陳文超，柳國勝(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，廣東廣州510632)

單純光療或光療聯(lián)合白蛋白治療足月新生兒重度黃疸的效果分析

陳文超，柳國勝△
(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，廣東廣州510632)

目的:分析非換血治療(包括單純光療和光療聯(lián)合白蛋白治療)對足月新生兒重度黃疸的治療效果。方法:回顧分析110例接受單純光療或光療聯(lián)合白蛋白治療、血清總膽紅素水平＞342μmol/L的足月新生兒。觀察患兒血清膽紅素水平變化及神經(jīng)系統(tǒng)體征。結(jié)果:單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒在治療第1天后及出院時其血清總膽紅素及間接膽紅素水平均顯著下降(P＜0.01)。光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒較單純光療組患兒出院時血清總膽紅素及間接膽紅素水平降低程度更高。所有患兒入院及出院時均未發(fā)生膽紅素腦病。結(jié)論:單純光療和光療聯(lián)合白蛋白治療均可以有效治療足月新生兒重度黃疸，預(yù)防急性膽紅素腦病。

新生兒;黃疸;膽紅素腦病;光療;白蛋白

［ABSTRACT］AIM:To analyze the effect of non-exchange transfusion therapy，including simple phototherapy or phototherapy combined with albumin therapy，on severe jaundice in full-term neonates.METHODS:The full-term neonates(n=110)with serum total bilirubin(TBIL)level over 342μmol/L recewed simple phototherapy or phototherapy combined with albumin therapy.The changes of serum bilirubin levels and neurological signs of these neonates were observed.RESULTS:Serum TBIL and indirectbilirubin(IBIL)levels in the 2 groups of hospitalized cases significantly reduced after the first day of treatment and at discharged(P＜0.01).The reduced degrees of TBIL and IBIL levels in the neonates given phototherapy combined with albumin therapy were higher than those in the neonates given simple phototherapy.All these neonates did nothave bilirubin encephalopathy on admission or at discharged.CONCLUSION:Both simple phototherapy and phototherapy combined with albumin therapy treat severe jaundice effectively and prevent acute bilirubin encephalopathy in full-term neonates.

［KEY WORDS］Neonate;Jaundice;Bilirubin encephalopathy;Phototherapy;Albumin

新生兒重度病理性黃疸可對患兒的神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴重的損傷而出現(xiàn)膽紅素腦病，必須及時進行干預(yù)，預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。我國2001年新生兒黃疸干預(yù)方案建議對足月新生兒72 h后出現(xiàn)的黃疸，當(dāng)血清總膽紅素水平(total bilirubin，TBIL)＞427.5 μmol/L時開始進行換血治療［1］。但目前國內(nèi)很多醫(yī)療機構(gòu)對此類新生兒黃疸，尤其是非溶血性重度黃疸進行換血治療的標準仍然較低，仍然按照血清膽紅素水平＞342μmol/L這一標準開始換血治療［2-3］。這可能導(dǎo)致不必要的過度醫(yī)療以及并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本研究通過回顧性分析非換血治療，包括單純光療和光療聯(lián)合白蛋白治療，對足月新生兒72 h后發(fā)生的非溶血性重度黃疸的治療效果及預(yù)后情況，為非換血方案治療此類新生兒重度黃疸提供依據(jù)。

材料和方法

1研究對象

110例2006年1月～2011年12月收住暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科、出生72 h后TBIL＞342 μmol/L的非溶血性黃疸且無膽紅素腦病的足月新生兒，其中15例患兒TBIL＞427.5μmol/L。按治療方式將患兒分為單純光療組(27例)和光療聯(lián)合白蛋白治療組(聯(lián)合治療組，83例)，所有患兒均未接受換血治療。

2研究方法

采用回顧性研究的方法，搜集患兒的性別、胎齡、體重、出生日齡、血清膽紅素水平、神經(jīng)系統(tǒng)體征等臨床資料。

3疾病診斷標準

黃疸按照《實用新生兒學(xué)》第4版進行診斷［4］。

4聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)檢測

出院時使用Bio-logic耳聲發(fā)射ABR檢測系統(tǒng)檢測新生兒雙耳聽力，判定腦損害。

5光療

選擇波長450～460 nm的藍光，每日16～22 h持續(xù)照射。

6統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(mean±SD)表示。獨立對照的前后測量數(shù)據(jù)使用重復(fù)測量資料的方差分析進行比較。兩獨立樣本計量資料的比較使用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1患兒基本臨床特征

單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒之間出生日齡、住院時間、出生體重、胎齡均無明顯差異。單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒入院時二氧化碳結(jié)合力(carbon dioxide combining power，CO2CP)有顯著差異(P＜0.05)，單純光療組患兒較聯(lián)合治療患兒CO2CP低，但2組患兒均無酸中毒。出院時單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒ABR檢測均正常。所有患兒入院及出院時均未發(fā)生膽紅素腦病，見表1。

表1　單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒基本臨床特征Table 1.Basic clinical features in neonates in simple phototherapy and phototherapy combined with albumin therapy groups(Mean±SD)

2單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒血漿膽紅素水平比較

2.1治療前后單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒血清膽紅素水平比較入院時單純光療與聯(lián)合治療組患兒血清TBIL水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療第1天后單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒TBIL水平較治療前均顯著降低(P＜0.01)，但組間比較無顯著差異(P＞0.05)。出院時單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒TBIL水平較治療前進一步降低，但組間比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

入院時單純光療與聯(lián)合治療組患兒血清間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)組間比較無顯著差異(P＞0.05)。治療第1天后單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒IBIL水平較治療前均顯著降低(P＜0.01)，但組間比較無顯著差異(P＞0.05)。出院時單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒IBIL水平較治療前進一步顯著降低(P＜0.01)，但組間比較亦無顯著差異(P＞0.05)，見表2。

表2　單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒血清膽紅素水平Table 2.Serum bilirubin levels in neonates of simple phototherapy and phototherapy combined with albumin therapy groups(μmol/L.Mean±SD)

2.2治療后單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒血清膽紅素降低程度比較治療第1天后，單純光療與聯(lián)合治療組患兒血清TBIL水平均降低，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。出院時單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒血清TBIL水平均進一步降低，組間比較差異顯著(P＜0.05)，聯(lián)合治療組降低的更為明顯，見表3。

治療第1天后，單純光療與聯(lián)合治療組患兒血清IBIL水平均降低，組間比較無顯著差異(P＞0.05)。出院時單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒血清IBIL水平均進一步降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，聯(lián)合治療組降低的更為明顯，見表3。

表3　單純光療組和光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒血清膽紅素水平降低程度Table 3.Decreased degrees in serum bilirubin levels of neonates in simple phototherapy and phototherapy combined with albumin therapy groups(μmol/L.Mean±SD)

討論

盡管新生兒黃疸比較常見，一般為良性，但過高的血清總膽紅素水平可以損傷新生兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致膽紅素腦病的發(fā)生［5］。出生后的1周，黃疸即可對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用［6］。及時處理新生兒重度黃疸是預(yù)防膽紅素腦病的前提和關(guān)鍵措施［7］。換血療法是治療嚴重黃疸最快速、有效地方法。通過換血治療將血清膽紅素控制在340μmol/L以下可以有效預(yù)防新生兒膽紅素腦病的發(fā)生［8］。盡管換血療法能清除血清中過高的游離膽紅素，預(yù)防急性膽紅素腦病的發(fā)生，但不能清除已沉積于神經(jīng)細胞膜上的膽紅素，不能完全防治神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。此外，對某些單純黃疸的“健康兒”進行換血治療可能是過度的治療措施。同時隨著換血治療的廣泛開展，換血治療的不良反應(yīng)逐漸出現(xiàn)。換血治療的并發(fā)癥包括空氣栓塞、血管痙攣、感染等，甚至導(dǎo)致死亡［9］。因此，對新生兒黃疸進行適時、有效、安全、經(jīng)濟的干預(yù)，減少不必要的過度醫(yī)療和并發(fā)癥，是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界多年來努力的方向［10］。

本研究入選110例出生72 h后發(fā)生重度黃疸的足月新生兒，所有患兒血清TBIL＞342μmol/L，其中15例患兒血清TBIL＞427.5μmol/L。入選患兒入院時均未發(fā)生膽紅素腦病，重度黃疸亦非溶血導(dǎo)致。針對入選患兒的重度黃疸，本研究所采用的治療方式包括單純光療、光療聯(lián)合白蛋白注射治療，15例血清TBIL＞427.5μmol/L的患兒亦未接受換血治療。治療第1天后接受單純光療和光療聯(lián)合白蛋白治療的患兒血清膽紅素水平均明顯降低，出院時所有患兒的血清膽紅素水平進一步顯著降低。所有患兒出院時亦均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。這些結(jié)果表明，單純光療和光療聯(lián)合白蛋白治療均可以快速、有效地降低本研究入選的重度黃疸足月新生兒的血清膽紅素水平，改善高膽紅素血癥，預(yù)防急性膽紅素腦病的發(fā)生。既往Newman等［11］報道了對140例血清TBIL≥425μmol/L的重度黃疸足月新生兒的預(yù)后研究結(jié)果。該研究入選的140例患兒中130例血清TBIL在425～508μmol/L，10例血清TBIL≥510 μmol/L，大部分患兒的重度黃疸發(fā)生在出生3 d以后。其中136例接受了光療，進行近2年的隨訪。結(jié)果表明，包括光療在內(nèi)的140例患兒無一例膽紅素腦病發(fā)生。Edris等［12］同樣研究發(fā)現(xiàn)，采用Bilisphere 360系統(tǒng)進行的強化光療與普通光療比較可以減少換血治療的使用。結(jié)合既往研究與本研究的結(jié)果，在重度黃疸發(fā)生較晚的足月新生兒中首先行光療或者光療聯(lián)合白蛋白治療均可以有效降低血清膽紅素水平，預(yù)防急性膽紅素腦病的發(fā)生。這說明，應(yīng)當(dāng)嚴格按照新生兒黃疸干預(yù)推薦方案建議的閾值進行積極的光療，預(yù)防新生兒急性膽紅素腦病的發(fā)生，并減少不必要的換血治療。

本研究中，單純光療、光療聯(lián)合白蛋白治療在治療的第1天均可以有效降低患兒血清膽紅素水平，2種治療方案治療第1天降低患兒血清膽紅素水平的程度無明顯差異。但在出院時，光療聯(lián)合白蛋白治療進一步降低患兒血清膽紅素水平的程度明顯高于單純光療。這說明，光療聯(lián)合白蛋白治療可能可以更加有效地降低重度黃疸新生兒的血清膽紅素水平。這其中的機制可能為，光療是通過體表接受藍光的照射而使體表組織間隙中的膽紅素得到光分解，從而降低血清膽紅素水平［13］，但藍光僅能透過皮膚3mm的厚度。靜脈注射白蛋白可增加白蛋白與血清膽紅素的結(jié)合，從而促進血清膽紅素轉(zhuǎn)運至體表組織間隙中，在藍光照射下進行分解代謝。通過回顧性研究Caldera等［14］發(fā)現(xiàn)，光療加白蛋白的聯(lián)合方案治療新生兒黃疸與單用光療方案比較，聯(lián)合治療4 h后患兒血清未結(jié)合膽紅素水平較單純光療降低的更為明顯。Hosono等［15］研究也發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用光療聯(lián)合白蛋白注射2 h、6 h及24 h后，患兒血清未結(jié)合膽紅素水平均明顯降低。Hosono等［16］在另一項隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，在隨訪6個月時光療聯(lián)合白蛋白治療可以更有效地減少黃疸患兒腦干反射的功能異常。胡碧環(huán)等［17］的研究顯示，使用藍光照射聯(lián)合白蛋白可以更加有效地降低新生兒黃疸的血清膽紅素水平。本研究的結(jié)果雖然顯示在治療過程中單純光療組及光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒血清膽紅素的水平無顯著差異，但光療聯(lián)合白蛋白治療組患兒在出院時血清膽紅素水平降低的程度更加明顯。結(jié)合既往的研究結(jié)果，在重度黃疸的足月新生兒中，光療聯(lián)合白蛋白治療對降低血清膽紅素水平及預(yù)防膽紅素腦病可能具有更為積極的臨床意義。

總之，本研究通過對110例晚期發(fā)生重度黃疸的足月新生兒的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)單純光療及光療聯(lián)合白蛋白治療均可以快速、有效地降低患兒血清膽紅素水平，而聯(lián)合治療降低患兒血清膽紅素水平可能更為有效。包括單純光療和光療聯(lián)合白蛋白治療在內(nèi)的非換血治療方案均可以有效預(yù)防此類患兒的急性膽紅素腦病。但由于本研究的樣本量較小，沒有進行長期隨訪，由此得出的相關(guān)結(jié)論有一定的局限性，需要更大樣本量、更長時間的隨訪研究來進一步驗證相關(guān)結(jié)論，證實非換血治療方案對此類患兒急慢性膽紅素腦病的預(yù)防作用。

［1］陳克正，張喆.足月兒溶血性高膽紅素血癥與膽紅素腦病的關(guān)系［J］.中國實用兒科雜志，2002，17(3): 161-163.

［2］馬曙軒，田軍，薛暉，等.新生兒換血治療49例分析［J］.臨床血液學(xué)雜志:輸血與檢驗版，2010，23 (10):588-590.

［3］Kaplan M，Bromiker R，Hammerman C.Severe neonatal hyperbilirubinemia and kernicterus:are these still problems in the third millennium?［J］.Neonatology，2011，100(4):354-362.

［4］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

［5］Olusanya BO，Ogunlesi TA，Slusher TM.Why is kernicterus still amajor cause of death and disability in low-income and middle-income countries?［J］.Arch Dis Child，2014，99(12):1117-1121.

［6］Kern S，Reuter S.Neonatal hyperbilirubinemia:an update for South Dakota physicians［J］.SDMed，2015，68(1): 23-27.

［7］Watchko JF.Identification of neonates at risk for hazardous hyperbilirubinemia:emerging clinical insights［J］.Pediatr Clin North Am，2009，56(3):671-687.

［8］Hansen TW.Prevention of neurodevelopmental sequelae of jaundice in the newborn［J］.Dev Med Child Neurol，2011，53(Suppl 4):24-28.

［9］Tan KR，Wiegand RE，Arguin PM.Exchange transfusion for severe malaria:evidence base and literature review［J］.Clin Infect Dis，2013，57(7):923-928.

［10］Lauer BJ，Spector ND.Hyperbilirubinemia in the newborn［J］.Pediatr Rev，2011，32(8):341-349.

［11］Newman TB，Liljestrand P，Jeremy R，etal.Outcomes of among neonates with total serum bilirubin levels of 25 mg per deciliter or more［J］.N Engl J Med，2006，354 (18):1889-1900.

［12］Edris AA，Ghany EA，Razek AR，et al.The role of intensive phototherapy in decreasing the need for exchange transfusion in neonatal jaundice［J］.J Pak Med Assoc，2014，64(1):5-8.

［13］黃為民，陳紅武，李寧，等.新生兒溶血病早期干預(yù)治療的臨床研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，26 (9):1350-1351.

［14］Caldera R，Maynier M，Sender A，etal.The effectof human albumin in association with intensive phototherapy in themanagement of neonatal jaundice［J］.Arch Fr Pediatr，1993，50(5):399-402.

［15］Hosono S，Ohno T，Kimoto H，et al.Effects of albumin infusion therapy on total and unbound bilirubin values in term infants with intensive phototherapy［J］.Pediatr Int，2001，43(1):8-11.

［16］Hosono S，Ohno T，Kimoto H，et al.Follow-up study of auditory brainstem responses in infants with high unbound bilirubin levels treated with albumin infusion therapy［J］.Pediatr Int，2002，44(5):488-492.

［17］胡碧環(huán)，趙陽，何映珊，等.白蛋白聯(lián)合藍光照射治療新生兒黃疸療效及臨床指標觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，36(1):33-34.

Effect of sim ple phototherapy or phototherapy combined w ith album in therapy on severe jaundice in full-term neonates

CHENWen-chao，LIU Guo-sheng
(Neonatal Department of The First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510632，China.E-mail:tlgs@jnu.edu.cn)

R720.5

A

10.3969/j.issn.1000-4718.2015.05.031

1000-4718(2015)05-0943-04

2015-02-11［修回日期］2015-03-24

Tel:020-38688838;E-mail:tlgs@jnu.edu.cn