臺(tái)灣健保之“利益相關(guān)者”理念

徐瑋

杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局副局長(zhǎng)

“利益相關(guān)者”理論最早出自于斯坦福大學(xué)的一個(gè)研究成果，并越來(lái)越受到眾多管理學(xué)、企業(yè)倫理學(xué)、法學(xué)和社會(huì)學(xué)家的關(guān)注。弗里曼（Freeman）認(rèn)為，利益相關(guān)者是指那些“能夠影響組織行為、決策、政策、活動(dòng)或目標(biāo)的人或團(tuán)體，或是受組織行為、決策、政策、活動(dòng)或目標(biāo)影響的人或團(tuán)體”。

利益相關(guān)者現(xiàn)象無(wú)處不在，并會(huì)根據(jù)其利益立場(chǎng)做出不同的行為。如我們?cè)诖虮｝g球時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，保齡球全中時(shí)，并不是那個(gè)甩出去的黑球逐一擊中了所有的白瓶，而是通過(guò)黑球—白瓶—白瓶相互碰擊才全倒的，說(shuō)明黑球的力量是可以被傳導(dǎo)的，白球之間也有“協(xié)作者”。而當(dāng)我們把一個(gè)黑球擊向擠成一堆的紅色球時(shí)，我們又發(fā)現(xiàn)，并不是所有的紅球都向前走，有的是橫轉(zhuǎn)，有的是倒退，說(shuō)明紅球之間有“不同政見(jiàn)者”的。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過(guò)程中也一直存在“利益相關(guān)者”。臺(tái)灣健保一直十分重視相關(guān)利益者的利益，無(wú)論是“強(qiáng)制納保”條款的增訂，還是健?！半p調(diào)”、二代健保修訂，以及醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)報(bào)告與醫(yī)藥品質(zhì)信息、保險(xiǎn)病房設(shè)置比率及使用情形、重大違規(guī)情形及處罰結(jié)果的公開(kāi)，臺(tái)灣健保管理者無(wú)不是從利益相關(guān)者角度來(lái)考量的，從而也確保健保的“公平永續(xù)”。接下來(lái)，我們以健保藥物準(zhǔn)入和支付標(biāo)準(zhǔn)擬定為例再來(lái)細(xì)細(xì)分析一下。

首先，臺(tái)灣健保藥物支付政策并不單一追求低價(jià)格，因?yàn)榕_(tái)灣健保藥物支付政策是以“每個(gè)病人都能公平得到藥物治療；每個(gè)病人都能很快獲得新藥的治療，以及藥物價(jià)格取決于價(jià)值，尋求價(jià)格與品質(zhì)間的最佳平衡”為目標(biāo)的。也就是說(shuō)，臺(tái)灣健保在確定藥物支付政策時(shí)首先考慮的是參保民眾的利益。如為了讓參保民眾用上療效好、副作用小的藥品，臺(tái)灣地區(qū)一直鼓勵(lì)新藥研發(fā)，對(duì)療效明顯的進(jìn)口新藥，在臺(tái)灣健保邀請(qǐng)醫(yī)、藥專(zhuān)家評(píng)審后，可以取十國(guó)藥價(jià)中位數(shù)核價(jià)；對(duì)自行研發(fā)的新藥，可按相關(guān)原則核價(jià)后加價(jià)10%。對(duì)于常用藥品，以“尊重市場(chǎng)價(jià)格”為原則，但對(duì)于市場(chǎng)采購(gòu)價(jià)低于醫(yī)保支付價(jià)不足15%的藥品品種，一般不再降價(jià)，以鼓勵(lì)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商的談判。而對(duì)于必要的藥品以及罕見(jiàn)病用藥，建有適當(dāng)?shù)恼{(diào)升藥價(jià)機(jī)制，在市場(chǎng)供應(yīng)緊張時(shí)，允許適當(dāng)漲價(jià)。

其次，誰(shuí)有權(quán)參與健保藥物準(zhǔn)入和支付標(biāo)準(zhǔn)擬定。新的修正“二代健保法”第41條規(guī)定，藥物給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)必須由保險(xiǎn)人與相關(guān)機(jī)構(gòu)、專(zhuān)家學(xué)者、被保險(xiǎn)人、雇主、保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)等各個(gè)利益團(tuán)體代表共同擬訂（其中一半為保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)代表），并應(yīng)邀請(qǐng)藥物提供者及相關(guān)專(zhuān)家、病友等團(tuán)體代表參加會(huì)議（可以發(fā)表意見(jiàn)但無(wú)表決權(quán)）。

最后，再看一下健保藥物準(zhǔn)入和支付標(biāo)準(zhǔn)擬定過(guò)程。一是為了確保參與會(huì)議的代表均能以無(wú)私、客觀(guān)、公正的態(tài)度參與討論，臺(tái)灣健保部門(mén)專(zhuān)門(mén)擬定了會(huì)議議事規(guī)則；二是為了充分聽(tīng)取社會(huì)各界的意見(jiàn)與建議，會(huì)期確定后，應(yīng)提前7天對(duì)外公開(kāi)會(huì)議議程、醫(yī)療科技評(píng)估報(bào)告、參會(huì)人員的利益關(guān)系披露聲明，以供社會(huì)了解情況；三是會(huì)議結(jié)果必須公開(kāi)，以接受社會(huì)監(jiān)督。

從健保藥物準(zhǔn)入和支付標(biāo)準(zhǔn)擬訂這個(gè)例子，我們可以感受到臺(tái)灣健保對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行過(guò)程中相關(guān)利益者的重視。一是十分注重利益相關(guān)者的利益；二是參與討論的利益相關(guān)者具有相當(dāng)?shù)拇硇?，并有?quán)充分表達(dá)意見(jiàn)；三是利益分配討論結(jié)果公開(kāi)透明。而且，為了科學(xué)地選擇臨床必需、療效確切、成本效益好的藥品，優(yōu)先設(shè)定合理的支付項(xiàng)目，利用好有限的健保資源，提高健保及醫(yī)療照護(hù)績(jī)效，臺(tái)灣健保這幾年也更加重視醫(yī)療技術(shù)評(píng)估制度。這點(diǎn)，也值得大陸同行學(xué)習(xí)借鑒?！?/p>