郭曉琳，郭曉瑨，魯麗珍，吳 明，盧 茜

(1.秦皇島市婦幼保健院口腔科，河北秦皇島066000;2.華北理工大學口腔醫(yī)學院，河北唐山063000)

目前大多數(shù)學者認為去除玷污層可以減少微滲漏的發(fā)生，根管沖洗利用化學物質(zhì)溶解組織碎屑，去除玷污層，是根管治療的重要環(huán)節(jié)。本實驗以離體牙為研究對象，將不同沖洗液應(yīng)用于根管沖洗，通過掃描電鏡及印度墨水染色法，比較其沖洗根管后對冠方微滲漏的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料和方法

1.1 主要材料和設(shè)備

ProTaper機用鎳鈦器械(Dentsply，美國);170 g/L MTAD(朗力生物醫(yī)藥有限公司);20 g/L氯亞明、20 g/L次氯酸鈉(濮陽舒康醫(yī)療器械有限公司);掃描電鏡(S-4800，日本);冷熱循環(huán)機(燕山大學材料學院實驗室提供)。

1.2 離體牙篩選和分組

選擇因正畸減數(shù)拔除的單根管前磨牙45個，要求根尖孔發(fā)育完整，無齲損，根管內(nèi)無鈣化、無阻塞;根管彎曲度為10～20°，初尖銼(#15 K)插入時稍感阻力。牙齒拔除后徹底清洗，按根管預備時沖洗液的不同將45個牙隨機分為A(20 g/L氯亞明)、B(20 g/L次氯酸鈉)、C(170 g/L MTAD)3 組(n=15)。

1.3 根管預備

在水冷卻下用金剛砂片在釉牙本質(zhì)界上方2 mm處截去牙冠，拔髓，牙根橫斷面作為所有測量的參照點。以#15 K銼插入根管至銼尖與根尖孔根面剛好平齊，減去l mm作為工作長度。各組用Pro-Taper鎳鈦器械常規(guī)預備根管并按照分組用不同沖洗液進行根管沖洗，沖洗時間1 min，沖洗量2 mL。最后各組均用5 mL生理鹽水沖洗，以終止反應(yīng)。沖洗時，注射器針頭盡量深插，以無阻力、不嵌塞、回流通暢為準，并上下提拉，以達到良好沖洗效果。

1.4 掃描電鏡樣品制備和觀察

每組選取5個樣本，用金剛砂片沿牙根長軸頰舌向平面磨一條貫穿全長的溝，但不磨及根管內(nèi)壁，縱向劈開，取樣本中較完整的一側(cè)，用30 mL/L戊二醛固定后，系列乙醇梯度脫水，干燥后離子濺射儀噴鍍鉑金，分別標記根上、根中、根尖1/3。

在設(shè)定工作電壓為10 kV的SEM下觀察比較各組根管尖1/3、中1/3和根上1/3管壁的清潔程度、玷污層去除情況以及牙本質(zhì)小管的開放程度。

1.5 微滲漏檢測

每組剩余10個樣本用熱垂直加壓法充填根管，X線檢查根充的嚴密性。將樣本放入恒溫箱中7 d，待根充材料凝固后置5～55℃蒸餾水中各1 min，共循環(huán)交替100次，取出后自然晾干。

冷熱循環(huán)結(jié)束后，根管口周圍1 mm以外的根面涂布指甲油(包括根尖孔)，重復2次，靜置24 h后浸入印度墨水染料中，置于37℃恒溫箱內(nèi)7 d后取出，流水沖洗標本，干燥，沿牙體長軸通過根管口中心縱向剖開標本，體視顯微鏡下測量色素從根管口至染料滲入的最大深度。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 掃描電鏡觀察(圖1)

A組:根管上1/3較清潔，可見少量碎屑覆蓋，牙本質(zhì)小管口多數(shù)開放;根中1/3牙本質(zhì)小管被大量玷污物覆蓋，少數(shù)牙本質(zhì)小管開放;根尖1/3被玷污層覆蓋。

B組:根管上1/3根管壁清潔，有少量片狀碎屑，牙本質(zhì)小管大量開放;根中1/3管壁可見游離碎屑，牙本質(zhì)小管開放;根尖1/3根管壁附著有大量的碎屑，堵塞牙本質(zhì)小管口，僅見少數(shù)牙本質(zhì)小管開放。

C組:根管上1/3清潔，牙本質(zhì)小管開口清晰可見;根中1/3可見管壁表面有少量的碎屑，牙本質(zhì)小管大部分開放;根尖1/3可見根管壁附著較多碎屑，牙本質(zhì)小管口被玷污層均勻覆蓋，少部分開放。

2.2 微滲漏檢測結(jié)果

染色結(jié)果顯示次氯酸鈉組的染色長度介于氯亞明組和MTAD組之間;冠滲漏長度氯亞明組高于MTAD組(P＜0.05);與次氯酸鈉組相比無顯著差異(P ＞0.05)(表1、圖2)。

表1 各組染料滲漏長度比較 (mm)

圖2 3組冠方微滲漏長度

3 討論

目前，多數(shù)研究認為去除玷污層可降低微滲漏［1-2］。而根管的復雜性使預備器械不能完全清潔整個根管系統(tǒng)，在臨床上徹底的清理是極少的或從未達到的［3］。根管沖洗能夠去除玷污層，溶解壞死組織，并具有消毒殺菌作用，是決定治療成敗的關(guān)鍵步驟［4］。

本實驗將臨床上常用的化學沖洗劑20 g/L氯亞明，20 g/L次氯酸鈉，170 g/L MTAD用于根管沖洗，結(jié)果顯示170 g/L MTAD組微滲漏的長度最小，次氯酸鈉與氯亞明組相比無統(tǒng)計學差異。

MTAD是由多西環(huán)素(強力霉素)、枸櫞酸和清潔劑(聚山梨醇酯-80)組成的混合物，可有效地清除根管壁玷污層，維持牙本質(zhì)小管良好形態(tài)，具有穩(wěn)定的抗菌作用，細胞毒性小，不影響牙本質(zhì)的物理性能。Mohammadi等［5］研究證實，MTAD 對人感染根管中的糞腸球菌具有較強的殺滅作用。

次氯酸鈉作為根管沖洗劑能有效地溶解機體有機組織，將松散的碎屑從根管中沖出來，具有除臭、漂白、溶解壞死組織的作用。濃度為52.5 g/L時對殘余牙髓組織和有機碎屑的溶解作用最明顯，但其毒性作用隨其含量增高而增強，臨床上推薦使用10～20 g/L的次氯酸鈉，能夠安全有效地進行根管消毒。

氯亞明溶液中主要為氯胺-T以及與水反應(yīng)生成的次氯酸，臨床常用配制濃度20 g/L氯亞明液，其有效氯含量低，組織刺激性小，溶解組織的能力也極低。

機械預備均會在根管壁形成玷污層，它是由壞死組織、細菌、擴銼下的牙本質(zhì)碎屑等有機質(zhì)和無機質(zhì)混合組成的不定型結(jié)構(gòu)［6］。Park 等［7］通過染色滲漏實驗，評價用MTAD去除玷污層對根管充填后冠部微滲漏的影響。結(jié)果顯示，用MTAD沖洗樣本的微滲漏明顯低于用次氯酸鈉沖洗樣本的微滲漏。Torabinejad等［8］報道，用低質(zhì)量分數(shù)的次氯酸鈉作為根管沖洗劑，最后用MTAD作為最終沖洗藥物的方法可徹底去除根管內(nèi)玷污層，并且沒有明顯改變牙本質(zhì)小管的結(jié)構(gòu)。

目前廣泛使用的沖洗劑包括不同質(zhì)量分數(shù)的次氯酸鈉、氯己定、乙二胺四乙酸(EDTA)、有機酸和MTAD等，這些制劑的聯(lián)合使用可有效去除根管內(nèi)的有機物和無機物［9］。Pitoni等的研究顯示，170 g/L EDTA加10 g/L次氯酸鈉，比單獨使用10 g/L次氯酸鈉更能有效去除玷污層［10］。Jahromi等對沖洗液與冠方微滲漏之間關(guān)系的研究表明，使用MTAD、檸檬酸、EDTA配合次氯酸鈉沖洗根管比使用生理鹽水沖洗產(chǎn)生了更少的冠方微滲漏，并認為這與它們?nèi)コ栉蹖拥哪芰τ嘘P(guān)［11］。

綜上所述，以上3種沖洗液單一使用均不能完全去除根管內(nèi)碎屑和玷污層，聯(lián)合使用才能有效去除玷污層。

［1］Von Fraunhofer JA，F(xiàn)agundes DK，Mcdonald NJ，et al.The effect of root canal preparation on microleakage within endodontically treated teeth:an in vitro study［J］.Int Endod J，2000，33(4):355-360.

［2］Behrend GD，Cutler CW，Gutmann IL.An in-vitro study of smear layer removal and microbial leakage along root-canal fillings［J］.Int Endod J，1996，29(2):99-107.

［3］王曉儀.現(xiàn)代根管治療學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:38.

［4］Haapasalo M，Shen Y，Wang Z，et al.Irrigation in endodontics［J］.Br Dent J，2014，216(6):299-303.

［5］Mohammadi Z，Shahriari S.Residual antibacterial activity of chlorhexidine and MTAD in human root dentin in vitro［J］.J O-ral Sci，2008，50(1):63-67.

［6］樊明文.牙體牙髓病學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:265-277.

［7］Park DS，Torabinejad M，Shabahang S.The effect of MTAD on the coronal leakage of obturated root canals［J］.J Endod，2004，30(12):890-892.

［8］Torabinejad M，Shabahang S，Aprecio RM，et al.The antimicrobial effect of MTAD:An in vitro investigation［J］.J Endod，2003，29(6):400-403.

［9］Torabinejad M，Handysides R，Khademi AA，et al.Clinical implications of the smear layer in endodontics:a review［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2002，94(6):658-666.

［10］Pitoni CM，F(xiàn)igueiredo MC，Araújo FB，et al.Ethylenediaminetetraacetic acid and citric acid solutions for smear layer removal in primary tooth root canals［J］.J Dent Child(Chic)，2011，78(3):131-137.

［11］Jahromi M1，Barekatain M，Ebrahimi M，et al.The effect of three irrigants on the coronal leakage of the root canals system irrigants［J］.Int Endod J，2010，5(3):121-124.