張明明 伊力哈木江·克尤木 吳元元 木拉提·阿布都熱合曼 李俊紅

主動脈夾層急診行外科手術(shù)治療的臨床探討

張明明 伊力哈木江·克尤木 吳元元 木拉提·阿布都熱合曼 李俊紅

目的 探討主動脈夾層（DebakeyⅠ、Ⅱ型）患者急診行外科手術(shù)治療的相關(guān)危險因素，以供臨床參考。方法 回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2009年1月至2014年12月186例主動脈夾層（DebakeyⅠ、Ⅱ型）并急診行外科手術(shù)患者的臨床資料，分別對術(shù)前、術(shù)中相關(guān)資料進行統(tǒng)計分析,從而篩選出易致早期死亡的危險因素。結(jié)果 本組186例患者死亡21例。通過單因素分析結(jié)果顯示，既往有高血壓史、冠心病病史，二次開胸止血，左室射血分數(shù)≤50%，轉(zhuǎn)機時間≥180 min，阻斷時間≥120 min，肌酐≥130 μmol/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，患者術(shù)前腎功能衰竭（肌酐≥130 μmol/L）、術(shù)中阻斷時間≥120 min與術(shù)后早期死亡高度相關(guān)。結(jié)論 主動脈夾層患者手術(shù)風(fēng)險很大，術(shù)前應(yīng)需全面評估患者全身情況及各項指標，術(shù)中操作溫柔仔細迅速，縮短術(shù)中阻斷時間，盡早完成手術(shù)，圍手術(shù)期積極采取各項措施，提高外科手術(shù)治療的安全，降低早期患者死亡，改善患者預(yù)后。

主動脈夾層；外科手術(shù)；危險因素

主動脈夾層是主動脈疾病中最常見的危險性病變，是一種非常兇險的心血管疾病，死亡率高，隨著CT、MRI等檢查在臨床上的普遍應(yīng)用，診斷水平不斷提高。外科手術(shù)治療是DebakeyⅠ、Ⅱ型主動脈夾層最理想的治療方式，然而近遠期療效仍不能達到理想效果。本研究回顧性分析我院心臟外科急診行手術(shù)治療的186例患者的臨床資料，探討外科手術(shù)治療主動脈夾層的相關(guān)危險因素，以期為以后外科治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年1月至2014年12月心臟外科急診行手術(shù)治療的186例主動脈夾層患者的臨床資料為研究對象。本組186例患者均為DebakeyⅠ型或DebakeyⅡ型主動脈夾層患者，一旦明確診斷后均急診行外科手術(shù)治療。本組186例患者，其中男性151 例、女性 35 例，年齡 25～74（43.7±10.5）歲。所有患者入院后均急診行主動脈CTA及心臟超聲檢查。所有患者中DebakeyⅠ型64例、Ⅱ型122例。既往有吸煙史69例，心血管手術(shù)史7例，合并原發(fā)性高血壓史101例，有冠心病史8例、糖尿病史15例、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史11例，術(shù)前心功能不全23例，腎功能不全11例。術(shù)前患者心電圖示9例為房顫心律，余均為竇性心律，心臟超聲提示：左室射血分數(shù)（LVEF）38%～75%（54.7±11.2）%，左室舒張末內(nèi)徑 40～82（50.3±12.6）mm。

1.2 手術(shù)方式 本組186例患者均急診行外科手術(shù)治療，采用胸部正中切口，術(shù)中采用冷血晶體心臟停搏液保護心肌，累及主動脈弓置換的采用深低肛溫（18℃～20℃），停循環(huán)者選擇性腦灌注。其中單純Bentall術(shù)58例，升主動脈置換術(shù)43例，Bentall術(shù)+弓置換術(shù)25例，Bentall術(shù)+弓置換術(shù)+降主動脈支架植入術(shù)19例，升主動脈+弓置換術(shù)+降主動脈支架植入術(shù)20例。同期行主動脈瓣置換術(shù)102例，二尖瓣置換術(shù)3例，先天性心臟病手術(shù)3例，冠狀動脈旁路移植術(shù)5例，二尖瓣成形術(shù)7例，主動脈瓣成形術(shù)9例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel軟件輸入統(tǒng)計結(jié)果，應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用檢驗或校正進行分析，計量資料以±s表示。檢驗水準α=0.05。然后進行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為術(shù)后早期死亡的危險因素。

2 結(jié)果

本組186例患者，死亡21例，其中低心排綜合征6例，多器官功能衰竭7例，呼吸衰竭肺部感染1例，急性腎功能衰竭3例，心臟驟停1例，因消化道應(yīng)激性潰瘍出血1例，惡性心律失常1例，腦梗死1例。余患者均治愈出院，通過門診及電話隨訪，共隨訪 176 例，隨訪時間為 3～72（36.1±13.7）個月。隨訪患者每半年至1年復(fù)查心臟超聲及主動脈CTA，結(jié)果均未見明顯異常，術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。

通過單因素分析結(jié)果顯示，既往有高血壓史、冠心病病史，二次開胸止血，左室射血分數(shù)≤50%，轉(zhuǎn)機時間≥180 min，阻斷時間≥120 min，肌酐≥130 μmol/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。多因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，患者術(shù)前腎功能衰竭（肌酐≥130 μmol/L）、術(shù)中阻斷時間≥120 min是術(shù)后早期死亡高度相關(guān)。見表2。

3 討論

主動脈夾層是在主動脈中層發(fā)生撕裂后，使血液在假腔中流動，有破口（一個或數(shù)個）向上或下進行撕裂，一旦破裂，隨時發(fā)生心跳驟停，死亡率非常高。最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國主動脈夾層患者多在40～50歲時急性發(fā)病，60～70歲發(fā)病率高，男女發(fā)病率之比為2～5∶1，有逐年上升趨勢[1]。國際相關(guān)資料顯示，主動脈夾層患者的病死率高達34.9%[2]，且起病48小時內(nèi)未手術(shù)者死亡率高達50%。目前主動脈夾層（DebakeyⅠ、Ⅱ型）的主要治療方法是外科手術(shù)治療，但圍手術(shù)期死亡率很高，近遠期療效不能達到理想效果。

表1 患者術(shù)前術(shù)中先關(guān)數(shù)據(jù)單因素統(tǒng)計分析結(jié)果

表2 患者相關(guān)因素的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

本研究通過單因素及多因素Logistic回歸分析表明，既往有高血壓史、冠心病病史，二次開胸止血，左室射血分數(shù)≤50%，轉(zhuǎn)機時間≥180 min，阻斷時間≥120 min，肌酐≥130 μmol/L與患者術(shù)后早期死亡相關(guān)，與有關(guān)文獻報道一致。

有研究報道，高齡是主動脈夾層死亡的獨立危險因素。然而本研究中年齡≥60歲與術(shù)后死亡無相關(guān)性[3]。

術(shù)前患者長期高血壓，其主動脈血管發(fā)生不同程度的硬化，容易導(dǎo)致主動脈血管內(nèi)膜發(fā)生病變，易致主動脈內(nèi)膜破裂導(dǎo)致夾層形成，國外也有關(guān)報道主動脈夾層合并高血壓的發(fā)生率為80.6%[4]。本研究顯示186例患者中有101例明確高血壓史，因此，控制血壓是預(yù)防主動脈夾層的主要因素。

單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后再次開胸止血與術(shù)后早期死亡相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。再次開胸止血加重再次手術(shù)創(chuàng)傷，增加炎性介質(zhì)釋放，影響術(shù)后恢復(fù)?；颊呒韧行难苁中g(shù)病史，再次行夾層外科手術(shù)治療，進一步會加重手術(shù)風(fēng)險影響預(yù)后。

術(shù)前患者射血分數(shù)偏低，心功能差，心臟儲備功能減低，使患者手術(shù)耐受能力降低，術(shù)后早期死亡隨著相關(guān)，本研究單因素分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

冠心病患者冠脈供血不足，一旦發(fā)生主動脈夾層，更能加重心肌供血不足及左心儲備能力明顯降低，夾層手術(shù)死亡率明顯增高。術(shù)中體外時間延長，全身炎癥反應(yīng)綜合征勢必加重，阻斷時間延長會加重心肌缺血再灌注損傷，其他臟器也同樣出現(xiàn)灌注不足，從而引起多器官功能衰竭，從而影響術(shù)后早期死亡。

通過多因素回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前腎功能不全，術(shù)中阻斷時間≥120 min，是術(shù)后早期死亡的獨立危險因素，本研究與唐楊烽等[5]關(guān)于Stanford A型主動夾層外科治療的危險因素分析一致。

術(shù)前患者出現(xiàn)腎功能不全，腎臟灌注出現(xiàn)問題，而術(shù)中體外循環(huán)炎性介質(zhì)釋放及低灌注狀態(tài)加重腎臟內(nèi)功能損害，術(shù)后易導(dǎo)致急性腎功能衰竭。對于術(shù)前腎功能衰竭的患者術(shù)前需全面評估患者病情，評估腎臟功能，術(shù)中縮短主動脈阻斷時間減輕缺血再灌注損傷，為患者預(yù)后提供良好的基礎(chǔ)。

本研究為回顧性分析研究，病例僅為我院病例，有一定的局限性，另外，由于新疆地理環(huán)境的差異，經(jīng)濟條件等諸多因素的都有一定的影響，相關(guān)結(jié)果尚需更加嚴格的多中心、前瞻性、大規(guī)模隨機對照試驗進一步研究證實。

［1］曾紅科，方明，孫誠，等.主動脈夾層累及范圍與患者癥狀關(guān)系臨床分析.中華心血管雜志，2004，32：517-519.

［2］Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al.The international registry of acute aortic dissection（IRAD）：new insights into an old disease.JAMA，2000，283：897-903.

［3］Trimarchi S，Eagle KA，Nienaber CA，et al.Role of age in a-cute type A aortic dissection outcome：Report from the Inter-national Registry of Acute Aortic Dissection（IRAD）.J Thorae Cardiovase surg，2010，140：1-6.

［4］Khan IA，Nalr CK.Clinical diagnostic and management perspectives of aortic dissection.Chest，2002，122：311-228.

［5］唐楊烽，徐激斌，談夢偉，等.Stanford A型主動夾層外科治療的危險因素分析.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，2：171-172.

Clinical study of the patients with aortic dissection

urgent surgery

ZHANG Ming-ming，YILIHAMUJIANG·Keyoumu，WU Yuan-yuan，et al.First Department of Cardiac Surgery，F(xiàn)irst Affiliate Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

MULATI·Abudoureheman，E-mail：muratvakeli@hotmail.com

Objective To analyze the influencing factors of the patients with aortic dissection（Debakey typeⅠ，Ⅱaorta dissection）received urgent surgery.Methods The clinical data of 186 patients with aortic dissection（Debakey typeⅠ，Ⅱaorta dissection）received urgent surgery from the first affiliate hospital of Xinjiangmedical university were retrospectively investigated between 2009 Jan and 2014 Dec，and the records were respectively analyzed then the influencing factors with early-mortality can be figured out.Results There were 23 dead in total case.In univariant analysis，the following variables at admission were independently associated with earlymortality：Hypertension，coronary atherosclerotic heart disease，LVEF≤50%，time of CPB≥180 min，time of cross-clamping aorta≥120 min，Cr≥130 μmol/L，re-thoracotomy for hemostasis have statistical difference（P<0.05）.The patient with renal failure in preoperative（Cr≥130 μmol/L），Time of cross-clamping aorta≥120 min are strongly associated with the early-mortality，based on the logistic regression analyses.Conclusion The risk of aortic dissection surgery is much high，which needs us to carefully evaluated the patient′s general condition and the indicators in peroperation，to Shortened the time of blocking and total operation time by quick technique and take active measures.By those we can not only increase the risk of patients with aortic dissection received urgent surgery but also improve the prognosis of the operation.

Aorta dissection；Surgery；Risk factors

830054 新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外一科

木拉提·阿布都熱合曼，E-mail：muratvakeli@hotmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.017

R654.2

B

1672-5301（2015）11-1029-04

2015-07-19）