劉羽　程景民

【摘 要】腫瘤是人類(lèi)常見(jiàn)的多發(fā)疾病，對(duì)于惡性腫瘤通常采用住院化療的方法進(jìn)行系統(tǒng)醫(yī)治?？鼓[瘤化療藥物均具有選擇性差、不良反應(yīng)強(qiáng)、用藥不合理會(huì)造成多器官損害的特點(diǎn)。就目前而言，在不合理用藥醫(yī)囑中常出現(xiàn)溶媒選擇不合理、溶媒劑量配置不合理、藥物劑量配置不合理、給藥順序不合理、給藥時(shí)間控制不合理等問(wèn)題，因此，本文以具體實(shí)例為分析對(duì)象，總結(jié)常見(jiàn)的抗腫瘤藥物靜脈配置不合理用藥醫(yī)囑問(wèn)題，并提出合理配置方案，望有助于醫(yī)護(hù)人員規(guī)范藥物使用及注射行為。

【關(guān)鍵詞】抗腫瘤藥物；靜脈配置；用藥；PIVAS

抗腫瘤藥物靜脈注射是腫瘤疾病治療的主要方法之一，因此，各大腫瘤醫(yī)院都建立有靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）。靜脈用藥調(diào)配中心為合理配置和使用藥物進(jìn)行統(tǒng)一管理，提高了患者用藥的合理性，但是，PIVAS配置的抗腫瘤靜脈輸液醫(yī)囑中仍存在一些不可以醫(yī)囑問(wèn)題，所以客觀的總結(jié)不合理案例，完善用藥記錄，合理使用藥物和不良反應(yīng)防治是保證抗腫瘤靜脈用藥安全、有效的保障。

1 常見(jiàn)不合理用藥醫(yī)囑現(xiàn)象

1.1 溶媒選擇不合理現(xiàn)象

針對(duì)住院患者腫瘤病情，主治藥物的正確性對(duì)于病情的治療具有關(guān)鍵性的作用，而對(duì)于主要與溶媒的配伍相容性、藥物之間的理化性和藥物的代謝特征沒(méi)有準(zhǔn)確掌握是不合理用藥醫(yī)囑的主要問(wèn)題。譬如：奧沙利鉑（Oxaliplatin for Injection）是輔助治療原發(fā)性腫瘤完全切除的主要藥劑，在其使用說(shuō)明中明確規(guī)定不要與堿性制劑使用，一些醫(yī)生習(xí)慣性的采用氯化鈉注射液進(jìn)行配伍，而導(dǎo)致患者在患者出現(xiàn)手腳麻痛，有蟻?zhàn)吒鞋F(xiàn)象。因此，在奧沙利鉑配伍溶媒的選擇上應(yīng)選擇5%的葡萄糖為注射液。

1.2 溶媒劑量配置不合理現(xiàn)象

如果溶媒劑量與藥物之間的配伍劑量和濃度不合適會(huì)達(dá)不到最佳治療的效果。而在臨床中，溶媒劑在量的配置上不合理現(xiàn)象比較常見(jiàn)。譬如：依托泊苷（EtoposideInjection）是細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物，因?yàn)槠渥饔糜贒NA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，而依托泊苷與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ作用具有可逆性，如果依托泊苷濃度過(guò)高與嚴(yán)重的骨髓抑制不良反應(yīng)。所以依托泊苷濃度需要低于0.25g/L。

1.3 藥物劑量配置不合理現(xiàn)象

藥物的劑量配比對(duì)于發(fā)揮藥效具有非常重要的作用，反之會(huì)達(dá)不到療效甚至?xí)霈F(xiàn)刺激性和副作用。藥物劑量配比不合理用藥醫(yī)囑的現(xiàn)象非常常見(jiàn)，譬如：某女性患者白血病復(fù)發(fā)，采用阿糖胞苷（Cytarabine for Injection）進(jìn)行靜脈注射，該患者身高1米58，體型偏瘦，醫(yī)囑為2000mg/次，一天三次。這是該藥物大劑量范圍內(nèi)注射，鑒于患者身材與體型顯然劑量過(guò)重。阿糖胞苷具有較強(qiáng)的副作用，如果用量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致用戶(hù)肺部水腫、呼吸衰竭，因此，需要根據(jù)用戶(hù)實(shí)際情況選擇中劑量進(jìn)行注射。

1.4 給藥順序不合理現(xiàn)象

按照正確的給藥順序進(jìn)行藥物注射對(duì)于腫瘤患者的治療是非常必要的，因?yàn)榭鼓[瘤藥物多為刺激性藥物，正確的給藥順序能夠有效降低藥物對(duì)人體的刺激性和副作用。譬如：紫衫醇（paclitaxel）與表柔比星（Epirubicin）配合治療植物性腫瘤，紫衫醇具有破壞腫瘤細(xì)胞有絲分裂期（M期）和DNA合成后期（G2期）的正常分裂，如果先用紫衫醇會(huì)殺滅M與G2期的細(xì)胞，在用藥后DNA合成期（S期）還會(huì)有腫瘤細(xì)胞分裂出來(lái)。因此，先用表柔比星增加紫衫醇的抗破壞力。

1.5 給藥時(shí)間控制不合理現(xiàn)象

藥物注射時(shí)間根據(jù)不同藥物的溶解、降解等物理及化學(xué)變化不同，在時(shí)間控制上不同。如果藥物容易溶解和降解則需要快速注射，如果藥物相對(duì)穩(wěn)定，刺激性強(qiáng)則需要緩慢注射。然而在藥物注射時(shí)間控制上很多大夫沒(méi)有進(jìn)行醫(yī)囑。譬如：多西他賽（Docetaxel）是治療乳腺腫瘤和卵巢腫瘤的主要藥物，其具有較高的溶解性，并具有一定的刺激性，因此，在與氯化鈉注射液進(jìn)行配伍注射時(shí)，濃度要保持在0.74mg/ml以?xún)?nèi)，注射時(shí)間要控制在1小時(shí)。然而在在該藥點(diǎn)滴注射中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)時(shí)間控制并沒(méi)有嚴(yán)格的要求。

2 住院患者抗腫瘤藥物靜脈合理配置

2.1 調(diào)劑、配伍環(huán)節(jié)合理配置

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）在腫瘤患者用藥的一關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是醫(yī)囑審核。PIVAS中心的藥劑師要謹(jǐn)慎審核每一次出藥，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行配伍。常用抗腫瘤藥物靜脈注射審核內(nèi)容如表1所示。

2.2 給藥方式、順序、時(shí)間合理安排

醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行給藥時(shí)，要嚴(yán)格按照藥劑師所明確的用法進(jìn)行給藥，并能夠注意使用時(shí)間間隔、順序、滴注時(shí)間和其他注意事項(xiàng)。如：間隔24小時(shí)使用甲氨蝶呤可增加甲氨蝶呤的抗癌活性。依托泊苷與順鉑用藥時(shí)，應(yīng)先使用依托泊苷再使用順鉑，如果順序相反，會(huì)產(chǎn)生骨髓抑制。根據(jù)臨床試驗(yàn)研究，正常細(xì)胞的生長(zhǎng)高峰在下午16：00，而腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)高峰在上午10：00和晚上22：00-23：00。因此，在患者在進(jìn)行化療的時(shí)間為上午和晚上最佳。

2.3 不良反應(yīng)防治

抗腫瘤藥物雖然具有化療抑制腫瘤擴(kuò)大的作用，但是其刺激性和毒性副作用較大，患者在治療過(guò)程中，往往會(huì)因抗腫瘤藥物引發(fā)其他的病狀。由于每一位患者的病狀和體質(zhì)不同，在使用抗腫瘤藥物中，藥物的作用和用量會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同的效果。譬如：表柔比星具有刺激心機(jī)和肝臟的副作用，因此，在使用表柔比星出現(xiàn)不良后，可口服維生素C、E。再如紫衫醇過(guò)敏會(huì)導(dǎo)致患者嘔吐或者是體液潴留，可在進(jìn)行注射紫衫醇前預(yù)服地塞米松或肌注苯海拉明或靜注西咪替丁。

3 結(jié)語(yǔ)

在對(duì)住院患者抗腫瘤藥物靜脈配置不合理用藥醫(yī)囑臨床干預(yù)中，首先要明確藥劑師的責(zé)任，藥劑師要嚴(yán)格審核經(jīng)手的藥物，并與醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行及時(shí)溝通，了解患者的真實(shí)情況，防止不合理醫(yī)囑給藥。其次，加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員合理用藥、正確操作的意識(shí)，不按照自己意識(shí)進(jìn)行工作，要嚴(yán)格按照藥物使用說(shuō)明和實(shí)際情況進(jìn)行藥物配伍，按照正確施藥方法進(jìn)行操作，減少人為失誤。

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