■文/趙志剛

各國藥師在醫(yī)療保險中的作用

■文/趙志剛

世界衛(wèi)生組織（WHO）在《全球藥物戰(zhàn)略》中，將“促進(jìn)藥物合理使用”列為4項主要目標(biāo)之一。因為不合理用藥不僅直接影響醫(yī)療質(zhì)量，而且會造成藥物費(fèi)用顯著增長，增加患者和國家負(fù)擔(dān)。在我國，一方面醫(yī)療保險制度的實(shí)施對保障民眾身體健康和維護(hù)社會穩(wěn)定發(fā)揮了積極作用；另一方面，亂開藥、代開藥、濫用藥等現(xiàn)象較多，由此產(chǎn)生了醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)。

據(jù)WHO保守估計，目前被浪費(fèi)的衛(wèi)生資源占總資源的20%—40%。而減少這種浪費(fèi)，將極大改善衛(wèi)生系統(tǒng)提供優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的能力。實(shí)際上，不合理用藥（藥品浪費(fèi)）并非中國獨(dú)有。WHO引用研究得來的數(shù)據(jù)說，全球發(fā)達(dá)國家中，有10%的醫(yī)院病人是醫(yī)療失誤的受害者。WHO病人安全聯(lián)盟的主席利亞姆?唐納森說，研究數(shù)據(jù)顯示，所有醫(yī)療失誤中有1/4是用藥不當(dāng)。因此不少國家紛紛制定規(guī)則，使藥師成為合理用藥的貫徹者、實(shí)施者和監(jiān)督者。

美國：

藥師服務(wù)貫穿醫(yī)保體系

美國在20世紀(jì)70年代就進(jìn)行了大量有關(guān)藥師參與特定病種臨床效果的研究工作，結(jié)果表明藥師參與臨床，能夠提高患者的滿意度和治療效果，并降低治療成本、提高治療效率。1997年，美國臨床藥學(xué)院正式提出有藥師參與的合作藥物治療管理，以支持藥師在醫(yī)療服務(wù)體系中提高藥物治療效果和效率的地位和作用。2001—2003年間，美國的參眾兩院都提出修改《社會保障法》，以確立藥師為享有醫(yī)療保險的患者提供服務(wù)的法律地位。

美國的醫(yī)療保險制度是由個人、保險公司、國家或企業(yè)共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，保險公司對受保人有一定額度的限制。如果醫(yī)療費(fèi)用少于保險額度，個人負(fù)擔(dān)就少，醫(yī)院可以留存結(jié)余部分。若因治療或用藥不當(dāng)導(dǎo)致住院時間延長，超過了保險額度，超出部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。而臨床藥師的主要工作內(nèi)容，一方面是選擇安全有效的治療藥物，另一方面是關(guān)心藥物價格和醫(yī)療費(fèi)用。如此一來，可以減少因不恰當(dāng)藥物或治療引起的住院日延長、醫(yī)藥費(fèi)用增加，因此醫(yī)院對臨床藥師參與藥物治療原理持積極和配合的態(tài)度。

為降低醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院通常采取如下辦法。（1）采用治療替代物（等效仿制藥品）。對于同樣治療作用的藥物，藥師建議醫(yī)生選擇最經(jīng)濟(jì)的藥物，以減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)、減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。（2）合理使用抗菌藥物和化療藥物。一些貴重或易耐受的抗菌藥物必須得到醫(yī)院感染小組的同意才能使用，否則藥師只調(diào)配首劑量，并且有權(quán)拒絕調(diào)配下一個劑量。病區(qū)抗菌藥物使用定期更換，以防耐藥菌株的產(chǎn)生。化療藥必須由相當(dāng)于主治醫(yī)生開醫(yī)囑，且必須有兩個醫(yī)生簽名，藥師同樣負(fù)責(zé)監(jiān)督處方醫(yī)生是否具備資格及雙簽名是否遺漏。（3）合理更換藥物。對病情穩(wěn)定、消化道正常的患者，將靜脈給藥轉(zhuǎn)換成療效相同但費(fèi)用低的口服給藥。（4）啟用醫(yī)院藥物利用監(jiān)督小組。醫(yī)院有專門的藥物利用小組監(jiān)督用藥的整個過程，在保證治療安全有效的前提下節(jié)約醫(yī)療資源。

保險公司方面，由于美國政府只為老人和窮人提供健康保險，其他民眾一般參加商業(yè)醫(yī)療保險。在美國有數(shù)千個商業(yè)醫(yī)療保險公司，雇主希望醫(yī)療保險公司提供更多的醫(yī)療保險計劃，同時縮小公司負(fù)責(zé)的醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任，醫(yī)療保險公司自然嚴(yán)格監(jiān)控藥費(fèi)的開支，必須在降低醫(yī)藥成本和提高消費(fèi)者滿意度上下功夫，所以眾多的醫(yī)療保險公司、美國藥品福益管理公司（Pharmacy benefit management companies ， PBM）與社會藥房依托藥師的專業(yè)服務(wù)，從提升參保人健康水平、滿意度、費(fèi)用控制等角度，設(shè)計了很多臨床服務(wù)項目，以體現(xiàn)公司的專業(yè)服務(wù)能力與保障水平。醫(yī)療保險制度的發(fā)展因此成為美國藥學(xué)服務(wù)受到重視的主要影響因素。具體而言，即社會藥房的藥師會按照保險公司制訂的很多方案（如針對糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松）去做病患跟蹤，記錄病患的服藥情況和拿藥情況，然后申報到保險公司，保險公司給藥師支付藥學(xué)服務(wù)費(fèi)。

需要說明的是，美國藥師除服務(wù)于保險公司外，其另一大雇主PBM在患者、醫(yī)院、藥店、政府醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保之間構(gòu)建一個平臺，整合多方資源，為不同的使用者提供解決方案。藥師則通過信息化與面對面兩種方式來實(shí)施這些方案。比如疾病管理，藥師依托保險公司的承諾向參保人提供患者教育、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，目的是提升參保人的治療質(zhì)量，同時也有利于保險公司控制醫(yī)療費(fèi)用。事實(shí)證明，藥師幫助醫(yī)生去管理疾病的治療成效，會得到性價比高的醫(yī)療成果。一項由明尼蘇達(dá)州藍(lán)十字/藍(lán)盾保險公司開展的藥物治療管理項目研究發(fā)現(xiàn)，藥劑師參與患者的疾病管理，將使每位患者的醫(yī)療保健支出降低31.5%。再比如藥物治療管理，對于慢病患者和老年人，藥師提供綜合用藥評估服務(wù)。在此過程中，藥師與醫(yī)生有經(jīng)常性的溝通與協(xié)作，并通過專業(yè)的服務(wù)使患者的治療最佳化，從而達(dá)到提供醫(yī)療教育、增強(qiáng)患者依從性、監(jiān)督不良反應(yīng)事件的目的。在美國，藥物治療管理已成為控制醫(yī)療費(fèi)用并促進(jìn)提升醫(yī)療質(zhì)量的有效工具。

最近這些年，美國的醫(yī)療保健正面臨信任危機(jī)。不過，美國民眾始終信任的一個職業(yè)卻是藥師。目前，美國平均一張?zhí)幏焦{大約100美元，保險公司會給藥師支付專業(yè)服務(wù)的報酬，藥師走入社會藥房，其角色與功能已經(jīng)獲得社會的認(rèn)同。

德國：

醫(yī)藥控費(fèi)為藥師法律義務(wù)

德國為了控制醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長，采取了對醫(yī)藥供給行為和醫(yī)藥需求行為的控制制度。其中針對醫(yī)藥供給行為的醫(yī)藥費(fèi)用控制制度包括：價格扣減制度、參考定價制度、藥房對醫(yī)療保險局價格折扣制度等。針對醫(yī)藥需求行為的醫(yī)藥費(fèi)用控制制度包括：醫(yī)藥費(fèi)用分擔(dān)制度、醫(yī)藥平行進(jìn)口制度、醫(yī)療保險報銷藥品目錄制度、處方藥品替代使用制度，以及針對醫(yī)生的醫(yī)藥費(fèi)用支付限額制度等。其中，藥師在參考定價制度、醫(yī)藥平行進(jìn)口制度和處方藥品替代使用制度方面均發(fā)揮了重要作用。

德國1993年的法律規(guī)定，如果平行進(jìn)口的藥比本國的專利藥便宜10%或1馬克，藥師可以調(diào)配平行進(jìn)口藥并且無需醫(yī)生同意。法律也為使用仿制藥和平行進(jìn)口藥進(jìn)行利益引導(dǎo)，如果藥師與地方醫(yī)療保險基金簽訂協(xié)議，藥師可以從仿制藥或平行進(jìn)口藥的銷售收入中提取一定比例的費(fèi)用作為報酬，相應(yīng)醫(yī)療保險基金也能從替代藥品的調(diào)配中受益。1996年，通過鼓勵平行進(jìn)口藥物的使用為醫(yī)療保險基金大約省下1億馬克。2002年《醫(yī)藥費(fèi)用控制法》為藥師設(shè)定了法律義務(wù)，把調(diào)配仿制藥和平行進(jìn)口藥的任意義務(wù)強(qiáng)化為必需義務(wù)。法律規(guī)定：如果醫(yī)生在處方上沒有明確表示禁止，藥師應(yīng)當(dāng)替換使用仿制藥和平行進(jìn)口藥。德國處方藥品使用替代制度實(shí)施以來產(chǎn)生了積極的效果。2002年，據(jù)估計通過藥品替代使用為醫(yī)療保險基金省下的費(fèi)用大約有4500萬歐元。到目前為止，這一制度在德國醫(yī)藥費(fèi)用控制制度中發(fā)揮著越來越重要的作用。

法國：

藥學(xué)服務(wù)達(dá)世界先進(jìn)水平

在20世紀(jì)90年代，藥師的任務(wù)就是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，成為國際上的共識。法國的藥學(xué)服務(wù)要求在控制費(fèi)用的條件下制定更加合理的治療方案。當(dāng)前，法國的藥學(xué)服務(wù)已達(dá)世界先進(jìn)水平，該國的藥師隊伍由工業(yè)藥師、藥品銷售行業(yè)藥師、社區(qū)藥房師和醫(yī)院藥師組成。在法國，藥物從生產(chǎn)到使用的每一個環(huán)節(jié)都已實(shí)行了一些有效措施，確保醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者接受正確的指導(dǎo)。對于藥師而言，通過建立個人健康服務(wù)記錄的方法，降低病人的治療費(fèi)用。這些措施的目標(biāo)有3個：提高安全性、提高治療效率和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

澳大利亞：

藥師為全民醫(yī)?？刭M(fèi)

澳大利亞是少數(shù)幾個較早實(shí)行全民醫(yī)療保險的國家之一，醫(yī)保報銷藥品為列入藥物津貼計劃內(nèi)的藥品，藥品的經(jīng)濟(jì)性是對申請進(jìn)入藥物津貼計劃藥品的考核指標(biāo)之一。藥師行為主要包括藥師處方調(diào)配行為和申請藥物補(bǔ)貼行為兩方面：藥師處方調(diào)配行為受到藥房協(xié)會的規(guī)范，藥房協(xié)會是澳大利亞的第三方組織，在藥師行為行業(yè)自律方面發(fā)揮著重要作用；申請藥物補(bǔ)貼過程中，藥物津貼計劃的管理組織會對申請信息進(jìn)行審核，確認(rèn)藥物使用人是否享有優(yōu)惠資格、處方開具是否符合藥物津貼計劃藥物使用規(guī)范、藥物治療方法是否符合規(guī)定。藥師在這兩方面的行為在避免醫(yī)療保險的浪費(fèi)方面發(fā)揮了重要作用。

兩年前澳大利亞政府實(shí)施仿制藥替代治療：對于同樣治療作用的藥物，藥師選擇最經(jīng)濟(jì)的仿制藥物替代，以減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。對于替代成功的處方，政府給予藥師獎勵。該制度實(shí)施以來，澳大利亞的藥品費(fèi)用支出增長趨勢得到控制，進(jìn)而出現(xiàn)了下降。

很顯然，控費(fèi)已成為各國醫(yī)保體系都面臨的問題，中國也不會例外。■

作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院