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      用信息化控制“掛床住院”

      2015-09-27 13:03:21于祥立李輝
      中國社會保障 2015年12期
      關鍵詞:住院監(jiān)控部門

      ■文/于祥立 李輝

      用信息化控制“掛床住院”

      ■文/于祥立 李輝

      “掛床住院”又稱“假住院”,總體來說分為兩大類:第一類為個人主體行為,有的參保患者患有普通疾病,因為住院費用大部分可以由醫(yī)保進行報銷,相比較門診費用需要患者自掏腰包,患者也就樂得在依舊上班或者在家休養(yǎng)的情況下,憑醫(yī)院出具的病歷享受“醫(yī)保住院報銷”。第二類“假住院”為集體行為,即基于我國的醫(yī)保政策,醫(yī)保定點醫(yī)院每年可以從醫(yī)保基金中領取一筆結算費用,其計算方式為掛名人數(shù)乘以定額經費(各地定額不相同),掛名人數(shù)越多,醫(yī)院可領取的費用就越多,個別醫(yī)療機構便花錢收醫(yī)???,在本院進行大批量的虛假住院。“假住院”行為有長期和大批量的特點,同時醫(yī)院靠造假輕易獲得利潤,正常的醫(yī)療行為反被忽視,因此危害極大,社保基金也損失巨大。

      傳統(tǒng)管理方式難以防范“假住院”

      面對掛床住院,目前大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門的應對方式無外乎以下幾種。第一種是要求醫(yī)院及時把醫(yī)保住院患者的信息錄入醫(yī)保管理系統(tǒng),然后醫(yī)保部門通過系統(tǒng)自動監(jiān)控并結合人工審核的方式進行監(jiān)控。如發(fā)現(xiàn)虛假住院,則醫(yī)保部門會及時制止和處罰(扣醫(yī)院的應付醫(yī)療款)。這種方式之下,由于數(shù)據是由醫(yī)院來錄入,因此當醫(yī)務人員刻意造假時,醫(yī)保部門就很難發(fā)現(xiàn)。第二種應對方式是醫(yī)保部門事后審核定點醫(yī)院提供的住院病歷、出入院登記資料等。采用這種方式,需要醫(yī)保管理隊伍中有醫(yī)療專業(yè)人才,否則很難透過病歷看到“不實”。同時事后審核無法做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理,并且工作量太大,在醫(yī)保經辦人員普遍不足的情況下,很難做到有效審核。第三種應對方式是醫(yī)保部門工作人員定期去醫(yī)院現(xiàn)場檢查(目前各統(tǒng)籌地區(qū)都采取現(xiàn)場抽查的方式)。這種方法倒是能起到立竿見影的效果,但全面實施則需要耗費大量人力、物力,因此也不現(xiàn)實。

      那么“掛床住院”的監(jiān)督問題是否有解呢?答案是肯定的。要高效監(jiān)督“掛床住院”,首先需要分析其主要形式及內在因素?!皰齑沧≡骸辈徽撌莻€人行為或集體行為,其主要表現(xiàn)有:為獲得更高報銷額度,醫(yī)院將不需要住院的醫(yī)?;颊摺笆罩巫≡骸保粎⒈;颊邚埞诶畲?,李四住院持張三的醫(yī)保卡,享受醫(yī)保待遇(累計住院可節(jié)省起付線等);參?!盎颊摺备揪筒怀霈F(xiàn),或者只是偶爾出現(xiàn),所有的“診療消費明細”都是虛假的,只是為了定點醫(yī)院獲取醫(yī)保部門的“補貼”。

      在上述三種情況中,對于第一種,醫(yī)保管理部門應以政策引導為主,化解“掛床住院”。對于后兩者,醫(yī)保部門則應借助信息化手段,對住院的參保人員是否持本人醫(yī)??ň歪t(yī)、是否用藥等情況進行全面監(jiān)控,并且采取更加嚴厲的管理措施,嚴格杜絕此類現(xiàn)象發(fā)生。

      建立住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)

      在此情況下,如何建立一套有效的信息化系統(tǒng)(或者暫且稱其為“醫(yī)療保險住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)”)來完成對在院參保人員的監(jiān)控,也值得商榷。首先該系統(tǒng)需要具有參保人身份確認功能、人體生物特征識別功能、人體健康情況監(jiān)控功能和物理地址定位功能。具體來說,身份確認功能是指社??ǎㄡt(yī)保卡)、身份證的讀取功能,即通過有效證件的讀取,確認參保人員的身份及參保繳費狀態(tài);人體生物特征識別功能是指采用生物識別技術(包括人臉識別、指靜脈識別、指紋識別等一些生物識別技術),確保就診的人是參保者本人;人體健康情況監(jiān)控功能是指采用目前流行的腕帶、手表等穿戴裝備實施監(jiān)控就診病人的健康狀況,給醫(yī)保和醫(yī)院同時提供監(jiān)控數(shù)據;物理地址定位功能是指采用衛(wèi)星定位技術監(jiān)控病人的在醫(yī)院的時間,以判斷其是否是正常的住院行為(目前很多穿戴裝備具備定位功能)。

      使用“醫(yī)療保險住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)”后,醫(yī)保的工作流程會稍有改變。

      一是參保人員用社??ǎㄡt(yī)??ǎ┰卺t(yī)院登記住院的同時要進行人臉識別或者指靜脈識別的身份確認。確認通過,可正常辦理住院手續(xù);不能通過,則參保患者辦理住院手續(xù)的同時,需要申訴到管理部門進行進一步的身份核實,核實確為本人,繼續(xù)辦理住院,并更改生物特征信息庫(核實不是本人的,可以住院,但是不能享受醫(yī)保待遇)。如遇上不能及時核實身份的情況,參?;颊呖上染驮\、暫不享受待遇,出院后再去醫(yī)保部門報銷。

      二是住院登記后,醫(yī)院發(fā)放具有人體健康情況監(jiān)控功能和物理地址定位功能的腕帶穿戴裝備,要求就診人員佩戴,這樣醫(yī)生可隨時監(jiān)控其脈搏、血壓等一系列健康指標,為診斷提供參考依據。同時其健康情況數(shù)據、物理位置數(shù)據自動匯總至“醫(yī)療保險住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)”,系統(tǒng)內可設置一定的報警條件,出現(xiàn)狀況及時報警。而醫(yī)保管理部門則可以在辦公室登陸系統(tǒng),對全市的在院人員瀏覽監(jiān)控,并定時上門檢測。

      三是參?;颊咦≡浩陂g產生的費用、病例等數(shù)據資料通過醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據保存到社保局數(shù)據中心。醫(yī)保中心隨時瀏覽和監(jiān)控用藥、治療情況,及時掌握就診信息。

      四是參?;颊叱鲈簳r,醫(yī)院再次進行身份確認,進行出院登記,收回腕帶穿戴裝備,系統(tǒng)中標志為出院狀態(tài)。

      五是對于在家休養(yǎng)的老年人群、體質較弱的人群、慢性疾病可能急性發(fā)作的人群,可以申請佩戴由醫(yī)保部門發(fā)放的腕帶穿戴裝備。醫(yī)保部門可以和醫(yī)院合作,監(jiān)控其身體狀況。這樣發(fā)現(xiàn)了緊急情況,可立即接送至醫(yī)院治療。這種做法實際上也可以為醫(yī)療保險由單純治病過渡到防治結合的立體醫(yī)保體系建設提供思路。

      關注和應對系統(tǒng)建設的難點

      當然,建設這樣一套醫(yī)療保險住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng),難點也不少。

      首先,系統(tǒng)使用初期的生物特征庫(人臉模型、指靜脈模型、指紋模型)建立就比較困難,工作量也大。在此情況下,建議采用“批量采集+首次應用及時采集+網站自助采集+自助終端+手機客戶端自助”的方式進行。即由社保部門在發(fā)放社??ǖ耐瑫r,組織單位、銀行、經辦機構等多方進行批量采集。對于沒有及時采集的,在首次住院就診時,做身份認證的同時做首次生物特征采集。通過社保網站、公眾場所的自助設備、手機客戶端等讓廣大參保人員自助完成建模工作。

      其次,系統(tǒng)使用推廣能不能被廣大參保人員認可,參保人員會不會對此抵觸,也是個未知數(shù)。因此加大宣傳力度很重要,即醫(yī)保部門通過宣傳讓老百姓了解,這套系統(tǒng)可以控制及杜絕虛假住院,節(jié)約社保基金,讓醫(yī)?;鸹ǖ秸嬲枰娜松砩希煌瑫r監(jiān)控老百姓的健康狀況,讓參保人員面對疾病可以及時發(fā)現(xiàn)問題、及時治療;監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療行為,也是在幫助提高醫(yī)院的服務質量。

      最后,系統(tǒng)建設的經費來源也是個問題。醫(yī)療行為監(jiān)控本來就屬于國家“金保工程”的建設范圍,筆者認為建設資金可由各地“金保工程”建設資金予以支持,定點醫(yī)院承擔醫(yī)院端的建設費用。

      總之,通過先進的技術手段和科學的管理方法,醫(yī)保管理部門可以杜絕類似“掛床住院”這樣導致醫(yī)?;鹆魇У男袨椋瑫r也應借助日新月異的信息手段監(jiān)督和減少騙保行為?!?/p>

      作者單位:陜西省咸陽市人社局

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