■文/本刊記者 張苗

掘金醫(yī)保藥師

■文/本刊記者 張苗

李大爺今年65歲，上了年紀(jì)有個(gè)頭痛腦熱的在所難免。但最近一次患病比較奇怪：前一天李大爺還只是“感冒”，第二天就因?yàn)椤靶鳖i伴肩部肌肉痙攣”進(jìn)了醫(yī)院。醫(yī)生一問診，原來李大爺“感冒”后，自行服用了感冒靈沖劑（顆粒）及感冒清片，第二天早晨便感覺頸部不適、頭頸歪斜、肩部肌肉痙攣。醫(yī)生考慮，應(yīng)該是李大爺同時(shí)服用感冒靈沖劑及感冒清片所致，于是讓他停止自行用藥，同時(shí)給予鹽酸苯海索口服治療。兩天后，李大爺果然痊愈了。無獨(dú)有偶，18歲的小劉因?yàn)椤皶幉考翱诖狡つw黏膜損傷”到醫(yī)院就診，但接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，小劉患病前竟然也是“感冒”并自行服用了多種藥物：感冒清片、維C銀翹片、撲爾敏片、麻杏止咳糖漿、清火梔麥片等?？紤]小劉口唇處局部腫脹、水皰、糜爛等癥狀是在自行用藥一周后才出現(xiàn)，自發(fā)病以來，沒有畏寒發(fā)熱、胸悶氣促等問題，且睡眠良好，醫(yī)生判斷是藥物過敏所致，于是給予維生素C、葡萄糖酸鈣、酮替芬、皿治林抗過敏治療。果然，小劉也好轉(zhuǎn)了。

為什么一個(gè)“感冒清”就能把李大爺和小劉搞出比“感冒”更為嚴(yán)重的癥狀呢？記者特請教了一位長期從事藥學(xué)研究的執(zhí)業(yè)藥師。這位藥師解釋，感冒清片含馬來酸氯苯那敏、對乙酰氨基酚、穿心蓮葉，小劉在服用感冒清片的同時(shí)，還服用了維C銀翹片（含馬來酸氯苯那敏、對乙酰氨基酚）、撲爾敏片（含馬來酸氯苯那敏）、清火梔麥片（含穿心蓮）；李大爺同時(shí)服用的兩種藥品中均含中藥金盞銀盤、崗梅及化藥成分對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏。患者合并使用多種含有相同成分或功效類似的藥品，造成組方成分超劑量使用或引起毒性協(xié)同作用。

實(shí)際上，作為負(fù)責(zé)食品、藥品等管理和安全的職能部門，國家食品藥品監(jiān)督管理總局對此類問題也早有察覺。該局最新一期的藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)稱，感冒清片（膠囊）為中西藥復(fù)方制劑，在臨床應(yīng)用過程中，常與含有相同成分或功效類似的藥品聯(lián)合使用，造成組方成分超劑量使用或引起毒性協(xié)同作用，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)分析顯示，合并用藥嚴(yán)重病例所占比例（11.9%）大于單獨(dú)用藥（2.0%）。

那么，面對老百姓自行用藥的亂局，甚至面對開具處方的專業(yè)醫(yī)師，患者如何才能發(fā)現(xiàn)處方中的問題，如何才能避免用藥事故發(fā)生？首都醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)系主任、北京天壇醫(yī)院藥劑科主任趙志剛給出的答案是：靠藥師。

合理用藥離不開藥師

趙志剛說，“促進(jìn)藥物合理使用”是世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物戰(zhàn)略的4項(xiàng)主要目標(biāo)之一。但對照WHO要求，我國在藥物合理使用方面存有差距：首先，藥物公平獲得不足，農(nóng)村居民只能使用基本藥物、新農(nóng)合目錄，城鎮(zhèn)職工和居民就能使用醫(yī)保目錄，醫(yī)保目錄范圍顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于基本藥物目錄和新農(nóng)合目錄。其次合理用藥落實(shí)不到位，合理用藥的責(zé)任人應(yīng)該是藥師，但在我國，藥店既不歸衛(wèi)生部門主管，也不歸醫(yī)保部門主管，其主管部門竟然是商務(wù)部，合理用藥的責(zé)任人自然也落實(shí)不到藥師身上。再者，對醫(yī)技人員、特別是基層衛(wèi)生人員和公眾合理用藥知識的普及工作，我國也相當(dāng)欠缺。還有藥師對藥物治療方案的監(jiān)護(hù)，現(xiàn)在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有重視臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，醫(yī)院臨床藥師配置不足或者根本就沒有臨床藥師，這導(dǎo)致醫(yī)院嚴(yán)重缺乏合理用藥的技術(shù)支持。另外對于合理用藥的監(jiān)控，醫(yī)保僅在小范圍內(nèi)做了一些工作，省一級或全國性的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)都沒有，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作為與世界衛(wèi)生組織的要求相去甚遠(yuǎn)。

“如果給全球人口非正常死因排個(gè)序（以世界衛(wèi)生組織2006年出具的安全公報(bào)數(shù)據(jù)為例），僅2005年全球就有201萬人死于藥品不良反應(yīng)和不良事件。這一數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)年工傷（110萬人）、自殺（101.2萬人）、道路與交通事故（99.9萬人）、暴力沖突與事件（56.3萬人）、戰(zhàn)爭（50.2萬人）、艾滋?。?1.2萬人）、職業(yè)事故（21萬人）的死亡人數(shù)，相當(dāng)于每天墜毀一架波音777。” 趙志剛說，“馬航掉落一架飛機(jī)全球震驚，死于藥品不良反應(yīng)的人群如此之大，人們卻沒有給予足夠的重視。目前我國的不合理用藥主要表現(xiàn)在使用不足、使用過度和使用失誤?！?/p>

記者了解，使用不足是指成效滿意的醫(yī)療服務(wù)未能提供給病人，例如沒有給兒童使用麻疹或小兒麻痹癥疫苗。使用過度是指把潛在傷害超過可能效益的醫(yī)療服務(wù)用于病人，例如給流感等使用抗菌藥物治療。使用失誤是指各種原因?qū)е碌氖褂缅e(cuò)誤，包括醫(yī)生處方錯(cuò)誤、藥師調(diào)配錯(cuò)誤、護(hù)士給藥錯(cuò)誤等。趙志剛認(rèn)為，發(fā)生了可避免的用藥并發(fā)癥是主要的使用失誤問題。而不合理用藥的后果也遠(yuǎn)非“直接影響醫(yī)療質(zhì)量”那么簡單。比如降低藥物治療效果，可導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率上升；浪費(fèi)醫(yī)療資源，可導(dǎo)致一些重要藥物短缺；非預(yù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)的增加（藥物不良反應(yīng)和耐藥增加），造成藥物費(fèi)用顯著增長，增加患者和國家負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或醫(yī)生）威信，導(dǎo)致信任危機(jī)。

對患者而言，如果能由醫(yī)生和藥師來共同保障醫(yī)療質(zhì)量，其實(shí)是比較完美的選擇?！澳壳叭蛱幏剿幰殉^10000種，我國也已有7000多種。醫(yī)師不能全記，也不可能全懂。”趙志剛說。此外診療過程中醫(yī)師考慮的是病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療、預(yù)后與預(yù)防；藥師則會考慮發(fā)病機(jī)理、藥物選擇、用藥劑量、用藥方法、聯(lián)合用藥與藥物相互作用、治療藥物監(jiān)測、不良反應(yīng)與防治。醫(yī)生和藥師的關(guān)注點(diǎn)不同，顯然也互為裨益。

可以佐證的是，北京朝陽醫(yī)院今年新開設(shè)的“精準(zhǔn)門診”異?；鸨?。與通常意義上的門診不同，在“精準(zhǔn)門診”出診的都是藥師，且每次出診都以團(tuán)隊(duì)形式展開，即由朝陽醫(yī)院藥事部主任、總藥劑師劉麗宏親自帶隊(duì)，另有一名臨床藥師和一名藥事部實(shí)驗(yàn)室做基因檢測的藥師。“我們每次都是3個(gè)人一起出門診，互相協(xié)作。”劉麗宏說，“像11月9日上午我們接診了一位患者，這位患者一年以前因頸動脈右側(cè)堵塞70%做了支架，此后遵醫(yī)囑服用藥物阿托伐他汀、氯吡格雷。這兩種藥物一個(gè)用于降脂，另一個(gè)用于治療因血小板高聚集引起的心腦血管及其他動脈循環(huán)障礙疾病。但是今年9月，這位患者的左側(cè)頸動脈又堵了50%。我接診他之后，懷疑是阿托伐他汀對該患者不起作用或者沒有起到足夠作用。因?yàn)獒t(yī)囑給的劑量是每次10毫克，我想這是因?yàn)榘⑼蟹ニ”旧碛胁涣挤磻?yīng)，醫(yī)生出于擔(dān)心就給了個(gè)小劑量。但這位患者的血脂水平非常高，而血管堵塞與血脂高又很有關(guān)系，因此一定要控制這位患者的血脂水平。為此團(tuán)隊(duì)對他的基因進(jìn)行了檢測，結(jié)果顯示，這位患者對阿托伐他汀的不良反應(yīng)較小，于是我把處方中阿托伐他汀的劑量由10毫克改為了60毫克?！?/p>

記者了解到，不同的病人病情不一樣，每個(gè)病人個(gè)體遺傳的特征也不一樣。因此有一些特別的藥物，如抗腫瘤用藥、抗血小板用藥、抑制胃酸分泌的藥物等等，在沒有“精準(zhǔn)用藥”之前，醫(yī)生都是按照說明書給予一個(gè)劑量，至于這些藥物在個(gè)體體內(nèi)會不會帶來不良反應(yīng)、療效到什么程度，誰也說不清楚。但在精準(zhǔn)門診，劉麗宏和她的團(tuán)隊(duì)通過觀察和有效檢測，能一次性給予患者一個(gè)有效的劑量，以縮短患者治愈（或有效）時(shí)間。

醫(yī)保和藥師是天然盟友

當(dāng)然，藥師的作用遠(yuǎn)非一個(gè)“精準(zhǔn)門診”可以概括。對國家來說，藥師是合理用藥的貫徹者、實(shí)施者和監(jiān)督者，他們調(diào)劑藥品、發(fā)出藥品是保障患者安全合理用藥的最后一道關(guān)口。通過藥師審核處方，可以有效遏制大處方、不合理處方，以及減少抗菌藥濫用等情況的發(fā)生。藥師可以為臨床合理用藥提供信息支持與咨詢服務(wù)，進(jìn)行用藥安全管理，例如不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物警戒等，以減少國家每年因此而支出的大筆醫(yī)療費(fèi)用。藥師還負(fù)責(zé)向公眾和患者開展用藥教育，使全民用藥知識和健康意識普遍提高，也可使老百姓的醫(yī)療總支出大大降低。

簡而言之，藥師既是合理用藥的指導(dǎo)者，也是藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測者，用藥信息的反饋者，醫(yī)師處方、醫(yī)囑的審核者，還是相關(guān)法律法規(guī)的執(zhí)行者。長期以來，藥師沒能回歸上述本位，是因?yàn)閲@“藥”字形成的利益鏈條難以撼動。但眼下的契機(jī)是，我國已經(jīng)進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用總額占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比重超過60%，且還呈增長趨勢。醫(yī)保管理部門與藥師在提倡合理用藥、安全用藥、節(jié)約醫(yī)療資源、控制藥品費(fèi)用方面目標(biāo)一致；在服務(wù)方面，提供藥物咨詢、指導(dǎo)患者用藥、保障患者權(quán)益也一致；管理上的相適性也一致，比如參與臨床醫(yī)療、提出用藥建議、抗衡醫(yī)生濫開處方。因此，只要醫(yī)保改變支付方式，把藥品變?yōu)獒t(yī)院治病的成本，讓醫(yī)院藥品越貴、處方越大越賠錢，藥師就能發(fā)揮出對處方審核把關(guān)、調(diào)劑及藥學(xué)服務(wù)作用，同時(shí)通過科學(xué)治療、合理用藥，還能達(dá)到有效降低或防止用藥相關(guān)問題導(dǎo)致的發(fā)病率和死亡率，減少單方以及整個(gè)療程的藥品費(fèi)用支付，從而控制醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失，在保障醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用總額控制。趙志剛認(rèn)為，隨著醫(yī)藥分開全面實(shí)施，臨床藥師的醫(yī)保改革價(jià)值將愈發(fā)凸顯。比如醫(yī)保系統(tǒng)化管理與精細(xì)化管理逐步形成，藥品費(fèi)用管控成為重中之重。以病人為中心的服務(wù)模式趨于形成，服務(wù)鏈不斷延伸，健康與慢病管理就成為突破方向。

“在定點(diǎn)醫(yī)療制度基礎(chǔ)上，處方藥師直接給長期用藥較為固定的慢病患者開處方，直接根據(jù)病情調(diào)整用藥。這樣既節(jié)省醫(yī)療資源，又減輕患者負(fù)擔(dān)，還能減少藥物相關(guān)問題（DRPs）的發(fā)生?？梢运阋还P賬，在美國，每花1美元用藥，就要花1.77美元處理DRPs。中國不合理用藥問題嚴(yán)重，比例在35%—45%，而臨床藥物使用的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是難以在醫(yī)生與藥師之間轉(zhuǎn)嫁的，以病人為中心的服務(wù)模式，決定了必須以合理用藥為前提?！壁w志剛說，“藥物治療管理服務(wù)帶給醫(yī)保的效益是，臨床藥師通過提供用藥教育、咨詢、指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，幫助患者形成正確的藥物治療，減少不合理用藥，減少醫(yī)保費(fèi)用支付?！?/p>

蕭軍/攝

值得注意的是，盡管國際上已有實(shí)例證明藥師在微小疾病門診、藥物治療管理服務(wù)、藥物資源使用、藥物審查等方面都能給醫(yī)保帶來不菲的經(jīng)濟(jì)效益（比如美國的數(shù)據(jù)已經(jīng)證明臨床藥師的干預(yù)可以使平均住院日減少、住院死亡率降低，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用），但目前醫(yī)保管理部門激勵(lì)和規(guī)范的目標(biāo)卻很少鎖定藥師。記者查閱到，天津市人社局、河北省醫(yī)保中心在2012年先后實(shí)行“基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄管理辦法”，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的診療行為。但其對醫(yī)保藥師的推動力有限，重點(diǎn)還在于醫(yī)保醫(yī)師。上海市醫(yī)保局和上海市藥品監(jiān)督管理局曾經(jīng)出臺過《醫(yī)保定點(diǎn)藥店首席藥師負(fù)責(zé)制度》，其效果也不得而知。青島市人社局今年出臺《社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》，明確藥店?duì)I業(yè)時(shí)間有至少1名執(zhí)業(yè)（中）藥師或具有藥師（中藥師）以上專業(yè)技術(shù)資格的人員在崗審核和調(diào)配處方，但對藥師的工作效果并無管理。中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會副會長熊先軍也曾在一個(gè)關(guān)于執(zhí)業(yè)藥師的專題研討會上指出，長期以來，藥師的作用和地位被矮化了。他認(rèn)為，藥師參與醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)作用優(yōu)勢明顯，藥師是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主要力量，也是醫(yī)療保險(xiǎn)藥物評審工作的主要參與者。藥師調(diào)配處方以使用價(jià)格相對低的藥品，可以提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。如果有良好的藥師服務(wù)，可以為醫(yī)療保險(xiǎn)降低1/5左右的支出。

幾元服務(wù)費(fèi)消減大支出

事實(shí)上，最近3年北京市在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)藥分開，取消15%的藥品加成，取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，藥師的經(jīng)濟(jì)成效已經(jīng)初顯。采訪中，趙志剛還特別匡正了對醫(yī)藥分開的一些錯(cuò)誤解讀。

誤區(qū)1：取消藥品加成，藥房不再創(chuàng)造收益，醫(yī)院可直接將藥房撤銷或托管。

“醫(yī)院藥學(xué)只會被強(qiáng)化、被轉(zhuǎn)型，不會被消滅。這當(dāng)中有經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，比如合理用藥增加醫(yī)保結(jié)余，可以為醫(yī)院創(chuàng)收；也有制度保證，因?yàn)楹侠碛盟幨强荚u醫(yī)院績效的核心指標(biāo)，醫(yī)院藥學(xué)的管理職能只能被鞏固、被強(qiáng)化；還有業(yè)務(wù)需要，畢竟藥學(xué)知識量大、變動快，臨床診療水平的提升需要專業(yè)的藥學(xué)信息服務(wù)?！壁w志剛說。

誤區(qū)2：醫(yī)事服務(wù)費(fèi)就是掛號費(fèi)，是醫(yī)生的勞動收入，與其他人沒有關(guān)系。

“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是指患者進(jìn)入醫(yī)院后，因接受醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)而支付的費(fèi)用。為一名患者服務(wù)的不只是一名醫(yī)生，而是‘一條鏈’，包括分診護(hù)士、收費(fèi)人員、藥師、信息系統(tǒng)，甚至后勤、保潔等人員。”趙志剛特別強(qiáng)調(diào)，“世界各國都是通過設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)，激勵(lì)藥師合理用藥，促進(jìn)用藥安全，保障公眾健康。北京做醫(yī)改方案時(shí)，大概基于之前以藥養(yǎng)醫(yī)的影響，怕引起老百姓誤會，就創(chuàng)造了一個(gè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)?！庇浾卟殚喰l(wèi)生部、中央編辦、發(fā)改委、財(cái)政部、人社部5部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，也發(fā)現(xiàn)在關(guān)于公立醫(yī)院補(bǔ)償部分的原文是：逐步取消藥品加成政策，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。藥事服務(wù)費(fèi)原則上按照藥事服務(wù)成本，并綜合考慮社會承受能力等因素合理確定，納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷范圍。

誤區(qū)3：藥品降價(jià)，掛號費(fèi)（醫(yī)事服務(wù)費(fèi)）漲價(jià)，看病總費(fèi)用幾乎不變，換湯不換藥。

趙志剛說，北京市對公立醫(yī)院改革試點(diǎn)提出了收入平移、轉(zhuǎn)變機(jī)制、體現(xiàn)價(jià)值的要求。收入平移是改革的預(yù)期目的，即確保在目前財(cái)政補(bǔ)償不足的情況下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，同時(shí)又不影響醫(yī)院運(yùn)營。一增一減的目的是轉(zhuǎn)換醫(yī)院的盈利機(jī)制，即切斷醫(yī)院與藥品的利益關(guān)系，規(guī)范用藥行為；體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值，激勵(lì)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和效率，讓醫(yī)院完成從“商品銷售者”到“服務(wù)提供者”的轉(zhuǎn)變。關(guān)于這一效果，中國社會科學(xué)院研究員余暉也曾指出：對于患者和國家，雖然表面上看增加了幾元錢的藥事費(fèi)支出，但卻大大減輕了醫(yī)院以往多開藥、開高價(jià)藥帶來的負(fù)擔(dān)。

以試點(diǎn)醫(yī)藥分開并施行醫(yī)?？傤~預(yù)付制改革的北京朝陽醫(yī)院為例，普通醫(yī)院僅有藥劑科，但朝陽醫(yī)院下設(shè)藥事部。其他醫(yī)院的藥劑科只是個(gè)業(yè)務(wù)部門，朝陽醫(yī)院的藥事部卻被賦予了更多合理用藥的綜合管理職能。在普通醫(yī)院，藥師主要從事發(fā)藥、配藥甚至碼放藥品等低技術(shù)含量工作。但朝陽醫(yī)院卻把藥師分別定崗為門診發(fā)藥藥師、住院藥房審方藥師和臨床藥師。其中門診發(fā)藥藥師要對處方進(jìn)行審核，確定沒有錯(cuò)誤才能將藥品發(fā)出。住院藥房的審方藥師，要對全院醫(yī)囑進(jìn)行審核，然后才能發(fā)送到調(diào)劑部門進(jìn)行調(diào)劑。也就是說，通過門診和住院藥師崗位的設(shè)置，讓處方質(zhì)量和患者安全更有保障。據(jù)了解，朝陽醫(yī)院很早之前就有臨床藥師，但醫(yī)保改革之后，各科室對臨床藥師需求增加，現(xiàn)在這部分人員的數(shù)量和工作質(zhì)量都有大幅提升。

“目前朝陽醫(yī)院有11名臨床藥師，他們有相對應(yīng)的科室。住院部每天早晨7點(diǎn)半開始查房，藥師同時(shí)到位。他們與醫(yī)師一起查房，并和醫(yī)師一起看醫(yī)囑。醫(yī)囑要通過藥師的審核確認(rèn)才能夠傳送。對于醫(yī)師在醫(yī)囑中存在的問題，藥師要進(jìn)行修正，同時(shí)藥師還要對患者進(jìn)行照應(yīng)，以提高患者依從性、提高治療質(zhì)量?！眲Ⅺ惡暾f。

朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇告訴記者，試點(diǎn)醫(yī)藥分開、取消藥品加成這3年，在國家藥品定價(jià)等大環(huán)境沒有改變且就醫(yī)人數(shù)增加的條件下，較之改革前，朝陽醫(yī)院院本部全年的藥品總費(fèi)用每年均減少2億元?！?/p>