≥90%的檢出率分別為 68.9%、85.1%、91.3%，可見(jiàn)冠脈狹窄程度越嚴(yán)重對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷的準(zhǔn)確率越高，這也意味著嚴(yán)重的冠脈狹窄才能提供更可靠的TET診斷準(zhǔn)確性，相應(yīng)危險(xiǎn)性也就越大，說(shuō)明TET診斷冠心病仍有相應(yīng)的局限性。同時(shí)本研究中冠脈造影顯示TET對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）病變檢出率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。由于目前通常以冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一部分狹窄≥50%但程度相對(duì)較輕的患者，在各組中所占比例的不同影響了TET對(duì)不同病變部位的敏感度。Peteiro等[11]在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，確診為冠心病患者冠脈狹窄程度＜70%時(shí)對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)褪苄暂^大。在對(duì)本組臨床資料冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥70%病變的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，不同病變部位的檢出率都有所提高，但LCX的檢出率明顯低于LAD和RCA，三者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LCX供血區(qū)域主要為左心的側(cè)壁及后壁，而這兩個(gè)區(qū)域正是體表心電圖的“盲區(qū)”，造成回旋支有病變時(shí)往往心電圖表現(xiàn)缺乏規(guī)律。同時(shí)由于回旋支及分支在不同優(yōu)勢(shì)型冠脈系統(tǒng)中解剖變異程度較大，供血區(qū)域的差異也可影響心電圖的表現(xiàn)，可見(jiàn)回旋支（LCX）病變對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷的準(zhǔn)確性有較大影響。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)合并糖尿病、高血壓患者的診斷特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性均有提高，其主要原因是糖尿病引起的心肌、微血管病變，以及部分患者存在多支、多處血管病變，易致心電向量互相抵消，在體表心電圖上難以體現(xiàn)[12]。在對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性影響因素的Logistic分析顯示，排除其他因素的影響，高血壓及吸煙史為產(chǎn)生假陽(yáng)性的獨(dú)立影響因素。高血壓患者的外周血管阻力增高，心肌耗氧增加，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)血管擴(kuò)張能力明顯受限，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力明顯下降，左心室舒張功能障礙導(dǎo)致舒張末壓升高，心內(nèi)膜下心肌灌注減少出現(xiàn)心肌缺血，ST段下移[13]，進(jìn)而出現(xiàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性。而對(duì)冠心病平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)產(chǎn)生假陰性結(jié)果的回歸分析得知，排除其他影響因素時(shí)，無(wú)血管閉塞性病變、存在側(cè)支循環(huán)或高脂血癥者易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，說(shuō)明冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)直接影響平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果，如冠狀動(dòng)脈病變程度輕、無(wú)血管閉塞或雖有病變但已建立側(cè)支循環(huán)均會(huì)產(chǎn)生假陰性。但高脂血癥作為冠心病的直接危險(xiǎn)因素之一，卻使該結(jié)果難以解釋。分析發(fā)現(xiàn)本研究中血脂異常的患者較多，部分假陰性患者病變程度尚較輕，另部分真陽(yáng)性的患者恰好無(wú)血脂異常，從而造成該統(tǒng)計(jì)結(jié)果。同時(shí)我們也認(rèn)為，合并糖尿病患者因其TET診斷準(zhǔn)確性的提高，以及其不是TET診斷冠心病出現(xiàn)假陽(yáng)性與假陰性的獨(dú)立影響因素，可成為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的最佳受檢人群。

在本組資料中，一部分假陽(yáng)性患者冠脈造影診斷為心肌橋。肌橋在心臟收縮期擠壓冠狀動(dòng)脈，引起冠狀動(dòng)脈血流減少，導(dǎo)致心肌缺血，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后心臟收縮加強(qiáng)，加重心肌缺血，心電圖出現(xiàn)ST-T改變，是平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)假陽(yáng)性較常見(jiàn)的原因。而假陰性檢查患者中，不少患者由于缺乏鍛煉、肥胖等原因在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心悸、氣促等非特異性癥狀過(guò)早終止試驗(yàn)，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)量不足造成的假陰性結(jié)果，在臨床診斷中也需引起重視。

綜上所述，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在對(duì)冠心病的診斷中，需要結(jié)合患者有關(guān)臨床基礎(chǔ)病變及易患冠心病危險(xiǎn)因素等特征，方能有效提高診斷的準(zhǔn)確性。雖如此，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)因其具有方便、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，仍不失為診斷冠心病的一項(xiàng)重要手段。

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TIAN Ding，XIE Qian-qian，WEI Xiao-wei，et al.Department of Cardiology，the Third People′s Hospital Affiliated to School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201999，China

ZHANG Jun-feng，E-mail：jfzhang_dr@163.com

Objective To analyze the factors affecting the accuracy of diagnosis of coronary heart disease using treadmill exercise testing（TET）.Methods 448 patients who were treated with coronary heart disease from June 2012 to October 2014 were selected，the factors of personal characteristics（gender），disease（percent stenosis，lesions and myocardial bridge）and clinical history and risk factors（hypertension，diabetes，hyperlipidemia，smoking history）may affect the accuracy of treadmill exercise test for coronary artery disease were analyzed.Results The diagnostic of TET in different gender of coronary heart disease has no statistically significant difference（P＞0.05），but there was significant difference of detectable rate for percent stenosis and lesion location（Larger than 70%）using TET（P＜0.05）.The diagnostic of TET in coronary heart disease with diabetes，hypertension，specificity，positive predictive value，forecast accuracy were greater than non-diabetic，non-hypertensive patients，and there was a statistically significant difference（P＜0.05）.Hyperlipidemia，accompanied by collateral circulation，vessel occlusion were the independent factors to produce false negative results，and history of high blood pressure，smoking were the independent factors to produce false-positive results.Conclusion Percent stenosis，lesion location，various clinical history and risk factors of patient affect the accuracy of treadmill exercise test in diagnosis of coronary heart disease.Studying the reason of false-positive and false-negative，combined with clinical characteris－tic and other complications can improve the accuracy of diagnosis.

Coronary heart disease；Factors affecting；Exercise treadmill test

上海申康市級(jí)醫(yī)院適宜技術(shù)推廣應(yīng)用項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：SHDC12012210）

201999 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院心內(nèi)科

張俊峰，E-mail：jfzhang_dr@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.014

R541.4

A

1672-5301（2015）11-1017-05

2015-07-08）