王 煒，范建榮

(寧波市第七醫(yī)院，浙江 寧波 315202)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

兩種手術(shù)方式治療脛骨遠端骨折的療效比較及預(yù)后分析

王 煒，范建榮

(寧波市第七醫(yī)院，浙江 寧波 315202)

目的：探討微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板與髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折的臨床療效及預(yù)后比較。方法選取我院2010年1月至2013年1月80例脛骨骨折患者，分為髓內(nèi)釘內(nèi)固定組(IIN)與微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板組(MIPPO)，對比分析2組療效。結(jié)果髓內(nèi)釘內(nèi)固定組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板組(P<0.05)，2組透視次數(shù)、切口長度以及住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組患者骨折愈合時間、踝部AOFAS評分、優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，IIN組關(guān)節(jié)疼痛與畸形愈合發(fā)生率明顯高于MIPPO組(P<0.05)，2組術(shù)后感染率以及延遲愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論2種手術(shù)方法均是治療脛骨遠端骨折的有效方法，從關(guān)節(jié)疼痛率以及骨折畸形率來看，微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療脛骨遠端骨折具有一定的優(yōu)勢。

微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板；髓內(nèi)釘固定；脛骨遠端骨折

Abstract: [Objective] To compare the efficacies of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPPO) and interlocking intramedullary nailing (IIN) in the teratment of extra-articular fractures of distal tibia. [Method] Retrospective reviews were conducted for 80 patients with extra-articular fractures of distal tibia, which were divided into MIPPO group (n=38) and IIN group (n=42). The therapeutic efficacy of the two groups was compared. [Result]The operative time and blood loss in IIN group were less than in MIPPO group (P<0.05). The incident rates of arthralgia and malunion of IIN group were significantly higher than in the MIPPO group. There were no signifcant differences of the fluoroscopy times, the incision length, the length of hospital stay, the fracture healing time, the AOFAS scores of the ankle, the excellent rate, the postoperative infection rate and the delayed healing rate between the two groups (P> 0.05). [Conclusion] Both surgical procedures are effective forextra-articular fractures of distal tibia. Howrever, MIPPO has the advantage on treatment of extra-articular fractures of distal tibia because of low incident rates of arthralgia and malunion.

Keywords: the minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis; intramedullary nailing; distal tibial fractures

脛骨遠端骨折是臨床中常見的骨折，近年來在臨床上呈逐年升高的趨勢。采用常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)以及外固定支架技術(shù)，常會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多如骨折延遲愈合、傷口感染、踝關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等，治療效果不滿意。隨著創(chuàng)傷骨科的發(fā)展，微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板(Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis，MIPPO)以及髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)(Interlocking Intramedullary Nailing，IIN)越來越得到廣泛應(yīng)用。本文主要探討微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板與髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折的療效及預(yù)后對比，分析2種手術(shù)方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2013年1月在我住院手術(shù)治療的脛骨骨折患者80例，按照住院順序?qū)⒒颊叻譃镮IN(髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療)組與MIPPO(微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板)組，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨骨折，所有患者均告知手術(shù)方式，并簽字同意手術(shù)。IIN組42例，其中男25例，女17例，年齡15～68歲，平均(34.3±8.7)歲；AO分型為關(guān)節(jié)外骨折(A1、A2、A3、A4型)，開放性骨折15例，閉合性骨折27例。MIPPO組38例，其中男22例，女16例，年齡14～69歲，平均(36.7±9.1)歲，開放性骨折13例，閉合性骨折25例。開放性骨折采用Gustilo分型(Gustilo分型用于評價開放骨折的軟組織情況，I型為清潔傷口小于1cm的傷口，II型為傷口長度為1～10cm的中等程度污染的傷口，III型為傷口長度大于10cm且污染較嚴重的傷口[1])；閉合性骨折采用Tscheme分級(Tscheme分級用于評價閉合性骨折軟組織損傷，分為0～3級別，級別越高，軟組織損傷越嚴重[2])。2組患者在性別、年齡、AO分型、骨折類型、Gustilo分型、Tscheme分級均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組一般資料對比

1.2 治療方法

1.2.1 IIN組 采用髓內(nèi)釘固定治療。患者取平臥位，硬膜外麻醉，脛骨骨折的遠端或近端做1個3cm的切口，手法復(fù)位，在脛骨結(jié)節(jié)上方開孔，分離軟組織，擴開髓腔，插入長度合適的髓內(nèi)釘，通過旋轉(zhuǎn)近端瞄準器來調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)奈恢谩型臂透視確定髓內(nèi)釘遠端處于脛骨髓腔中央，骨折對位對線良好，檢查踝關(guān)節(jié)活動度排除髓內(nèi)釘穿入踝關(guān)節(jié)，鎖定近端以及遠端的鎖定釘。

1.2.2 MIPPO組 采用微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板治療?；颊卟捎醚猜?lián)合麻醉，內(nèi)踝處做一道3～5cm切口，建立軟組織隧道在內(nèi)側(cè)深筋膜與骨膜之間，通過該隧道將鋼板放置于脛骨前內(nèi)側(cè)，牽引復(fù)位，在鋼板近端打入2mm克氏針固定好。C型臂透視確定復(fù)位準確，骨折對位對線良好，采用穿皮方式于鋼板遠近端用3枚螺絲固定，再次透視檢查骨折復(fù)位以及對位對線。

1.3 觀察指標

觀察2組手術(shù)情況如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)等。2組患者術(shù)后預(yù)后情況，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分采用美國足踝矯形外科協(xié)會踝部損傷損傷量表(The American Orthpaedic Foot and Ankle surgery，AOFAS)評價[3]，術(shù)后隨訪12～24個月以及復(fù)查X線檢查距離骨折愈合時間，骨折愈合標準為[4]：(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛；(2)局部無異常活動；(3)X線片顯示骨折處有連續(xù)骨痂，骨折線已模糊。依據(jù)脛骨骨折的臨床療效判定標準，分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動度達到健側(cè)75%以上，能恢復(fù)正常勞動；良：關(guān)節(jié)活動范圍達到健側(cè)的50%～75%，關(guān)節(jié)有輕微酸痛，行走后腫脹明顯，能參加基本體力勞動；可：關(guān)節(jié)活動度是健側(cè)的25%～50%，關(guān)節(jié)有明顯酸痛，行走后腫脹明顯；差：關(guān)節(jié)有明顯腫脹和疼痛強直，不能行走關(guān)節(jié)活動范圍在健側(cè)的25%以內(nèi)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況對比

IIN組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于MIPOO組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組透視次數(shù)、切口長度以及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)情況對比

2.2 2組患者療效及預(yù)后情況

隨訪中未見跛行、內(nèi)固定失敗及骨折復(fù)位丟失等病例出現(xiàn)。骨折愈合時間：IIN組為(18.5±1.7)周，MIPPO組為(17.9±2.1)周，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.41，P=0.16)；踝部AOFAS評分：IIN組為(85.3±17.2)，MIPPO組為(84.9±16.3)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.10，P=0.91)；臨床療效：IIN組優(yōu)良率為71.4%，MIPPO組優(yōu)良率71.0為%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=0.970)。

2.3 2組并發(fā)癥對比

骨折畸形愈合是指任何方向的成角超過5°，骨折延遲愈合是指超過6個月未愈合，IIN組關(guān)節(jié)疼痛與畸形愈合發(fā)生率明顯高于MIPPO組(P<0.05)，2組術(shù)后感染率以及延遲愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥情況[N(%)]

3 討論

髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有對軟組織損傷較小以及軸心固定的力學(xué)特點[5]，可以有效保證肢體長度，對長骨骨干骨折具有較好的療效，創(chuàng)傷小、對髓內(nèi)固定血供破壞小，可以有效控制骨折的軸向力線以及防止旋轉(zhuǎn)，是長管狀骨干骨折的首選治療方法。但在脛骨遠端骨折沒有明確指征，端骨塊應(yīng)當至少能夠滿足打入2個不同平面以及角度的髓內(nèi)釘。由于脛骨髓腔的形狀為“沙漏型”[6]，近端以及遠端膨大，中段較窄，遠端由中段的三角形逐漸變?yōu)閳A形，所以只有在脛骨中段髓內(nèi)釘與髓腔能得到較好的匹配。本研究中IIN組的骨折畸形愈合率為16.7%，明顯高于MIPPO組2.6%(P<0.05)，主要原因為髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定性不如鋼板，脛骨遠端髓腔較為寬大，使得髓內(nèi)釘對遠端復(fù)位的控制能力較差，髓內(nèi)釘與髓腔內(nèi)壁沒有形成接觸摩擦力，使得受力大部分被轉(zhuǎn)移至遠端。另外研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)IIN組術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛18例，發(fā)生率為42.8%，明顯高于MIPPO組(P<0.05)。國外有關(guān)研究表明髓內(nèi)釘術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率為10%～80%，平均40.7%[7]。髓內(nèi)釘造成關(guān)節(jié)疼痛的具體機制尚未有明確定論，大多研究認為由于髓內(nèi)釘插入的過程中對軟組織包括髕后脂肪墊以及髕韌帶造成損傷[8]。比較匹配的髓內(nèi)釘長度以及插入過程中對軟組織的保護，是減少術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛的有效措施也是關(guān)鍵所在。

微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)是近年得到廣泛應(yīng)用的新技術(shù)，方法為做一小切口，建立皮下隧道，用間接復(fù)位法對骨折進行復(fù)位行鋼板內(nèi)固定，其適用范圍廣泛，特別適用于骨折線較遠、且靠近踝關(guān)節(jié)面、局部軟組織條件較好的患者。能用于多種類型的脛骨骨折，能夠有效利用干骺端力學(xué)優(yōu)勢。脛骨遠端的前內(nèi)側(cè)面為凹面，適合經(jīng)皮插入鋼板。研究表明脛骨遠端鋼板力學(xué)強度為髓內(nèi)釘固定的2倍，穩(wěn)定復(fù)位為骨折愈合創(chuàng)造了一個有利環(huán)境[9]。MIPPO通過微創(chuàng)方式從皮下隧道進入手術(shù)區(qū)，不剝離骨膜能夠盡可能地保護軟組織。其截面為梯形，與下骨骼接觸面能減少50%，可以有效減少對骨膜以及皮質(zhì)的供血影響。本組研究也表明，MIPPO有效避免直接暴露骨折端，增加了穩(wěn)定性，其固定最大程度地保護了周圍的血供，提供了利于骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境。

綜上所述，微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定均是治療脛骨遠端骨折的有效方法，2種手術(shù)方式療效相近，但微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛率以及骨折畸形率低于髓內(nèi)釘內(nèi)固定，微創(chuàng)下經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療脛骨遠端骨折具有一定的優(yōu)勢。

[1]余英劍，李桂濤，藍宇萍，等，股骨近端防旋髓內(nèi)釘與經(jīng)皮加壓鋼板微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折的療效對比[J].南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2014,54(6)：28-30

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Therapeuticefficacyandprognosisanalysisoftwosurgicalproceduresforthetreatmentofdistaltibialfracture

WANGWei，F(xiàn)ANJianrong

(The Seventh Hospital of Ningbo, Zhejiang 315202, China)

王 煒(1979-)，男，江西贛州人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：運動醫(yī)學(xué)

R687.3

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1672-0024(2015)06-0058-04