■文/張一鵬 馬艷良 王茹

“門診拒付”難題有解

■文/張一鵬 馬艷良 王茹

北京醫(yī)?？傤~預(yù)付制度從試點(diǎn)到如今已經(jīng)走4年多時(shí)間，這對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了更高的要求。同時(shí)，這幾年醫(yī)療機(jī)構(gòu)已普遍實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障卡醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，門診持卡結(jié)算一方面減少了參保人員以往報(bào)銷的繁瑣，另一方面也加強(qiáng)了醫(yī)保中心對(duì)門診費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)管。因此，醫(yī)保門診拒付成為醫(yī)?？傤~預(yù)付制度下醫(yī)院醫(yī)保基金清算中的重要部分。筆者以北京大學(xué)人民醫(yī)院為例，分析其2013年1月—2014年12月期間門診拒付情況，探討其門診拒付管理方式及效果，在完善醫(yī)院流程管理的同時(shí)，保障醫(yī)保基金安全穩(wěn)定的運(yùn)作。

梳理拒付原因

持卡結(jié)算全面推開后，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心不斷加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核，從最初的人工抽查審核到系統(tǒng)智能審核，再到現(xiàn)在的大數(shù)據(jù)分析管理，一旦發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)的項(xiàng)目立即進(jìn)行專項(xiàng)重點(diǎn)審查，對(duì)不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用直接拒付，這給醫(yī)院提出了新的挑戰(zhàn)。2013年醫(yī)院全年門診醫(yī)藥費(fèi)用拒付率為6.75‰。為此，醫(yī)保辦根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書，采取一系列措施，降低醫(yī)保門診拒付費(fèi)用。

找清問(wèn)題根源自然是首要關(guān)鍵。因此，醫(yī)保辦首先加強(qiáng)了對(duì)門診拒付數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作。門診拒付數(shù)據(jù)繁多冗雜，每月醫(yī)保辦門診審核人員都會(huì)及時(shí)對(duì)醫(yī)保中心的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，逐項(xiàng)分析，按科室、人員、拒付原因進(jìn)行匯總整理。經(jīng)統(tǒng)計(jì)整理，門診拒付的主要原因有7種（見(jiàn)圖1），其中因“超醫(yī)保藥品目錄限制”和“超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療”兩項(xiàng)原因造成的門診拒付金額占總拒付金額的70%，發(fā)生次數(shù)達(dá)5292例。同時(shí)根據(jù)拒付次數(shù)和金額，也篩選出門診拒付中頻繁出現(xiàn)或數(shù)額巨大的拒付項(xiàng)目，從而制定相應(yīng)的管理辦法。

實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理

針對(duì)常見(jiàn)的門診拒付的問(wèn)題，醫(yī)院醫(yī)保辦實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，通過(guò)加強(qiáng)宣傳、信息維護(hù)等多種措施進(jìn)行攔截，并追蹤管理辦法落實(shí)后的效果，實(shí)現(xiàn)門診拒付的閉環(huán)管理。

構(gòu)建溝通平臺(tái)，提升服務(wù)效力。醫(yī)保辦在各位臨床科主任的大力支持下落實(shí)了“醫(yī)保專管員例會(huì)”制度，會(huì)上對(duì)門診拒付和住院費(fèi)用審核過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題進(jìn)行疑問(wèn)釋義，并及時(shí)將新政策傳達(dá)給各科醫(yī)保專管員。通過(guò)醫(yī)保專管員例會(huì)，醫(yī)保辦增加了一個(gè)與臨床科室進(jìn)行雙向溝通的機(jī)會(huì)，并借此得到了很多來(lái)自一線醫(yī)生的建議，幫助自身提高服務(wù)臨床科室的能力與效率。醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)生反饋的意見(jiàn)，調(diào)整了拒付管理方案，得到了各科室及醫(yī)師的支持。

加大宣傳力度，提高知曉水平。減少門診拒付的任務(wù)，離不開醫(yī)務(wù)人員的大力配合。針對(duì)門診拒付數(shù)據(jù)中集中出現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保辦工作人員采取集中宣傳、重點(diǎn)溝通等多種方式，構(gòu)建點(diǎn)面結(jié)合的全方位宣傳模式，真正將解決門診拒付的相關(guān)要求落實(shí)到每位醫(yī)務(wù)人員。

對(duì)于每月門診拒付中普遍出現(xiàn)的問(wèn)題及重點(diǎn)項(xiàng)目，均在每月的醫(yī)保專管員會(huì)及醫(yī)務(wù)處主持召開的門診大組長(zhǎng)會(huì)上進(jìn)行集中通報(bào)，同時(shí)將各科室的拒付數(shù)據(jù)及相關(guān)注意事項(xiàng)下發(fā)給各科室專管員，專管員將門診拒付信息下傳給相關(guān)醫(yī)師。在對(duì)拒付項(xiàng)目進(jìn)行逐條整理的過(guò)程中，對(duì)于集中出現(xiàn)的問(wèn)題及涉及金額較大的項(xiàng)目第一時(shí)間與相關(guān)科室的醫(yī)生進(jìn)行溝通，到科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辦公，與科室共同分析主要問(wèn)題和拒付原因，積極探討有效的解決方案。對(duì)于部分科室常出現(xiàn)的拒付項(xiàng)目，醫(yī)保辦將相關(guān)項(xiàng)目的醫(yī)保支付范圍或適應(yīng)癥要求做成“溫馨提示”，提醒醫(yī)生們注意。

依托信息系統(tǒng)，攔截拒付條目。要解決醫(yī)保拒付問(wèn)題，信息系統(tǒng)的作用不可忽視。醫(yī)保辦依靠醫(yī)院高度信息化平臺(tái)，通過(guò)加強(qiáng)相關(guān)職能科室間的相互協(xié)作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，幫助臨床醫(yī)生解決實(shí)際困難，攔截拒付條目。根據(jù)門診拒付數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，醫(yī)保辦與臨床醫(yī)師探討溝通后，發(fā)現(xiàn)造成“超醫(yī)保藥品目錄限制”和“超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療”兩項(xiàng)門診拒付的主要原因有以下三點(diǎn)：雖然重點(diǎn)藥品或診療項(xiàng)目已在醫(yī)生工作站中有提示，但醫(yī)師因就診人數(shù)較多、環(huán)境混亂，一時(shí)疏忽而漏寫診斷導(dǎo)致拒付；醫(yī)保政策更新快，部分藥品或診療項(xiàng)目有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)師因疏忽而未按照要求執(zhí)行；醫(yī)保中心對(duì)部分藥品和診療有明確的身份限制（限工傷、兒童等）或是險(xiǎn)種限制，需要患者在醫(yī)院全額繳費(fèi)的處方，部分醫(yī)師對(duì)此類限制不清楚而導(dǎo)致拒付。

根據(jù)以上原因，醫(yī)保辦向信息中心提交了多條門診醫(yī)生工作站改造需求，如增加“藥品適應(yīng)癥提示”“診療適應(yīng)癥提示”“適應(yīng)癥與診斷自動(dòng)校驗(yàn)”等，并結(jié)合拒付數(shù)據(jù)分析梳理出的重點(diǎn)項(xiàng)目，聯(lián)合信息中心開發(fā)了“自費(fèi)診斷強(qiáng)制執(zhí)行”“生育險(xiǎn)身份識(shí)別及標(biāo)識(shí)”等程序，進(jìn)一步完善了醫(yī)院醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)，也減少了醫(yī)生出診時(shí)因各種原因疏忽了相關(guān)政策而產(chǎn)生拒付的情況。

圖1 醫(yī)保門診拒付原因分布

圖2 2013年與2014年拒付原因的門診金額拒付率比較

拒付率下降明顯

醫(yī)院通過(guò)形式多樣的管理措施，有效降低了門診拒付費(fèi)用。2014年與2013年相比，全年門診拒付總金額同比下降72%，門診拒付總筆數(shù)降低69%。2014年度門診拒付金額呈現(xiàn)出逐月穩(wěn)步下降的趨勢(shì)，與2013年相比，“超醫(yī)保藥品目錄限制” 造成的拒付金額同比降低73%，“超醫(yī)保支付范圍的診療”造成的拒付金額同比降低64%，“單次開藥超量”造成的拒付金額同比降低91% ，“累計(jì)開藥超量” 造成的拒付金額同比降低63%（見(jiàn)圖2）。

隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的逐步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作將面臨更大、更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)保辦將依托醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)平臺(tái)，進(jìn)一步細(xì)化對(duì)門診拒付數(shù)據(jù)的分析，實(shí)行精細(xì)化管理。門診拒付的管理更需要醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)及院內(nèi)職能處室、臨床科室的溝通與配合，才能最大限度減少醫(yī)保拒付的額度，減少醫(yī)院的損失，保障醫(yī)?；鸬陌踩！?/p>

作者單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保辦